臺 中 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會
1 0 1 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 簡 章
主辦單位：臺中市政府教育局
http://www.tc.edu.tw/ 電話：04-22289111 轉 54623
臺 中 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 指 定 試 務 承 辦 單 位
校名 臺中市立黎明國民中學 校名 臺中市立成功國民中學
校址 臺中市南屯區黎明路二段 525 號 校址 臺中市大里區至善路 157 號
網址 http://www.lmjh.tc.edu.tw/ 網址 http://www.ckjh.tc.edu.tw 電話 04-22510983 轉 740、741 電話 04-24927226 轉 51、20、25
臺中市特殊教育學生
鑑 定 及 就 學 輔 導 會
101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定安置流程表 ………2
重要日程與相關工作一覽表 ………
3
壹、依據……… 5
貳、目的……… 5
參、主辦單位………5
肆、鑑定申請資格………5
伍、鑑定流程………5
陸、報名時間暨地點………5
柒、報名手續………6
捌、鑑定日期及地點………7
玖、鑑定方式、內容與標準………7
拾、綜合研判………8
拾壹、安置結果公告……… 8
拾貳、成績複查………8
拾參、報到………9
拾肆、附則………9
附件一：臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生 鑑定初複選團體報名表格式……….…….…
10
附件二：臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生 鑑定初選推薦報名表……….…12
附件三：臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生 鑑定初選鑑定入場證及鑑定時間表……….13
附件四：臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生 鑑定觀察推薦表……….……….………....14
附件五：臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生 鑑定複選推薦報名表……….…16
附件六：臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生 鑑定複選鑑定入場證及鑑定時間表……….17
附件七：臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生 鑑定成績複查申請表及鑑定成績複查回覆表……….…..….18
附件八：臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生 鑑定身心障礙學生參加鑑定服務需求申請表.……….……..20
附圖一：臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生 鑑定考場位置圖（黎明國中、黎明國小、成功國中）………21
依綜合研判結果適當安置
初選校內報名日期：101 年 12 月 6 日至 7 日 各 國 民 中 學 主 動
發 掘 學 生 特 質
原就讀學校初審
無需安置 未通過 未通過
通 過
複 選 通 過
通 過
（公告初選結果：101 年 12 月 24 日）
依據：教育部 96 年 1 月 18 日臺特教字第 0960010440 號函「國民教育階段資優學生鑑定安置流程」
臺中市 101 學年度國民中 學一般智能資賦優異學生 鑑 定 安 置 流 程 表
初選
鑑定時間：101 年 12 月 15 日 鑑定地點：臺中市立黎明國民中學 臺中市立成功國民中學
臺中市鑑輔會綜合研判
（公告日期：102 年 1 月 11 日）
未通過
複選
鑑定時間：102 年 1 月 5 日 鑑定地點：臺中市南屯區黎明國民小學
臺中市立成功國民中學 初 選 通 過
未通過
複選校內報名日期：101 年 12 月 27 日
重要日程與相關工作一覽表
日期 星期 辦 理 項 目 備 註
101 年 10 月 簡章公告
請至下列網站自行下載簡章:
