臺中榮民總醫院
107 年度一般醫學訓練不分科住院醫師訓練選配申請表
姓名 身分證字號
請貼一吋脫帽照乙張 性別 □ 男 □ 女 出生年月日 年 月 日
兵役
（女生免填）
□役畢，退伍日：_________年_____月_____日
□役中，預計退伍日：_____年_____月_____日
□免役，原因：____________________________________
□未服役，願意辦理緩徵/延期徵集。
□其他：_________________________________________
通訊 方式
通訊地址
連絡電話 （O） （H） 手機：
學歷
畢 業 學 校
科系 畢業
年度 年 月
實 習 醫 院
實 習 期 間
年 月 日至 年 月 日
繳 交 文 件
□
107 年應屆畢業生
□一吋脫帽照 2 張（其中 1 張請浮貼於 本表）
□國民身份證正反面影本
□實習期間之成績（106 年 6 月迄今）
□學校成績單：須包含全年級總人數
□其他（請說明）_______________
□
非應屆畢業生
□一吋脫帽照 2 張（其中 1 張請浮貼 於本表）
□國民身份證正反面影本
□實習期間之成績
□學校成績單：須包含全年級總人數
□本國醫師證書正反面影本
□畢業證書影本
□其他（請說明）_______________
履 歷 自 傳
姓 名
畢 業 學 校
實 習 醫 院 / 期 間
（ 請 列 出 所 有 實 習 醫 院 及 實 習 期 間 例 ： 臺 中 榮 民 總 醫 院 106/06-107/04）家 庭 狀 況 及 個 人 性 向 、 興 趣 、 專 長
參 與 學 校 社 團 活 動 及 擔 任 幹 部 經 歷
實 習 階 段 之 學 習 心 得
（ 含 參 加 校 內 或 實 習 醫 院 服 務 事 蹟 ）
選 擇 本 院 為 不 分 科 住 院 醫 師 訓 練 醫 院 考 量
原 因
將 來 選 擇 分 科 住 院 醫 師訓練醫院、科別及其
考 量 因 素
特 殊 事 蹟
（
請檢附各項優良事蹟之獎狀 影 本 或 證 明 文 件 影 本
