全民健康保險牙醫門診轉診單
一、原轉診單位之資料(煩請醫師確實填寫)
1.原轉診醫療院所、代碼： 2.原轉診醫師簽章：
3.及就醫日期：
二、病患之基本資料
1.姓名 2.身份證號碼 3.病歷號 三、轉診科別項目（請在簽選後之科別、項目上，加蓋私章）
□1.牙髓病科
a.重新治療 b.根管鈣化 c.器械斷裂殘留 d.症狀不消 e.彎曲根管 f.穿通牙根管 g.根尖成形術 h.手術
□2.口腔顎面外科
簡單拔牙以外之所有項目
□3.牙周病科
洗牙以外之所有項目
□4.兒童牙科
a.行為管理困難 b.全身性疾病 c.牙髓病科轉診項目 d.口腔外科轉診項目
□5.牙體復形科 後牙樹脂填補 四、轉診原因：
（自由填寫）
五、備註： 1.原轉診單位資料、轉診科別、項目必須填具齊全，否則不予轉診加成。
2.不合乎轉診加成要件項目，請原轉診醫師不必簽章。
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六、雙向轉診之回覆表
1.病患之姓名 身份證號碼
2.a.接受轉診之醫療單位 台中榮民總醫院 b.診治之醫師簽章：
3.治療過程
a.治療日期 年 月 日至 年 月 日
b.治療經過與建議 4.最終處理：
□a.轉回原轉診單位繼續雙向追蹤診察、治療
□b.繼續門診追蹤治療待完成治療後再轉回原轉診單位 □c.其他
台中榮民總醫院 口腔醫學部
台中榮民總醫院口腔醫學部 預約專線：04-23592525 轉 82897
每 位 轉 診 患 者 本 院 會 回 函 告 知
， 有 任 何 建 議 觀 迎 來 電 指 正
， 貴 診 所 轉 診 患 者 若 有 類 似 醫 療 糾 紛 或 急 症 者
， 請 來 電 特 別 交 代
。
※患者請帶本單就診
(敬請醫師自行影印，並詳填以下資料)