1.臺中市政府教育局全球資訊網（http://www.tc.edu.tw/）
2.黎明國中網站（http://www.lmjh.tc.edu.tw/ ） 3.成功國中網站(http://www.ckjh.tc.edu.tw) 12 月 5 日前 三 各國中公布符合鑑定申請資格名單
12 月 6 日
∣ 12 月 7 日
四
∣ 五
初選校內報名
1.對象：符合鑑定申請資格者 2.地點：各國中教務處或輔導室
3.時間：上午 9:00~12:00，下午 14:00~16:00 4.報名費：每人新臺幣 600 元整
12 月 10 日 一 各國中初選團體報名
1.對象：各校初審通過者
2.請各校於上午 9:00~12:00、下午 13:30~16:00 派員 將各校報名初選鑑定學生之團體報名表（含電子 檔及紙本，格式如附件一）、相關表件及報名費 攜至豐原國小禮堂辦理。
3. 附件一表格電子檔請逕自「臺中市政府教育局全 球資訊網-組織職掌-各科業務-特殊教育科-表單 下載」項下載。
12 月 14 日 五 公布初選試場位置圖
1.中午 12:00 前公布初選試場位置圖
(1)黎明國中網站（http://www.lmjh.tc.edu.tw/）
(2)成功國中網站（http://www.ckjh.tc.edu.tw）
2.下午 17：30~18：30 開放看試場
12 月 15 日 六 初選：團體智力測驗
學科成就測驗（數學、國文）
鑑定地點：(1)黎明國中:臺中市南屯區黎明路二段 525 號 (2)成功國中:臺中市大里區至善路 157 號
12 月 24 日 一
1.下午 17:00 公告初選結果 2.請各校於下午 17:00 前至山線特
殊教育資源中心第一會議室領回 學生初選結果通知書，並請學生 親至各校領取通知書，不另寄達。
下午 17:00 公告於：
1.臺中市政府教育局全球資訊網（http://www.tc.edu.tw/）
2.黎明國中網站（http://www.lmjh.tc.edu.tw/ ） 3.成功國中網站(http://www.ckjh.tc.edu.tw)
12 月 25 日 二 初選成績複查
1.申請複查地點：黎明國中、成功國中
2.家長親自到場申請成績複查，複查費每科 100 元
（受理時間上午 9:00～11：30）
12 月 27 日 四 複選校內報名
1.對象：初選通過者
2.地點：各國中教務處或輔導室 3.時間：上午 9:00~12:00
4.報名費：每人新臺幣 1,500 元整
12 月 28 日 五 各國中複選團體報名
請各校於上午 9:00~12:00 派員將報名複選鑑定學生 之團體報名表（含電子檔及紙本，格式如附件一）、
相關報名表件及報名費攜至山線特教中心(豐原國 小內)辦理。
102 年 1 月 4 日 五 公布複選試場位置圖
1.中午 12:00 前公布複選試場位置圖
(1)黎明國中網站（http://www.lmjh.tc.edu.tw/）
(2)成功國中網站（http://www.ckjh.tc.edu.tw）
2.下午 17：30~18：30 開放看試場
1 月 5 日 六 複選：個別智力測驗 鑑定地點：(1)黎明國小:臺中市南屯區黎明路二段 555 號 (2)成功國中:臺中市大里區至善路 157 號
1 月 11 日 五
1.下午 17:00 公告綜合研判結果 2.請各校於下午 17:00 前至山線特
殊教育資源中心第一會議室領回 學生綜合研判結果通知書，並請 學生親至各校領取通知書，不另 寄達。
下午 17:00 公告於：
1.臺中市政府教育局全球資訊網（http://www.tc.edu.tw/）
2.黎明國中網站（http://www.lmjh.tc.edu.tw/ ） 3.成功國中網站(http://www.ckjh.tc.edu.tw)
1 月 14 日 一 複選成績複查
1.申請複查地點：黎明國中、成功國中
2.家長親自到場申請成績複查，複查費每科 100 元 （受理時間上午 9：00～11：30）
1 月 17 日前 四 通過鑑定者，於期限內向原就讀學 校完成報到
1. 報到時間：1 月 14 日(一)至 1 月 17 日(四) 每日上午 9:00 起至中午 12:00 止 2.逾期未報到者，視同自動放棄。
臺中市特殊教育學生
1 0 1 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 簡 章 鑑 定 及 就 學 輔 導 會
壹、依據：
一、特殊教育法暨其施行細則。
二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。
