2009 婦女泌尿骨盆醫學新知

奇美醫學中心婦產部婦女泌尿暨骨盆醫學科 吳銘斌 醫師

2009 婦女泌尿骨盆醫學新知

2009 婦女泌尿骨盆醫學新知

奇美醫學中心 婦產部婦女泌尿暨骨盆醫學科主任 台北醫學大學醫學院 婦產學科 副教授

成功大學醫學院臨床醫學研究所 博士

吳銘斌 醫師/博士

(Ming-Ping Wu, M.D.,Ph.D.)

E-mail: [email protected]

更年期婦女常見生殖泌尿道問題

泌尿道感染

生殖道萎縮

骨質疏鬆

婦女泌尿疾病—

骨盆鬆弛—

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婦女泌尿暨骨盆重建醫學‧

男女大不同

男女大不同

男女大不同

男女大不同

尿 失 禁 (urinary incontinence)

小便不自主的漏出 造成衛生及社交的困擾

International Continence Society, ICS

為什麼我運動時 都會漏尿?

我咳嗽也會漏尿!

應 力 性 尿 失 禁 (stress urinary incontinence,

SUI)

頻尿 (frequency) 與夜尿 (nocturia)

白天小便次數多(等)於八次

每晚起床小便超過(等於)二次

急 尿 ^(urgency)

急迫性尿失禁 (urge incontinence)

膀 胱 過 動 症 (overactive bladder, OAB)

頻尿

膀胱過動症

急尿 急迫性尿失禁

尿失禁種類

應力性尿失禁

急迫性尿失禁

混合型尿失禁

溢出性尿失禁

其他類型: 脊髓損傷､瘺管等

應 力 性 尿 失 禁

(1) 正常 (2)尿失禁

急迫性尿失禁

混 合 性 尿 失 禁

溢 出 性 尿 失 禁

尿 失 禁 的 迷 思 ？

是老化的一部份？

是身為女人的一部份？

是生產後的正常現象？

醫師也幫不上忙？

選擇治療方式

… 物理治療

… 藥物治療

… 手術治療

物理治療

凱格爾運動，行為治療

生理回饋治療

電刺激療法

體外磁波治療

骨盆底肌

凱格爾運動

生理回饋治療

Wh ere ? W ho? Ho w?

Wh ere ? W ho? Ho w?

藥物治療

膀胱過動症 (頻尿､急尿､急迫性尿失禁)

嚴重頻尿､膀胱容積縮小

混合型尿失禁

無法開刀處理的尿失禁患者

ƒ

典型症狀包括：疼痛、尿頻、尿急

ƒ

下腹部（骨盆腔）疼痛

ƒ

頻繁、强烈的尿急感

ƒ

尿頻、夜尿

間質性膀胱炎( Intersitial cystitis/ painful

bladder syndrome, IC/PBS)

Slide courtesy of A. Morales, MD

腎絲球狀出血點 亨納氏潰瘍

Glomerulations Hunners’ ulcer

Small blue circles represent bound water molecules, and wavy lines represent the protein Backbone. (Julius F. Metts MD, American Family Physisican, vol. 64 no 7 (2001).

BLADDER WALL STRUCTURE

The bladder mucosa is lined by a layer of GAGs :

Hyaluronic Acid, Heparin, Chondroitin Sulphate, Dermatin Sulphate and Keratin Sulphate.

Cytoplasma Extracellular Space Cytoplasma Extracellular Space

Gag Layer Gag Chain Proteoglycan

Normal IC

Proteoglycan

Na Pump

Protein

Dysfunctional bladder epithelium

Normal

六週治療後總的結果

0 10 20 30 40 50 60 70 80

夜尿 排尿頻率 尿急 症狀

%

Morales/Hald IC 研究 喜仕治療六周後各評估專案的百分比變化情況

疼痛

Rectum Bladder

30°

Bladder filled with 200 ml, I'm Straining

with Increased Force up to Leak !

Pabd Pves

Qura

60 80 100 120

Leak

尿動力學檢查

EMG

Pura

Pves

Pabd

Pdet

Qura

Vinf 0 100 200 300 400 500 600 ml

20 ml

Time 1 min/Div Speaking

FD

Cough

ND

UIDC

RH Cough

UU

SD

Cough

Leak

Urodynamic stress incontinence (USI)

Detrusor overactivity (DO) incontinence

影像尿動力學診斷系統

Wh ere ? W ho? Ho w?

