二、事業單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 統一編號：＿＿＿＿＿＿＿＿
三、負責人姓名：＿＿＿＿＿ 職 稱：＿＿＿＿＿
四、本國職工人數：＿＿＿＿人，外籍配偶人數：＿＿＿＿人，外國職工人數：＿＿＿＿人 （按申請當月或上個月之勞工保險投保人數計）
五、申請單位之勞保投保證號：
六、創立日期：民國＿＿年＿＿月＿＿日
七、實收資本額：新臺幣＿＿＿＿元／前一年度營業額：新臺幣＿＿＿元 八、主要產品：＿＿＿＿＿＿＿＿＿／ 產業別：＿＿＿＿＿＿＿
九、聯絡人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 職 稱：＿＿＿＿＿＿＿＿
電 話：（＿＿）＿＿＿＿＿＿＿ 分機＿＿＿，傳真：（＿＿）＿＿＿＿＿＿＿
E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事業單位地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
十、申請業別：(擇一勾選)
□ 製造業 □ 服務業 □ 組織團體 □ 其 他
十三、申請補助訓練課程數：＿＿＿＿＿，共＿＿＿＿人次。
十四、申請補助訓練經費：＿＿＿＿＿＿＿＿元。
有無專職承辦教育訓練人員：□ 有：共＿＿＿＿人 □ 無 已辦理教育訓練 ＿＿＿ 年（自民國＿＿＿＿年開始）
填表人員 業務主管 主辦會計人員 事業單位負責人
勞動部勞動力發展署 年度「充電再出發訓練計畫」
附表 A-1：申請表
一、申請案號：＿＿＿＿十一、單位簡介：
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
十五、設有類似人力資源部門，負責教育訓練活動：
□ 有 □ 無/附屬在＿＿＿＿部門
十二、勞雇雙方協商減少工時實施期間：民國_____年_____月_____日 至 _____年_____月_____日
申請案號：
事業單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿ 本國職工人數：＿＿＿人
課程規劃說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
講師
鐘點費 講師來源 外聘講師交 通費
教材及
文具費 工作人員費 場地費
□內部講師
□外聘國內聘請 講師
□外聘國外聘請 講師
□內部講師
□外聘國內聘請 講師
□外聘國外聘請 講師
□內部講師
□外聘國內聘請 講師
□外聘國外聘請 講師
備註：
◎「共通核心職能課程」每一訓練課程為5人以上；「運用數位能力課程及專業技術課程」每一課程訓練人數須為5人以上，50人以下；餘各類課程每一課程訓練人數為5人以上，150人以下。
填表人員 業務主管 主辦會計人員 事業單位負責人
單位：新臺幣
訓練經費 小計
訓練津貼 小計 訓練
天數
合 計
◎事業單位規劃訓練課程，經分署審查核定後辦理者，得申請補助訓練費用，補助金額最高新臺幣(以下同)190萬元(或依勞動部公告)。
其訓練經費編列項目及標準如下：
(1)講師鐘點費，應依本署一般常用經費編列標準及結報應行注意事項辦理。
(2)外聘講師交通費(限臺灣本島、澎湖、金門及馬祖地區)，按自強號之票價編列，因實際需要，得搭乘高鐵、飛機或輪船。
(3)教材及文具用品費，應依參訓人數及課程覈實編列，每人每小時最多編列100元，每一課程每人最高600元。
(4)工作人員費，於正常工作時間內，依訓練課程需要編列；依每小時基本工資計算，並按工作時數覈實支給。工作人員為事業單位人員者，領取工作人員費之工作時段不得與其參訓領取訓練津貼之時段重疊。
(5)場地費，訓練以在事業單位內部辦理為原則，有於非自有場地辦理之必要者，場地費每日最高補助6,000元，並檢據覈實報銷。
勞動部勞動力發展署 年度 「充電再出發訓練計畫」
附表 A-2： 內部訓練計畫及經費概算總表
編號 課程類別 訓練課程名稱 訓練課程大綱 訓練
人數
訓練 時數
訓練經費概算(備註) 職工人數按申請日當月最近一期之投保勞工保險人數計
編 號 姓 名 性 別 身分證字號 出生
年月日 人員別 減少工時 實施期間
是否得請領訓練津
貼 預定參訓時數 預估訓練津貼
同意勞動力發展署暨所屬機關 依業務需要查詢本人之就業保
險及勞工保險資料 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名
簽名 簽名 簽名 簽名
簽名 簽名 簽名
合 計 人 小時 元
事業單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
勞動部勞動力發展署 年度「充電再出發訓練計畫」
附表 A-3：預定參訓勞工名冊
◎參訓勞工訓練津貼之補助時數不得超過每月與受僱事業單位約定減少之工作時數，且每月參訓時數最高為100小時(或依勞動部公告)。