三、臺中市 101 年度特殊教育學生鑑定及就學輔導會決議。
貳、目的：
一、銜接國民小學與國民中學資賦優異教育。
二、發掘一般智能資賦優異學生，實施適性教育，充分發展潛能，培養優秀人才。
三、發展資賦優異學生之創造、推理與批判思考能力。
四、增進資賦優異學生之自我了解及心理健康，以培育健全人格。
參、主辦單位：臺中市政府教育局
承辦單位：臺中市立黎明國民中學（受理臺中市東區、西區、中區、南區、北區、西屯 區、南屯區及北屯區學校報名及鑑定作業）
臺中市成功國民中學（受理臺中市山線、海線、屯區學校報名及鑑定作業）
協辦單位：臺中市各國民中學、設有國中部之高級中學 肆、鑑定申請資格：
凡就讀本市各公私立國民中學七年級學生，一般智能觀察推薦項目具備資賦優異特 質，且國文、英語及數學 3 科國民中學七年級上學期前 2 次定期評量共 6 個成績各自轉 換為標準分數（T 分數，計算至小數點第 4 位，第 5 位四捨五入）後加總，達全校七年 級學生前 15%，經各校特殊教育推行委員會初審通過。
伍、鑑定流程：
初選校內報名 原就讀國中特殊教育推行委員會進行校內初審 通過初審 各國中向承辦學校團報 參加初選 通過初選 複選校內報名 原就讀國 中承辦單位審查通過後向承辦學校團體報名 參加複選。
陸、報名時間暨地點：（逾期不受理）
一、初選：
（一） 校內報名時間：101 年 12 月 6 日至 7 日（星期四至星期五）
每日上午 9:00~12:00，下午 14:00~16:00
（二） 校內報名地點：各就讀國中教務處或輔導室。
（三） 團體報名時間：101 年 12 月 10 日(星期一) 上午 9:00~12:00、下午 13:30~16:00。
（四） 團體報名地點：豐原國小禮堂。
（五） 注意事項：
1. 請各校務必於 101 年 12 月 7 日（星期五）下午 18:00 前，將各校報名初選鑑 定學生之團體報名表電子檔(格式如附件一)電傳至承辦學校業務承辦人信箱。
(1) 黎明國中電子信箱：d3928205@ms41.hinet.net (2) 成功國中電子信箱：obama9812@yahoo.com.tw
2. 請各校於 101 年 12 月 10 日(星期一)上午 9:00~12:00、下午 13:30~16:00 派員 將初選團體報名表(附件一，含電子檔及紙本)、相關表件及報名費攜至豐原 國小禮堂辦理。
二、複選：
（一） 校內報名時間：101 年 12 月 27 日（星期四）上午 9:00~12:00。
（二） 校內報名地點：各就讀國中教務處或輔導室。
（三） 團體報名時間：101 年 12 月 28 日(星期五) 上午 9:00~12:00。
（四） 團體報名地點：山線特殊教育中心第一會議室（豐原國小內）。
（五） 注意事項：
1. 請各校務必於 101 年 12 月 27 日（星期四）下午 15:00 前，將各校報名複選 鑑定學生之團體報名表電子檔（格式如附件一）電傳至承辦學校業務承辦人 信箱。
(1) 黎明國中電子信箱：d3928205@ms41.hinet.net (2) 成功國中電子信箱：obama9812@yahoo.com.tw
2. 請各校於 101 年 12 月 28 日(星期五)上午 9:00~12:00 派員將複選團體報名表
（附件一，含電子檔及紙本）、相關表件及報名費攜至山線特殊教育中心辦理。
3. 倘學校有通過初選且放棄複選報名資格者，應於團體報名表中註明，俾承辦 學校複選個別智力測驗試場安排工作順利進行。
柒、報名手續：請各校協助一般智能類報名學生「所有報名相關表件」均以「黃色 A4 規格 紙張」列印。
一、初選：由學生向就讀學校個別報名，再由學校向承辦學校團體報名。(不受理個別報名)
（一） 對象：符合鑑定申請資格且通過各校初審者。
（二） 繳交「臺中市 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初選推薦報名表」
(如附件二)。
（三） 請學生自行將本人最近 6 個月半身脫帽 2 吋正面照片(一式 2 張)分別黏貼於初選 推薦報名表及初選鑑定入場證(如附件三)，另請就讀學校於報名表照片左下角加 蓋承辦處室戳章。
（四） 繳交觀察推薦表(如附件四)，請務必填寫完整，由就讀學校「特殊教育推行委員 會」初審通過並核章。
（五） 報名所檢附影本文件請學生自行以 A4 規格紙張影印，另請各校加蓋「與正本相 符章」及「承辦人職章」(正本由各校檢核後發還，影本留存於鑑輔會進行審議)。
