109 學年度南區五專聯合免試入學報名表 一般生
※國中報名序號 招生 學校 名稱
代 碼
※報名編號
〈請勿填寫〉
姓名 性別
男
女國民身分證正面影印本黏貼處
（請實貼）
身分證統一編號、出生年月日請影印清晰
註：
1. 尚未取得國民身分證者，可用健保 IC 卡正面影印本或 戶口名簿影印本(浮貼於背面相關證明文件浮貼表)代替。
2. 大陸長期探親子女之居留證影印本或入出境許可證影印本。
3. 在臺已具有合法居留身分之外國學生之居留證影印本或 入出境許可證影印本。
大陸長期探親子女（僅限大陸長期探親子女勾選，並填具居留證號或入出境許可證統一證號）
身分證 統一編號
在臺已具有合法居留身分之外國學生(填具居留證號或入出境許可證統一證號)
出生
年月日 民國 年 月 日
就讀
國中 縣/市 國中 學校代碼
應屆畢業生： 年 班
非應屆畢業生
同等學力通訊 地址
郵遞區號：_________ 市內電話
行動電話
已報考 109 年國中教育會考 准考證
號碼 ※此欄由招生委員會填寫
未報考 109 年國中教育會考
比序項目 證明文件說明 浮貼證明文件 國中學校 證明單 積分
上限 核算
積分 初核 複核
多 元 學 習 表 現
競賽 競賽得獎證明或獎狀
716 服務學習 就讀國中或校外服務單位出具之服
務學習時數證明
7日常生活
表現評量 國民中學學生個人成績證明單
4體適能 體適能檢測站成績證明或體適能檢
測網路護照成績證明
6技藝優良 技藝教育課程成績證明
3弱勢身分 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊親
屬支領失業給付或特殊境遇家庭證明
2均衡學習 國民中學學生個人成績證明單
6適性輔導 加蓋國中學校戳章之國中學生生涯輔導
紀錄手冊生涯發展規劃書影印本
3國中教育會考 109 年國中教育會考成績通知單 免繳 15 其他 招生學校自訂採計積分項目證明文件
5報名及填表注意事項：
1. 證明文件類別欄位請務必勾選，若證明文件係由免試生自行提供，請勾選「浮貼證明文件」並將證明文件黏貼於 本表背面「積分證明單浮貼處」，若免試生就讀國中提供加蓋學校戳章的比序項目積分證明單，則請勾選「國中學 校證明單」並將證明單釘於報名表後。
2. 考生僅需自行提供就讀國中出具比序項目積分證明單中未出具之積分項目證明文件。
3. ※欄位由國中報名學校或招生委員會填寫，其餘欄位請免試生親自正楷詳實填寫。
4. 招生學校名稱與招生學校代碼不一致時，以招生學校名稱為準。
5. 免試生完成報名作業時，已詳閱簡章第 9 頁有關本會對於免試生個人資料使用範圍、目的、對象及使用期間等相 關規範，並同意本會逕行向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究發展中心索取會考成績，並進行後續處理。
6. 免試生完成報名作業時，已詳實檢閱國中提供之「109 學年度五專入學專用聯合免試入學超額比序項目積分證明單」
內各項積分登載正確，及所檢附之國中學校積分證明單及各項證明文件皆已符合簡章所列規定。
免試生 確認簽章
家長(監護人) 確認簽章
109 學年度南區五專聯合免試入學相關證明文件黏貼表
隨報名表附上下列文件共 件：
(1)
報名費繳款證明文件影印本 (參加國中集體報名者由學校統一繳納)(2)
學歷或同等學力證明文件影印本 (參加國中集體報名者免繳)(3)
低收入戶證明、
中低收入戶證明、
直系血親尊親屬支領失業給付之子女證明、
特殊境 遇家庭子女證明(擇一繳附)(4)
109 學年度五專入學專用聯合免試入學超額比序項目積分證明單正本 (5)
大陸長期探親子女之相關證明文件及影印本 (6)
其他(7)
其他 (8)
其他註：免試生報名之各項證明資料請影印浮貼於本黏貼表規定處，若項目不敷使用請自行註明並向下黏貼。
（1） 報名費繳款證明文件影印本（如為郵政匯票正本請勿黏貼，以固定夾夾於報名表首頁）
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（2） 學歷或同等學力證明文件影印本
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（3） 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊親屬支領失業給付或特殊境遇家庭子女證明影印本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（4） 109 學年度五專入學專用聯合免試入學超額比序項目積分證明單正本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（5）大陸長期探親子女之相關證明文件及影印本
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（6）其他
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（7） 其他
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（8） 其他
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