1
附表九
職場學習及再適應個案及用人單位訪視表
訪查單位： 訪查日期： 年 月 日 到訪時間 時 分
用人單位：
訪視地點：
職場學習及再適應之個案數：一般時數 名；部分時數 名；計 名
個案 職場學習及再適應內容 職場學習及再適應起始日
上工日： 年 月 日；
應訪 3 次，第 次訪視。
上工日： 年 月 日；
應訪 3 次，第 次訪視。
上工日： 年 月 日；
應訪 3 次，第 次訪視。
訪 查 項 目 綜合補充說明
一
、 差 勤 管
理 □是 □否 個案確實 簽 到或打
（刷）卡。
預簽______人、未簽到______人、有簽到卻無職場學習及 再適應事實_______人，姓名 。 出勤紀錄管理人員姓名 職稱
二
、 學 習 管 理
□是 □否 用人單位 督 導機制 正常運作。
A. 有□無□ 上月勞健保或意外險繳費證明。
未加保者： 名；原因：
B.（單獨訪問其中一名個案）
受訪者姓名： 職稱：
職場學習及再適應內容：
□是□否 與同仁互動良好。
□是□否 職場學習及再適應內容符合專長及能力。
□是□否 適應職場學習及再適應環境。
□是□否 出勤狀況良好。
□是□否 對職場學習及再適應具有熱忱。
□是□否 願意於職場學習及再適應後繼續留任。
□是 □否 確實辦理投保。
□是 □否
職場學習 及 再適 應 條件及福 利 比照 勞 基法規定辦理
□是 □否
提 供 相 關 訓 練 與 輔 導機制
三
、 津 貼
□是 □否 按時發放 個 案 職 場 學習及再適應津貼。
A.□是□否 除職場學習及再適應津貼外，用人單位額外發 給個案其他津貼。
每月平均額外發給津貼新臺幣 元。
B.個案□是□否了解上月所領津貼額度。
C.扣取個案職場學習及再適應津貼原因：
。
□是 □否
沒有無故 扣 取個案 職場學習 及 再適 應 津貼情形。
綜 合 考 核 情 形 說 明
□依規定辦理
□待改善（說明如下）
1. 差勤管理： 2. 計畫執行督導：
3. 薪資（必填）：上次發放薪資日期 月 日 4. 計畫執行狀況（必填）：
（1） 計畫預定期程進度執行狀況：
（2） 營收情形（含收入、支出、盈餘）。（社會型計畫免填）
5.其他：
（ 可 複 選
） 後 續 處 理 情 形
□現場口頭要求
□正式發函處理
□近期內再次考核
用 人 單 位 建 議 事 項
1. 差勤管理： 2. 計畫執行督導：
3. 薪資：
4. 計畫執行狀況：
其他：
公立就業服務機構 考核人員簽名
直轄市或縣市政府
考核人員簽名 用人單位督導簽名
2
綜 合 考 核
□依規定辦理
□待改善（說明如下）
□ 年 月 日計畫期滿後繼續留用/□尚未決定是否留用（請於最後 1 次訪視時填寫）
□ 提醒用人單位，計畫期滿翌日需替個案加保「就業保險」。
後 續 處 理
□現場口頭要求
□正式發函處理
□近期內再次考核
公 立 就 業 服 務 機 構 督 導 建 議 事 項
1.差勤管理：
2.學習管理：
3.津貼：
5. 其他：
□提醒用人單位須依照勞工保險條例「投保薪資分級表」規定，辦理個案加保作業。
受 訪 用 人 單 位 意 見 個 案 需 求 及 意 見
受訪查用人單位
管理人員簽名 受訪查之個案簽名 公立就業服務機構 督導人員簽名
公立就業服務機構 業務主管簽名