（六） 繳交報名費：每人新臺幣 600 元整。並由各校先行開立繳費證明給學生，學校 統一團體報名後再由承辦學校開立團體報名收據予報名學校。(各校繳費證明表 格電子檔請逕自「臺中市政府教育局全球資訊網-組織職掌-各科業務-特殊教育 科-表單下載」項下載)。
（七） 各校領取鑑定入場證，再由就讀學校發給學生。
（八） 完成報名手續後，不得要求退費或改報其他資賦優異鑑定項目。
二、複選：
（一） 對象：初選通過者。
（二） 檢附「初選結果通知書」影本(請攜帶正本供各校備查)。
（三） 繳交「臺中市 101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選推薦報名表」
(如附件五)。
（四） 請學生自行將本人最近 6 個月半身脫帽 2 吋正面照片(一式 2 張)分別黏貼於複選 推薦報名 表及複選鑑定入場證(如附件六)，請就讀學校於報名表照片左下角加 蓋承辦處室戳章。
（五） 報名所檢附影本文件請學生自行以 A4 規格紙張影印，另請各校加蓋「與正本相 符章」及「承辦人職章」(正本由各校檢核後發還，影本留存於鑑輔會進行審議)。
（六） 繳交報名費：每人新臺幣 1,500 元整。並由各校先行開立繳費證明給學生，學校 統一團體報名後再由承辦學校開立團體報名收據給報名學校。(各校繳費證明表 格電子檔請逕自「臺中市政府教育局全球資訊網-組織職掌-各科業務-特殊教育 科-表單下載」項下載)。
（七） 各校領取鑑定入場證。（由就讀學校統一代為抽籤決定複選考場及梯次，再由原 學校發給學生，不得有異議。）
（八） 完成報名手續後，不得要求退費或改報其他資賦優異鑑定項目。
捌、鑑定日期及地點：
一、初選鑑定日期時間及地點：
（一） 鑑定日期：101 年 12 月 15 日（星期六），鑑定時間詳見附件三。
（二） 鑑定地點：臺中市立黎明國民中學 臺中市立成功國民中學
（三） 試場位置圖於 101 年 12 月 14 日(星期五)公告於初選地點學校公布欄及承辦學 校網站。
二、複選鑑定日期時間及地點：
（一） 鑑定日期：102 年 1 月 5 日（星期六），鑑定時間詳見附件六。
（二） 鑑定地點：臺中市南屯區黎明國民小學 臺中市立成功國民中學
（三） 試場位置圖於 102 年 1 月 4 日(星期五)公告於複選地點學校公布欄及承辦學校 網站。
玖、鑑定方式、內容與標準：
採初選、複選二階段鑑定審核方式，鑑定內容與標準如下：
一、初選：
（一） 實施「團體智力測驗」及「學科成就測驗（含國文及數學二科）」。
（二） 初選錄取標準：
團體智力測驗得分達平均數正 1.5 個標準差或百分等級 93 以上，且學科成就測 驗國文及數學二科之成績均達平均數正 1 個標準差以上者。
二、複選：
（一） 實施「個別智力測驗」。
（二） 複選錄取標準：
個別智力測驗成績達平均數正 2 個標準差或百分等級 97 以上者，送臺中市特殊 教育學生鑑定及就學輔導會，兼採學生所檢具之觀察推薦表及相關申請資格證 明資料進行綜合研判。
拾、綜合研判：
一、 符合「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」第十四條之規定。
二、 由臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會依個別智力測驗之評量結果綜合研判；測驗 成績未達平均數正 2 個標準差或百分等級 97 以上者不予錄取。
拾壹、安置結果公告：
一、安置標準：
複選之個別智力測驗成績達平均數正 2 個標準差或百分等級 97 以上，兼採學生所檢 具之觀察推薦表及相關申請資格證明資料，送臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 進行綜合研判獲通過。
二、安置型態：
（一） 依據特殊教育法規定，臺中市國民教育階段資賦優異教育採分散式資源班或特 殊教育方案辦理。
（二） 若經綜合研判通過者安置於原就讀學校分散式資源班，如原就讀學校未設置分 散式資源班，則安置於該校普通班，由該校提供校內資優生特殊教育方案。
（三） 放棄安置者不得再要求重新安置於分散式資源班或另外實施特殊教育方案。
（四） 資優生申請重新安置依據「臺中市高級中等以下學校資賦優異學生重新安置作 業要點」辦理。
三、 安置名單於 102 年 1 月 11 日（星期五）下午 17:00 公布於臺中市政府教育局全球資 訊網、黎明國中及成功國中網站與公布欄，並請各校於下午 17:00 前至山線特殊教育 資源中心第一會議室領回學生綜合研判結果通知書，另請學生親至各校輔導室或教務 處領取通知書，不另寄達。
