導師簽名： 交通運輸組核章： 會計室核章：

第一聯：校車組留存

校車費分期申請單

欲申請分期項目名稱： 學年度第 學期

班級 學號 姓名 搭乘地點

申請人簽名 家長簽名 原應繳金額

繳交日期： 繳交日期：

第一期

金額： 第二期

金額：

導師簽名：

交通運輸組核章： 會計室核章：

備註：同學欲辦理分期者，需於每階段開始乘車前即填寫申請單，繳交申請單當日即需繳交第一期校車費。

--- 第二聯：會計室留存

校車費分期申請單

欲申請分期項目名稱： 學年度第 學期

班級 學號 姓名 搭乘地點

申請人簽名 家長簽名 原應繳金額

繳交日期： 繳交日期：

第一期

金額：

第二期

金額：

導師簽名：

交通運輸組核章： 會計室核章：

備註：同學欲辦理分期者，需於每階段開始乘車前即填寫申請單，繳交申請單當日即需繳交第一期校車費。

--- 第三聯：學生留存

校車費分期申請單

欲申請分期項目名稱： 學年度第 學期

班級 學號 姓名 搭乘地點

申請人簽名 家長簽名 原應繳金額

繳交日期： 繳交日期：

第一期

金額： 第二期

金額：

導師簽名：

交通運輸組核章： 會計室核章：

備註：同學欲辦理分期者，需於每階段開始乘車前即填寫申請單，繳交申請單當日即需繳交第一期校車費。