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第1頁，共 1 頁 病歷 4-16-255 A 版 108 年 6 月 24 日經第 2 次病歷管理
暨電子病歷推動管理會決議通過
科 別： 病床號：
索引號： 性別：
姓 名：
出生年月日:
病人_______ ，身分證字號________ ，確於民國 年 月 日 時 分 在臺中榮民總醫院暨合作醫院
摘取器官(組織)如下
□心臟 摘取醫師： □肺臟 摘取醫師：
□肝臟 摘取醫師： □腎臟 枚 摘取醫師：
□胰臟 摘取醫師： □小腸 摘取醫師：
□眼角膜 枚 摘取醫師(人員)：
□皮膚 摘取醫師：
□骨骼、肌腱 摘取醫師：
□肢體 摘取醫師：
捐贈者供移植，嘉惠病人，特此證明。(醫院關防或大章)
中華民國 年 月 日
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