拾貳、成績複查：
一、 成績如有疑義者，請填妥鑑定成績複查申請表及鑑定成績複查回覆表（如附件七）由 家長親自向黎明國中、成功國中申請複查，不受理郵寄申請。
二、 複查日期：
(一)初選：101 年 12 月 25 日（星期二）上午 9:00~11:30，逾時不予受理。
(二)複選：102 年 1 月 14 日（星期一）上午 9:00~11:30，逾時不予受理。
三、 複查申請地點：黎明國中輔導室、成功國中輔導室。
四、 初、複選之複查每人各以 1 次為限，不得要求影印及重閱試卷，亦不得要求告知評選 委員姓名或其他相關資料。
五、 申請複查應檢附鑑定結果通知書影本（備正本以供查驗），並附上限時掛號回郵信封 1 個（貼妥 32 元郵票並寫明收件學生姓名及住址）。
六、 複查費用：每科新臺幣 100 元。
拾參、報到：
一、對象：經臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會綜合研判，符合安置標準之學生。
二、日期：102 年 1 月 14 日(星期一)至 1 月 17 日（星期四），每日上午 9:00 起至中午 12：00 止，逾期未報到者，視同自動放棄。
三、地點：原就讀國中。
四、繳交證件：鑑定結果通知書影本。（備正本以供查驗）
拾肆、附則：
三、 本簡章經「臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會」核定後，在臺中市政府教育局 全球資訊網、黎明國中及成功國中網站公告，請自行上網下載。
四、 身心障礙學生對試務有特殊需求者，請於報名時檢具身心障礙手冊影本及服務需求 申請表（如附件八），提請本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會採個案審核。（服務 項目之提供，以不影響整體考試公平性為原則）
五、 中低收入戶子女、低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者、原住民、身 心障礙學生及持有身心障礙手冊人士之子女，免收報名費、複查費用。
(一) 中低收入戶或低收入戶子女：應檢附區公所核發於有效期限內之中低收入戶或低收 入戶證明文件及戶口名簿影本。
(二) 直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業【再】認定、
失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本（證明文件之有效期限以涵蓋報名日期 為準）。
(三) 原住民、身心障礙學生及持有身心障礙手冊人士之子女：有效期限內之證明文件。
(四) 報名所檢附相關證明文件由各校受理學生報名時自行查驗正本。
六、 鑑定入場證如有毀損、遺失或未攜帶者，由各考區試務中心拍照確認身分後存證。
七、 本簡章經臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會通過後實施，修正時亦同。
【附件一】
臺中市特殊教育學生
101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初選團體報名表格式 鑑 定 及 就 學 輔 導 會
請以 EXCEL 檔建立
序號 學校名稱 鑑定入場
證編號 姓名 性別 出生年月日 七年級
聯絡電話 備註 年 月 日 座號
1 00 國中 免填 陳小明 男 83 2 3 4 04-3368333 清寒減免 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
附註：每頁限填 30 位學生，最後一頁核章即可。
承辦人： 單位主管： 校長：
聯絡電話：
臺中市特殊教育學生
101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選團體報名表格式 鑑 定 及 就 學 輔 導 會
請以 EXCEL 檔建立
序號 學校名稱 鑑定入場
證編號 姓名 性別 出生年月日 七年級
聯絡電話 備註 年 月 日 座號
1 00 國中 免填 陳小明 男 83 2 3 1 04-3368333 清寒減免 2 00 國中 免填 陳小玉 女 82 2 3 2 04-3368333 放棄複選報
名資格 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
附註：每頁限填 30 位學生，最後一頁核章即可，另放棄複選報名資格統一填寫在表格最後面。
