國立虎尾科技大學 推廣教育中心
報名序號： ＿＿＿＿108 年 非學分班 報名表
繳費編號： ＿＿＿＿□新生 □舊生(須核對證件) 報名日期： 年 月 日
姓名 性 別 身分證字號
電 話 住 家
行
動 出生年月日
緊 急
連 絡 人 姓名：＿＿＿＿＿＿＿關係：＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿＿行動：＿＿＿＿＿＿＿
通 訊 地 址 E-mail 就 讀 學 校
或 任 職 單 位 學校/機關： 國小 科系/部門職稱： 年級
身分證影本黏貼處
(正面)
身分證影本黏貼處
(反面)
報 名 課 程 108 年「輕鬆學 micro:bit 程式設計」夏令營(108.8.5-108.8.9)
退 費 基 準 如完成報名繳費後，因故無法上課欲申請退費，退費規定：
1. 若因故未能開班上課，將全額退還學費。
2. 自開班上課之日起不予退費。
簽 認
本表所填各項資料及所附文件均經本人詳實核對無誤，並同 意學校退費辦法、上課注意事項及個資聲明(報名表背面)。如 有爭議，本人願依招生單位規定處理，絕無異議。
本人簽章：
＿＿＿＿＿＿＿
委託報名
本人因無法親自報名，特委託＿＿＿＿＿＿＿君 代辦，有關責任均由本人負責。
本 人 簽 章 ： 受委託人簽章：
課程資訊來源 □郵寄簡章 □學校海報 □本校網站 □報紙廣告(□自由□中時□聯合)
□親友介紹 □來電洽詢 □其他：
※報名手續查核 課程費用 4,000 元
材料費用 950 元
備註本課程費用包含午餐、不含保險，若有需求請自 行投保。
經辦人：＿＿＿＿＿＿
退費辦法：
學員完成報名繳費後，因故申請退費，依下列方式辦理：
一、 若因故未能開班上課，將全額退還學費。
二、 自開班上課之日起不予退費。
修讀注意事項：
一、 由於學員出席狀況係由授課講師控管，如學員因故需請假，請學員於請假前告知講師或由同學代為向講師轉達，缺課 時數列入授課時數，除講師同意之情況下，不得要求補課。
二、 修讀非學分班因不具正式學籍(1)不受理辦理緩徵、緩召及就學貸款、教育減免及簽證。(2)「結業證書」之頒發依簡章 公告為主，不頒發正式學位證書及學分證明書。(3)無學生平安保險，若有需求請自行投保。(4)若有使用校內學習資源 之需求，以校外人士身份依本校各單位之規定辦理。
學員之個人資料蒐集、處理及利用告知事項：
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法），請詳細閱讀國立虎尾科技大學（以下簡稱本校）依個資法第8條及第9條規定 所為以下「學員之個人資料蒐集、處理及利用告知事項」。
一、 組織名稱：國立虎尾科技大學。
二、 個人資料蒐集之目的：(1)辦理報名修讀課程之相關課程業務。(2)提供報名繳費、註冊、成績、選課相關證明之資(通) 訊服務。(3)資(通)訊與資料庫管理。(4)學員學籍及修業(含畢、肄業生)資料管理。(5)成績文件證明處理。(6)業務宣傳 (E-mail或簡訊)。(7)相關統計或經學員同意之目的。
三、 個人資料之蒐集方式：(1)透過學員填寫報名表紙本取得學員個人資料。(2)學員於本校報名網頁登錄或修改之各項相關 資料。
四、 個人資料之類別：辨識個人者(C001)。政府資料中之辨識者(C003)。個人描述(C011)之性別、出生年月日、國籍。家庭 其他成員細節(C023)之監護人或緊急連絡人等。移民情形(C033)之護照、居留證明文件。意外或其他事故及有關情形 (C040)。學校紀錄(C051)、資格或技術(C052)。現行之受雇情形(C061)。
前項各款個人資料類別，內容包括姓名、國民身分證或居留證或護照號碼、生日、相片、性別、教育資料、緊急聯絡 人、住址、電子郵遞地址、聯絡資訊、低收入戶或中低收入戶證明方式、身心障礙證明方式等。
五、 個人資料處理及利用：
(一)利用之期間：學員個人資料，除法令或中央事業主管機關另有規定外，將保存兩年。
(二)利用之地區：台灣地區（包括澎湖、金門及馬祖等地區）或經學員授權處理、利用之地區。
(三)利用之對象：除本校外，尚包括本於完成上開蒐集目的之相關合作單位，包含教育部或其他學術研究機構等。
(四)利用之方式：上課期間之班務作業、考試成績與相關資訊之發送通知，提供作為加退選、停課、補課等作業，學 員（或法定代理人）之聯絡，基於班務公信的必要揭露與學術研究及其他有助上開蒐集目的完成之 必要方式。
六、學員如未提供真實且正確完整之個人資料，將導致緊急事件無法聯繫、上課成績無法送達等等，影響學員上課、後續 成績與結業證明之權益。
七、學員應確認提供之個人資料，均為真實且正確；如有不實或需變更者，應即檢附相關證明文件送交推廣教育中心辦理 更正。
八、本校得依法令規定或主管機關或司法機關依法所為之要求，將個人資料或相關資料提供予相關主管機關。
九、個人資料之權利及權益：您依法得行使個人資料保護法第3條之查閱、更正個資等權利，但因法令另有規定者，本校得 拒絕之。權利之行使方式請洽本校推廣教育中心。若因您行使上述權利，而導致權益受損時，本校將不負相關賠償責 任。
十、除法令另有規定或主管機關另有要求外，學員如提出停止蒐集、處理、利用或請求刪除個人資料之請求，經評估會妨 礙本校執行職務或完成上開蒐集目的，或導致本校違背法令或主管機關之要求時，本校得繼續蒐集、處理、利用或保 留個人資料。