Apr 2004 36

Video-urodynamic study

尿動力學檢查Solar功能說明

„ 中文Windows作業系統

„ 紅外線遙控操作

„ 週邊Plug & Play功能

„ 可擴充藍芽(Blue- Tooth)功能

„ 具自我診斷及校正軟體

„ 任一PC可作判讀工作站

„ 可擴充24H動態檢查儀

遠端遙控功能

透過醫院網路直接遙控尿動力檢查儀

Hospital Network 院內網路

辦公室

病房

尿路動力檢查儀

☆瀏覽患者檢查資料

☆直接遙控操作機器

☆Monitor監視

Apr 39 2004

檢測軟體

Apr 2004 40

影像尿動力學系統

Ｘ光機影像擷取

Apr 2004 41

影像尿動力學系統

Ｘ光機單張影像擷取

Apr 2004 42

影像尿動力學系統

動態影像擷取

Urodynamic Study (UDS) Urodynamic Study (UDS)

健保給付點數:

• A. 21004C尿流速圖 (Uroflowmetry, UFR) …….…..….…… 671點

• B. 21005C尿道壓力測量檢查

(Urethral pressure profile studies, UPP) .…………....1,254點 21012B應力尿道壓力測量檢查

(Stress urethral pressure profile, Stress UPP) …….….918點

• C. 21007C膀胱壓檢查(Cystometry, CMG) … ………. 832點 21011C壓力尿流速圖(Pressure-flow study) …….……… 1,404點

• D. 21003C外括約肌肌電圖

(External sphincter electromyogram, EMG) ……… 702點

• E. 21006B錄影尿流動力學檢查( Video-urodynamic study) 7,883點

手術治療

傳統膀胱頸懸吊手術

†

Burch colposuspension

中段尿道懸吊手術 (MUS) (無張力陰道吊帶TVTs)

†

第一代 TVT, SPARC手術

†

第二代 TVT-O Monarc手術

†

第三代 TVT-Secure, MiniArc迷你手術

尿道

膀胱

The trend of different surgical

0 200 400 600 800 1000 1200

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 year n

RPU 59.5 Sling 59.4 TVTs 59.79 Kelly 59.3 Needle 59.6 59.71

Injection 59.72

RPU Sling MUS Kelly Needle LS

Injection

台灣地區近十年來尿失禁手術改變驅勢

Wu MP et al 2008 Int Urogyn J

Kelly plication

Tradition bladder-neck sling

1st generation: Supra-pubic TVT, SPARC, IVS

2nd generation: Trans-obturator TVT-O, Monarc

The evolution of midurethral sling (MUS)

3rd generation: Single-incision TVT-secure, MiniArc

TVT: tension-free vaginal tape TVT-O: tension-free vaginal tape -obturator

SPARC: suprapubic arc

Endoscopic bladder neck suspension (EBNS)

手術理論基礎 (Umsten Integral Theory)

平 時 用力時

第一代 : 經恥骨後系統 (Retropubic)

TVT vs TVT

TVT vs TVT - - O O

Outside Outside--in in

Delorme Delorme

•• Inside

Inside--out out de Leval de Leval

•de Leval et al. 2003 Eur Urol

•Bonnet et al. 2005 J Urol

•Waltregny et al. 2005 J Urol

•Delorme E. Prog 2001 Urol

•Delmas V et al. 2003 Eur Urol

第二代: 經閉孔膜系統 (Transobturator)

第三代: 單一傷口 (無出口)系統 ^(Single

incision sling, SIS)

第三代 TVT-Secure, MiniArc迷你手術

骨盆腔鬆弛、脫垂

Pelvic organ prolapse (POP)