承辦人： 單位主管： 校長：
聯絡電話：
【附件二】 請用黃色 A4 規格紙張列印
臺中市特殊教育學生
101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定觀察初選推薦報名表 鑑 定 及 就 學 輔 導 會
鑑定入場證號碼： 號(請勿填寫)
貼 照 片 處
姓名 性別
□ 男 □ 女
左 欄 請 確 實 填 寫
字 體 務 必 清 晰 出生
日期 民國 年 月 日 身分證字號
1.自行貼好最近 6 個月內 2 吋 脫帽半身正面照片。
2.須與鑑定入場證照片同式。
3.請各國中在照片左下角加蓋 承辦處室戳章。
就讀
學校 臺中市 國 中 高中國中部
班號 七 年 班 號 電話 ( ) 手機：
通訊地址 郵遞區號□□□
市 街 段 巷 號之 區 路 弄 樓 戶籍地址
郵遞區號□□□
街 段 巷 號之 市 區 路 弄 樓
□同通訊地址 家長或監
護人簽章 與考生
關係 導師簽章
就 讀 國 中 校內特殊教 育推行委員 會審查結果
□符合「肆、就讀本市各公私立國中七年級之資格。」
□符合「肆、國中七年級學生一般智能觀察推薦項目具 備資賦優異教育特質，且國文、英語及數學 3 科國中 七年級上學期前 2 次定期評量共 6 個成績各自轉換為 標準分數（T 分數，計算至小數點第 4 位，第 5 位四 捨五入）後加總，達全校七年級學生前 15%」。
□檢附影本文件均已加蓋「與正本相符章」及「各校承 辦人職章」。
就讀國中特殊教育推行 委員會核章
左 欄 考 生 請 勿 填 寫
□符合鑑定資格 □不符合鑑定資格
報名初選 文件審核
□初選鑑定入場證（貼妥照片）
□報名費 600 元
□觀察推薦表
□中低收入戶、低收入戶、原住民、身心障礙學生及持 有身心障礙手冊人士之子女證明文件（免繳報名費）
□直系血親尊親屬支領失業給付者證明文件（免繳報名 費）
黎明國中、成功國中 受 理 報 名 者 簽 章
初選結果 □通過 □未通過
臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核章
備 註
【附件三】
請用黃色 A4 規格紙張列印 臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會
101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定
初選鑑定入場證
1.自行貼好最近 6 個月 內 2 吋脫帽半身正 面照片。
2.須與報名表所貼照 片同式。
入場證號：
學生姓名：
就讀國中：________________
鑑定地點：
□臺中市立黎明國民中學 □臺中市立成功國民中學＊鑑定日期：101 年 12 月 15 日(星期六)
＊初選鑑定時間表：各節詳細鑑定時間於實際 核發之初選鑑定入場證上註明。
（請詳閱鑑定須知）
鑑 定 須 知
一、 鑑定地點：試場座位表於鑑定前一日公布於黎明國中、成功國中網站。
(一) 黎明國中考區：臺中市南屯區黎明路二段 525 號。電話：（04）22510983 轉 740、741 (二) 成功國中考區：臺中市大里區至善路 157 號。電話：（04）24927226 轉 51、20、25 二、 考生請按各節測驗時間入場。施測時請將入場證置於桌面左上角。鑑定入場證如有毀
損、遺失或未攜帶者，由各考區試務中心拍照確認身分後存證。
三、 團體智力測驗結束時間依該測驗標準化程序之施測時間訂之，基於施測需要不 得延後入場或提早出場。學科成就測驗開始 10 分鐘後，不得入場。
四、 測驗時間之起迄均以鈴聲為準，各節測驗前 10 分鐘敲預備鈴，請參加鑑定學生入場。
五、 各節測驗時間結束待監場人員收卷清點登記後方得離場。
六、 自備 2B 鉛筆、電腦讀卡專用橡皮擦、原子筆、透明無任何字與格線之墊板等文具用 品，測驗時不得向他人借用。答案卡嚴禁使用修正液、修正帶，如因書寫塗改無法辨 認答案者，不予計分。
七、 電子設備含電子錶均不得隨身攜帶。
八、 不得污損試卷及答案卡或在試卷上作任何標記。
九、 考生不得將試題及答案卡(卷)攜出試場，違者取消鑑定資格。
十、 抄錄測驗內容為侵害智慧財產權之行為，如經發現取消鑑定資格。
十一、 違反上述相關規定者，提報臺中市鑑輔會進行審議。
十二、 如有其他未盡事項，經臺中市鑑輔會通過後實施，修正時亦同。
【附件四】
請用黃色 A4 規格紙張列印臺中市特殊教育學生
101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定觀察推薦表 鑑 定 及 就 學 輔 導 會
