國立臺北教育大學雙語教學研究中心 109 學年度國民小學素養導向
數學、自然科學雙語教學教案設計競賽資料檢核表
收件編號 （此處由承辦單位填寫）
教案名稱
報名組別 □師培生組、□教師組
項目 檢核項目
(完成項目請打勾)
參賽組別 自行檢核勾選
承辦單位檢核
（承辦單位填寫）
符合 符合 不符
原因
線上報名表 □代表聯絡人填寫。
□收到報名表單回條。
資料檢核表 (附件 1)
□項目確認完畢。
□印出紙本後，代表聯 絡人親自簽章。
□轉換成PDF 檔繳交。 (紙本) (電子檔) (紙本) (電子檔)
教案及封面 (附件 2)
□使用主辦單位所提供之 教案格式，填寫封面。
□轉換成PDF 檔及紙本繳
交。 (紙本) (電子檔) (紙本) (電子檔)
具結事項
1. 本組所有成員均保證教案競賽檢核表所檢核之項目均符合競賽格。
2. 本組所有成員均保證教案內所有內容均無違反著作權或研究倫理等 相關等違規行為。
3. 本組所有成員均熟悉競賽辦法內所列之規範及注意事項，如獲獎 後，經查證有違反或違規之行為，獎勵金及獎狀均全數繳回，並接 受主辦單位之裁決。
代表聯絡人簽名： 日期： 年 月 日