◎已個別徵詢參訓員工同意勞動力發展署暨所屬機關依辦理「充電再出發訓練計畫」之業務需要查詢參訓員工之就業保險及勞工保險資料。
填表人員 業務主管 主辦會計人員 事業單位負責人
※人員別代碼：
1、本國籍勞工。
2、與在中華民國境內設有戶籍之國民結婚，且獲准居留之外國人、大陸地區人民、香港居民或澳門居民。
申請案號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
單位：新臺幣
男 女 鐘點費 講師來源 外聘講師
交通費
教材及文具用
品費 工作人員費 場地費
□內部講師
□外聘國內聘請 講師
□外聘國外聘請 講師
□內部講師
□外聘國內聘請 講師
□外聘國外聘請 講師
□內部講師
□外聘國內聘請 講師
□外聘國外聘請 講師
註：
1.本表可核銷之訓練課程，為已結訓者。
2.如以不實資料或虛列名額申請者，本署除得不予撥付補助費用外，如有違法情事，將依法追究其責任。
3.訓練補助之請領事業單位應於分署所核定之訓練計畫期間結束日之次日起90日內提出申請。
合計____班
訓練起迄日期 年 月 日
至 年 月 日
填表人員 業務主管 主辦會計人員 事業單位負責人
核定訓練
經費 備註
訓練 訓練課程名稱 開、結 天數
訓時間
核銷訓練 經費小計 核銷訓練經費各項費用
合計人次
訓練人次 訓練 時數
勞動部勞動力發展署 年「充電再出發訓練計畫」
附表A-4： 訓練經費支出明細表
當次申請核銷情形：□一次核銷 □分期核銷（第_______期）
編號 課程 類別
申請案號：_________________________
事業單位名稱：_________________________ 計畫核定情形：計畫核定日期___年___月___日／核定課程數_______／核定訓練人數_______／計畫核定總訓練經費_______
結案核銷表單
3.核銷情形：□一次核銷
□分期核銷（第__期。已核銷___班、訓練經費____元）
(7)訓練績效單位成本：
(核銷訓練經費)／(訓練人次*訓練時數)_________元 A/(B*C)=單位成本(元)
(3)訓練人次(B)：
(4)訓練起迄日期：
(5)核定訓練經費：
(6)核銷訓練經費(A)：
(8)附件名稱及件數：每一課程之開班相關資料。
勞動部勞動力發展署 年度「充電再出發訓練計畫」
附表 A-5：經費支用單據封面 1.事業單位名稱：
(1)核銷班數： 班 (2)訓練時數(C)：
2.訓練計畫核定日期：___年___月___日
（核定課程數___班、計畫核定總訓練經費____元）
結案核銷表單
事業單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
編 號 項目 金 額 編 號 項目 金額
合 計
填表人員 業務主管 主辦會計
勞動部勞動力發展署 年度「充電再出發訓練計畫」
附表A-6：支用單據支出明細表
新 臺 幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 整 。 N.T.$
事業單位負責人
※上表請依鐘點費、外聘講師交通費、教材及文具費、工作人員費及場地費支出 項目分列說明，並依次編號。
結案核銷表單
佰 拾 萬 仟 佰 拾 元
※ 注意：
1.支用單據應以正本黏貼，且不得跨越核定補助之計畫執行期間。
2.單據為發票時應附收執聯。
憑 證 黏 貼 線
填表人員 業務主管 主辦會計
第 號
請領補助金額
自
號計黏貼單據 張 至
共計
新臺幣 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元
勞動部勞動力發展署 年度「充電再出發訓練計畫」
附表A-7：黏貼支用單據用紙
計畫名稱
充電再出發訓練計畫
□ 鐘點費 □ 工作人員費 □ 外聘講師交通費 □ 場地費 □ 教材及文具費
結案核銷表單
編號 勞保投保證號 姓 名 性別 身分證字號 出生
年月日 人員別
是否得請 領訓練津
貼
實際參訓 時數
合
計 人 小時
勞動部勞動力發展署 年度「充電再出發訓練計畫」
附表A-8：實際參訓勞工名冊
申請案號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事業單位名稱
：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿訓練起迄日期：_____________
※人員別代碼：
1、本國籍勞工。
2、與在中華民國境內設有戶籍之國民結婚，且獲准居留之外國人、大陸地區人民、香港居民 或澳門居民。
◎參訓勞工訓練津貼之補助時數不得超過每月與受僱事業單位約定減少之工作時數，且每月參訓 時數最高為100小時(或依勞動部公告)。
結案核銷表單
註一：本表請以A4格式繕印。
註二：參訓勞工或事業單位於辦訓期間及結訓後應配合本署或分署辦理之不預告訪視、訪談或視訊查核，必要時參 訓勞工應配合出示證明文件，不得規避、妨礙或拒絕。
訓練總時數：_________小時