一、學生基本資料 填表： 年 月 日
姓 名 性別 身分證字號
就讀國中 與地址
（校名全銜）
□□□
家 長 姓 名
住 址 □□□ 電話 ( )
手機 二、一般智能優異能力觀察量表
（※高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項）
觀 察 項 目 5 4 3 2 1 1. 學習能力佳，學習時間比同齡學生快速。 □ □ □ □ □ 2. 對感興趣的事物專注執著並能持之以恆的完成。 □ □ □ □ □ 3. 觀察力敏銳，能注意到細節並獲得訊息。 □ □ □ □ □
4. 訊息處理與記憶能力優異。 □ □ □ □ □
5. 類推能力良好。 □ □ □ □ □
6. 歸納能力優秀，能發現概念或原則。 □ □ □ □ □
7. 理解力強，能發現問題，洞察事物間的因果關係。 □ □ □ □ □
8. 具有問題解決能力。 □ □ □ □ □
9. 好奇心十足，喜歡追根究底，提出疑問。 □ □ □ □ □
10. 樂於接受挑戰。 □ □ □ □ □
觀察者
（請簽章） 服務單位 職稱
三、國中階段一般智能表現與具體事蹟
(一)推薦人(專家學者或指導教師）之觀察敘述並簽名 (※請具體、詳實描述其學習表現及生活觀察）
專家學者或指導
教師(請簽章) 服務單位 職稱
接下頁
(二)推薦人（家長）之觀察敘述並簽名
(※請具體、詳實描述其學習表現及生活觀察）
推薦人：家長： (簽章)
(三)表現優異具體事蹟（99 學年、100 學年、101 學年）
(※請依獲獎年度先後條列填寫，並檢附表現卓越或傑出等具體證明文件影本依序裝訂於表 後。)
資料
序 主辦單位 獲獎年月 獲獎項目
名次等第
個人 團體
1 年 月
2 年 月
3 年 月
4 年 月
5 年 月
6 年 月
7 年 月
8 年 月
◎相關表件如不敷使用，請自行影印。
就讀學校特殊教育推行委員會：
審 查結 果
□ 符合
□ 不符合
核
章
本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會：
審查 結果
□ 符合
□ 不符合
核
章
【附件五】 請用黃色 A4 規格紙張列印
臺中市特殊教育學生
101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定觀察複選推薦報名表 鑑 定 及 就 學 輔 導 會
鑑定入場證號碼： 號(請勿填寫)
貼 照 片 處
姓名 性別
□ 男 □ 女
左 欄 請 確 實 填 寫
字 體 務 必 清 晰 出生
日期 民國 年 月 日 身分證字號
1.自行貼妥最近 6 個月內 2 吋脫帽半身正面照片。
2.須與鑑定入場證照片同 式。
3.請就讀國中在照片左下 角加蓋承辦處室戳章。
就讀
學校 臺中市 國 中 高中國中部 班號 七 年 班 號 電話 ( )
手機：
通訊地址 郵遞區號□□□
市 街 段 巷 號之 區 路 弄 樓 戶籍地址
郵遞區號□□□
街 段 巷 號之 市 區 路 弄 樓
□同通訊地址 家長或監
護人姓名 與考生
關 係 導師
簽章
報名複選 文件審核
□初選結果通知書影本
□複選鑑定入場證（貼妥照片）
□報名費 1,500 元
□中低收入戶、低收入戶、原住民、身心障礙 學生及持有身心障礙手冊人士之子女證明文 件（免繳報名費）
□直系血親尊親屬支領失業給付者之證明文件
（免繳報名費）
□檢附影本文件均已加蓋「與正本相符章」及
「各校承辦人職章」。
就讀國中 承辦處室核章
左 欄 考 生 請 勿 填 寫 審查結果 □符合 □不符合
黎明國中、成功國中 受理報名者簽章
複選綜合
研判結果 □通過 □未通過 臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核章
安置學校
備 註
【附件六】 請用黃色 A4 規格紙張列印 臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會
101 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定
複選鑑定入場證
1.自行貼好最近 6 個月 內 2 吋脫帽半身正 面照片。
2.須與報名表所貼照 片同式。
入場證號：
學生姓名：
就讀國中：________________
鑑定地點：
□臺中市南屯區黎明國民小學
□臺中市立成功國民中學
＊鑑定日期：102 年 1 月 5 日(星期六)
＊複選鑑定時間表：各梯次考生詳細報到時間 及鑑定時間於實際核發之複選鑑定入場證上 註明。