„ 子宮脫垂

„ 陰道穹窿脫垂

„ 膀胱壁脫垂

„ 直腸壁脫垂

骨盆腔､子宮下垂的症狀

會陰部或陰道下墜感

腰酸背痛､會陰部漲痛

頻尿､尿失禁､急尿､解尿困難

尿液堆積､解不出尿液

解便失禁､大便囤積

骨盆腔鬆弛、脫垂

治療方式

„ 非手術治療—子宮環､子宮拖

„ 手術治療

木雕子宮球 1559

子宮托

Apr 61 2004

子宮托 (2 - 5號)

(Option)

骨盆重建手術

使骨盆腔內的臟器 回復到原來的位置

骨盆重整手術

‹

--經陰道進行手術

‹

--使用人工網膜支撐骨盆肌肉韌帶

骨盆重整手術合併尿失禁手術

X X X

A B

骨盆鬆弛吊床理論

骨盆脫垂就像吊床鏈條(子宮旁韌帶筋膜)斷裂

，造成吊床上的孩子(子宮)落地(脫垂)一樣

Surgery Codes: Transvaginal pelvic floor reconstruction (TV-PFR)

TV-PFR no VTH

†

80027B (11,730)

TV-PFR + VTH

†

80028B (14,584)

TAV-PFR + TAH

†

80026B (12,188)

無張力人工網膜植入術

Tension-free Vaginal Mesh (TVM)

使用人工網膜，施行骨盆重建，

增加手術成功率，並且可以保留子宮

新的手術治療方式-可以保留子宮，利用人工網

膜來支撐骨盆底肌肉韌帶，不需要摘除子宮。

Surgery equipment

Cystoscopy

† 0^o, 70^o

†

28019C (1,800)

Cystostomy

† suprapubic catheterization

† Cystofix (B Braun)

† 8-12 Fr

† Trocar method

†

78003C (3,285)

Foley catheterization

Gynecare Prolift Pelvic Floor Repair System

Anterior Implant Posterior Implant

Total Implant

Prolift

Anterior incision

TVM-Gynecare Prolift System

Gynecare Prolift Pelvic Floor Repair System Prolift

The Perigee ™System

American Medical System (AMS)

American Medical System (AMS).

The Apogee System

Tension-free vaginal mesh (TVM)

Gynecare, J&J,

†

Anterior Prolift

†

Posterior Prolift

†

Total Prolift

American Medical System (AMS)

†

Perigee (anterior)

†

Apogee (posterior)

Monarc or TVT-O or Miniarc

Prolift (ant) or Perigee

Prolift (post) or Apogee

A B

Preserved uterus Hysterectomized

Gynecare, J&J AMS; Tyco

OP record for TVM +/- TVT-O

Post-OP care

TVT/TVT-O only

… Intra-op:

Insert Foley catheter

… Post-op Day 1:

Remove Foley catheter

… Check VV/ PVR

… Discharge

if meet criteria

•Criteria of catheter removal

•VV (voided volume)> 200 ml,

•PVR (postvoidal residual) < 100ml

Post-OP care

TVM w/w' t TVT-O

intra-op:

† insert Foley catheter & suprapubic cystostomy

post-op Day 3:

Remove Foley catheter

Check VV/ PVR from cystofix

… Remove cystofix & Discharge if meet criteria

•Criteria of catheter removal

•VV (voided volume)> 200 ml,

•PVR (postvoidal residual) < 100ml

奇美醫院婦產部 婦女泌尿骨盆醫學科

【膀胱訓練及餘尿記錄】

月日 時間 喝水量 解尿量 餘尿量 膀胱

引流量 症狀

07 20 0900 180 350

1000 250 0

1520 280 420

1825 280 280

2140 450 310

2355 300 430

0721 1040 270 130

奇美醫院婦產部 婦女泌尿骨盆醫學科

【膀胱訓練及餘尿記錄】

月日 時間 喝水量 解尿量 餘尿量 膀胱

引流量 症狀

0721 1040 270 130

1500 0 70

1815 150/200 70 150

0722 0610 350 0 160

0720 350 300 150

1030 300 250 200

1405 500 350 140

1647 200 320 150

1925 200 300 100

2140 200 350 150

0723 0920 500 80 50

1030 250 80

手術原則趨勢

傷口小

手術時間短

恢復快

術後疼痛減輕

術後導尿管 放置時間短

美觀

尿失禁&骨盆鬆弛

治療無壓力

Thank you for your accompanying