第一聯：安維組留存
學生專車費分期申請單
申請日期： 年 月 日 批號：欲申請分期項目名稱： 學年度第 學期
班級 學號 姓名 搭乘地點
申請人簽名 家長簽名 原應繳金額
第一期
繳交日期：
第二期
繳交日期：
金額： 金額：
導師簽名：
安維組核章： 會計室核章：
備註：同學欲辦理分期者，需於每階段開始乘車前即填寫申請單，繳交申請單當日即需繳交第一期搭車費。
--- 第二聯：會計室留存
學生專車費分期申請單
申請日期： 年 月 日 批號：欲申請分期項目名稱： 學年度第 學期
班級 學號 姓名 搭乘地點
申請人簽名 家長簽名 原應繳金額
第一期
繳交日期：
第二期
繳交日期：
金額： 金額：
導師簽名：
安維組核章： 會計室核章：
備註：同學欲辦理分期者，需於每階段開始乘車前即填寫申請單，繳交申請單當日即需繳交第一期搭車費。
--- 第三聯：學生留存
學生專車費分期申請單
申請日期： 年 月 日 批號：欲申請分期項目名稱： 學年度第 學期
班級 學號 姓名 搭乘地點
申請人簽名 家長簽名 原應繳金額
第一期
繳交日期：
第二期
繳交日期：
金額： 金額：
導師簽名：
安維組核章： 會計室核章：
備註：同學欲辦理分期者，需於每階段開始乘車前即填寫申請單，繳交申請單當日即需繳交第一期搭車費。