訓練期間：_____年_____月_____日 至_____年_____月_____日
備註
簽 名 表 示 出 席(
勿 簽 英 文)
， 打
表 示 缺 席
。
姓 名 ___年___月___日
訓練時數___時 00:00–00:00 (00:00–00:00休息)
勞動部勞動力發展署 年度「充電再出發訓練計畫」
附表A-9：訓練紀錄表
訓練課程名稱：____________________________
訓練地點：____________________________ 上課學員：______人
講師姓名：_____________________ 講師服務單位：_____________________
編號 事業單位名稱
申請案號：____________________________
出席紀錄簽名與參訓時數
工作人員簽到：____________________________
(如有申請工作人員費，請依實簽到)
結案核銷表
年 月
年 月
年 月
薪 資
薪 資
薪 資
津 貼
津 貼
津 貼
合 計
合 計
合 計
請領人員簽名:
◎每位參訓人員每月得請領之訓練津貼，與參訓期間勞工保險月投保薪資（以申請當時之勞保紀錄為準）合計，訓練津貼補助數額與勞工參訓期間之勞工 保險月投保薪資，合計不得超過前一年現職之事業單位投保期間最高6個月平均月投保薪資。但投保期間未達6個月或當年度進用之勞工，以現職單位實際 投保期間平均月投保薪資計算。前項勞工參訓期間之勞工保險月投保薪資與實際薪資暫有差異者，應舉證後以實際薪資為準（或依勞動部公告）。
◎訓練津貼之請領應於分署所核定之訓練計畫期間結束日之次日起90日內提出申請。
核銷訓練津貼 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
◎事業單位及參訓勞工應負本明細表資料真偽及比對之責。
◎訓練津貼依參訓勞工於參訓期間之實際參訓時數計算，每人每小時補助依勞動部公告之每小時基本工資發給，每人每月以補助100小時為限(或依勞動部 公告)。
勞動部勞動力發展署 年度「充電再出發訓練計畫」
附表A-10：訓練津貼申請明細表（個人簽領表）
申請事業單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿ 計畫核定日期：___年___月___日 訓練起迄日期：___年___月___日 - ___年___月___日
編號 員工 身分證 字 號
現職單 位名稱
申請案號：____________________________
當月減少
工時時數 員工本人金融機構帳號
年 月
年 月
年 月 前一年度
最高6個月 平均月投 保薪資
實際參訓時數
訓練期間每月投保 薪資及訓練津貼
年 月
年 月
年 月
薪 資
薪 資
薪 資
津 貼
津 貼
津 貼
合 計
合 計
合 計 身分證
字 號
申請案號：____________________________
前一年 度最高6
個月平 均月投 保薪資
訓練期間每月投保薪資及訓練津 貼
年 月 當月減少
工時時數 員工本人金融機構帳號
實際參訓時數
勞動部勞動力發展署 年度「充電再出發訓練計畫」
附表A-11：訓練津貼申請明細表（總表）
申請事業單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿ 計畫核定日期：___年___月___日 訓練起迄日期：___年___月___日 - ___年___月___日
編號 員工 現職單
位名稱
年 月
◎訓練津貼依參訓勞工於參訓期間之實際參訓時數計算，每人每小時補助依勞動部公告之每小時基本工資發給，每人每月以補助100小時為限(或依勞動部 公告)。
年 月
◎每位參訓人員每月得請領之訓練津貼，與參訓期間勞工保險月投保薪資（以申請當時之勞保紀錄為準）合計，訓練津貼補助數額與勞工參訓期間之勞工 保險月投保薪資，合計不得超過前一年現職之事業單位投保期間最高6個月平均月投保薪資。但投保期間未達6個月或當年度進用之勞工，以現職單位實際 投保期間平均月投保薪資計算。前項勞工參訓期間之勞工保險月投保薪資與實際薪資暫有差異者，應舉證後以實際薪資為準（或依勞動部公告）。
◎訓練津貼之請領應於分署所核定之訓練計畫期間結束日之次日起90日內提出申請。
填表人員 業務主管 主辦會計人員 事業單位負責人 核銷訓練津貼 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
◎事業單位及參訓勞工應負本明細表資料真偽及比對之責。
結案核銷表單
單位：新臺幣
中華民國 年 月 日
勞動部勞動力發展署
「充電再出發訓練計畫」
附表A-12：承諾切結書（樣本）
本單位 (單位名稱) 辦理勞動部勞動力發展署「充電再出發訓練計畫」（以下簡稱 本計畫）補助案，承諾於辦理本計畫期間（自核定訓練計畫之開訓日起至結訓日止），
持續僱用參訓勞工，並維持員工僱用規模達百分之九十以上。
立書廠商 (蓋章) 負 責 人： (蓋章)