（請詳閱鑑定須知）
鑑 定 須 知
一、 請考生依各梯次報到時間向各試務中心完成報到手續。
(一) 黎明國小考區：臺中市南屯區黎明路二段 555 號。電話：（04）22510983 轉 740、741 (二) 成功國中考區：臺中市大里區至善路 157 號。電話：（04）24927226 轉 51、20、25 二、 考生於鑑定當天應攜帶鑑定入場證應試，施測時請將入場證放在桌面左上角。鑑定入
場證如有毀損、遺失或未攜帶者，由各考區試務中心拍照確認身分後存證。
三、 請考生自備 2B 鉛筆及電腦讀卡專用橡皮擦。
四、 電子設備不得隨身攜帶。
五、 考生不得將試題及答案卡攜出試場，違者取消鑑定資格。
六、 抄錄測驗內容為侵害智慧財產權之行為，如經發現取消鑑定資格。
七、 違反上述相關規定者，提報臺中市鑑輔會進行審議。
八、 如有其他未盡事項，經臺中市鑑輔會通過後實施，修正時亦同。
【附件七】
臺中市特殊教育學生
1 0 1 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定
鑑 定 及 就 學 輔 導 會
鑑定成績複查申請表
收件編號： 申請日期： 年 月 日
學生姓名 鑑定入場證
號碼 聯絡地址
聯絡電話
市話： （ ） 手機：
申請複查科目請打勾，填寫原始分數(標準分數)或百分等級(PR)
□初選 團體智力測驗
□初選
數學學科成就測驗
□初選 國文學科成就測驗
□複選 個別智力測驗
百分等級 (PR)
原始分數 原始分數
百分等級 標準分數 標準分數 (PR)
申請人簽名
檢附資料
□檢附鑑定結果通知書（影本）正本驗畢發還
□繳複查費( 每科 100 元 )
□限時掛號回郵信封 1 個（貼妥 32 元郵票並寫明收件學生
姓名及住址）
【附件七】
臺中市特殊教育學生
1 0 1 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定
鑑 定 及 就 學 輔 導 會
鑑定成績複查回覆表
收件編號：
學生姓名 鑑定入場證
號碼
申請複查科目 □初選 團體智力測驗
□初選 數學學科 成就測驗
□初選 國文學科 成就測驗
□複選 個別智力測驗
原登記成績
百分 等級 (PR)
原始 分數
原始
分數 百分
等級 標準 (PR)
分數
標準 分數
複查結果成績
百分 等級 (PR)
原始 分數
原始
分數 百分
等級 標準 (PR)
分數
標準 分數
複查結果
□複查成績無誤，維持原鑑定結果
□複查成績更正，仍未達鑑定通過標準，維持原鑑定結果
□複查成績更正，達鑑定通過標準
備註
臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會（戳記）
【附件八】
臺中市特殊教育學生
1 0 1 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定
鑑 定 及 就 學 輔 導 會
身心障礙學生參加鑑定服務需求申請表
學生姓名 性 別 □男 □女
就讀學校 臺中市 國民中學
緊急連絡人 聯絡電話 （電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本
(浮 貼)
◎身心障礙學生參加鑑定服務項目：請學生依需求勾選申請項目
申請項目 需求情形 審定結果
提早入場 □ 是（提早 5 分鐘進入試場準備）
□ 否
□
是
□
否
放大試題 □ 是（提供放大為 A3 紙之影印試題）
□ 否
□
是
□
否
需要考場準 備輔具
□ 檯燈 □ 放大鏡
□ 其他（請說明）：
□
是
□
否
其他 特殊需求
（請詳填）
□
是
□
否
學生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
就 讀 學 校 特 殊 教 育 推 行 委 員 會 核 章 臺 中 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及就 學 輔 導 會 核 章
【附圖一】
鑑定考場：黎明國中（初試）、黎明國小（複試）
承辦學校：黎明國中
鑑定考場地址：黎明國中（初試） 臺中市南屯區黎明路二段 525 號 黎明國小（複試） 臺中市南屯區黎明路二段 555 號 承辦學校電話：04-22510983 轉 740、741
鑑定考場位置圖：
學校：成功國中
校址：臺中市大里區至善路 157 號
電話：04-24927226 轉 51、20、25（賴盈秀組長）
學校位置圖：
黎明國中
南屯區黎明路二段五二五號
