行政院體育委員會
國家代表隊培訓選手參加集訓或比賽致身心障礙慰問金申請表
(甲表-適用請領身心障礙慰問金)
姓名
出生 日期
民國 年 月 日 性 別 □ 男 □ 女
戶籍地址 電 話
通訊地址 電 話
參加比賽或 集訓名稱及 核准日期文號
名稱：
文號：
賽會或集訓 日期
自民國 年 月 日 至民國 年 月 日
事故發生 日期
民國 年 月 日
事故發生 地點
國內：
國外：
事故發生 具體經過
身心障礙等級 □ 1、極重度 □ 2、重度 □ 3、中度 □ 4、輕度（請依鑑定等級 ˇ 選）
是否已另發給 慰問金
□ 未領取 □ 已領取慰問金：新臺幣 拾 萬元整。
申請單位 代表人簽章：
1、慰問金請領人簽章：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 身分證統一編號：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 戶籍地址： ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
2、法定代理人簽章：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 身分證統一編號：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 與申請人關係 ˍˍˍˍˍ 戶籍地址：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
3、法定繼承人(領受人)簽章：ˍˍˍˍˍˍˍˍ 身分證統一編號：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
與申請人關係 ˍˍˍˍ 戶籍地址：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 申請資料附件：
□ 申請函及申請表。
□ 身心障礙等級鑑定證明。
□ 參賽或集訓核准函。
□ 當事人未滿二十歲應另附法定代理人相關證明文件。
□ 其他相關證明：
註：1、 請確實依照實際狀況填寫，並連同身心障礙證明文件及其他相關資料函寄本會辦理。
2、 所填事項經查有不實情事，本會將依刑法之規定送交相關單位處理並追回已發給之慰問金。
3、 申請人未滿二十歲者原則上由法定代理人領取，並應檢附相關證明文件。
4、 資料與證明文件係為影本者，應加註「與正本相符」之文字，並加蓋提供人或承辦人章。
