行業別：
造冊人： 通報日期：
是 否 是 否 職類
謹依就業服務法第33條規定，檢具上述資遣人員名冊資料向員工勞務提供地主管機關通報。
縣（市）政府 分署
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事業單位名稱請填全銜。無統一編號之單位請於統一編號欄位填勞工保險證字號。
編
號 姓 名 身分證統
一編號 學歷 永久通訊地址 電話
資遣事由請依下列各項擇一填寫：1、歇業或轉讓 ； 2、虧損或業務緊縮 ； 3、不可抗力暫停工作在一個月以上時 ； 4、業務性質變更，有減少勞工必要 ； 5、勞工對於所擔 任之工確不能勝任時 ； 6、勞基法第13條但書；7、勞基法第20條終止勞動契約。
是否需輔 導就業
統一編號/保險證字號：
專長
資遣事由 (請填代
碼)
學歷依下列各項擇一填寫：1、國小或國小以下；2.國中；3.高中；4.高職；5.專科；6.大學；7.碩士；8.博士 。
備註 是否願意接受職業
出生年 訓練 月日
身心障礙 類別
是否給付 預告工資
（ 事業單位名稱 ）資遣員工通報名冊
擔任 工作
員工離職 日期
實際勞務 提供地
公司地址：
若被資遣員工係獲准居留之外籍配偶，請於身分證統一編號欄位填居留證號。
聯絡人電話：
此致
依就業服務法第33條：雇主資遣員工時，應於員工離職之10日前，將被雇主資遣員工之姓名、性別、年齡、住址、電話、擔任工作、資遣事由及是否就業輔導等事項，列冊通報 當地主管機關及公立就業服務機構。但其資遣係因天災、事變或其他不可抗力之情事所致者，應自被資遣員工離職之日起三日內為之。違者將依同法第68條處新台幣3萬元以上15 萬以下罰鍰。
行業別：1、農林漁牧業 ； 2、礦業及土石採取業 ； 3、製造業 ； 4、電力及燃氣供應業 ； 5、用水供應及汙染整治業； 6、營造業 ； 7、批發及零售業；8、運輸及倉儲 業；9、住宿及餐飲業 ；10、資訊及通訊傳播業 ；11、金融及保險業；12、不動產業；13、專業、科學及技術服務業；14、支援服務業；15、公共行政及國防：強制性社會安 全；16、教育服務業； 17、醫療保健及社會工作服務業；18、藝術、娛樂及休閒服務業； 19、其他服務業。
有關通報「當地主管機關及公立就業服務機構」之認定，依行政院勞工委員會94年9月19日函以：「....應以被資遣人員原職務（即原實際勞務提供）地之直轄市、縣（市）主管 機關及公立就業服務機構為受理通報機關。」
請填妥資遣通報名冊後蓋公司大小章，以掛號信件寄送(本名冊一式三份，一份寄勞工局(正本)、一份寄公立就業服務機構(正本)、一份公司留存）。實際通報日期以雇主列冊函 報縣市主管機關日期為準。
