臺中市政府教育局 110 年 1 月 4 日中市教特字第 1090113767 號函核定
臺中市 110 學年度國民小學資賦優異學生 縮 短 修 業 年 限 ( 全 部 學 科 跳 級 ) 鑑 定 簡 章
主辦單位:臺中市政府教育局
網址:http://www.tc.edu.tw/ 電話:04-22289111 轉 54627、54621 04-22808532、04-22802279(臺中市資賦優異教育資源中心)
臺 中 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 指 定 試 務 承 辦 單 位 校名 臺中市烏日區九德國民小學
校址 臺中市烏日區長春街 300 號 網址 https://jdps.tc.edu.tw/
電話 04-23366540 分機 833
未通過
公告綜合研判結果
公告日期:110 年 4 月 16 日(星期五)
【參加鑑定】
初選報名日期: 110 年 3 月 2 日(星期二)
複選報名日期: 110 年 3 月 30 日(星期二)
各 國 民 小 學 主 動 發 掘 學 生 特 質
原就讀學校初審
無需發給證明 未通過
未通過
通 過
通 過 通 過 未通過
臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 小 學 資 賦 優 異 學 生 縮短修業年限鑑定流程表
初選
施測日期:110 年 3 月 13 日(星期六)
施測地點:臺中市烏日區九德國民小學
複選
施測日期:110 年 4 月 10 日(星期六)
施測地點:臺中市烏日區九德國民小學
臺中市鑑輔會綜合研判
重要日程與相關工作一覽表
日期 星期 辦 理 項 目 備註
110 年 1 月 簡章公告
1.請至下列網站自行下載簡章:
(1)臺中市政府教育局全球資訊網(http://www.tc.edu.tw/)
(2)臺中市烏日區九德國民小學(https://jdps.tc.edu.tw/)
2.亦可向就讀國民小學輔導室索取
3 月 2 日 二 初選報名
1.對象:就讀本市國民小學三至五年級之資優學生且符合報 名資格者
2.地點:臺中市烏日區九德國民小學輔導室
3.時間:上午 8 時 30 分至 12 時,下午 1 時 30 分至 4 時,
逾時不受理
4.報名費:每人新臺幣 1,000 元整
3 月 12 日 五 公布試場位置圖
1.中午 12 時前公布於臺中市烏日區九德國民小學網站
(https://jdps.tc.edu.tw/)
2.因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情,不開放查看考場
3 月 13 日 六 初選 地點:臺中市烏日區九德國民小學
3 月 19 日 五 1.下午 5 時前公告初選結果 2.寄發初選結果通知單
1.下午 5 時前公告於
(1)臺中市政府教育局全球資訊網(http://www.tc.edu.tw/)
(2)臺中市烏日區九德國民小學網站(https://jdps.tc.edu.tw/)
2.鑑定結果通知單於同日以限時掛號寄予學生
3 月 26 日 五 上午 8 時 30 分至 11 時 30 分受理初 選成績複查
1.申請複查地點:臺中市烏日區九德國民小學輔導室 2.填表申請成績複查(需親自申請複查)
3.複查費每科新臺幣 100 元
4.受理時間:上午 8 時 30 分至 11 時 30 分 3 月 26 日 五 下午寄發初選成績複查結果 下午由承辦學校先電話通知成績複查結果
3 月 30 日 二 複選報名
1.對象:初選通過者
2.地點:臺中市烏日區九德國民小學輔導室
3.時間:上午 8 時 30 分至 12 時,下午 1 時 30 分至 4 時,
逾時不受理
4.報名費:每人新臺幣 600 元整
4 月 9 日 五 公布試場位置圖
1.中午 12 時前公布於臺中市烏日區九德國民小學網站
(https://jdps.tc.edu.tw/)
2.因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情,不開放查看考場
4 月 10 日 六 複選 地點:臺中市烏日區九德國民小學
4 月 16 日 五 1. 下午 5 時前公告複選結果 2. 寄發複選結果通知單並電話通知
1.下午 5 時前公告於
(1)臺中市政府教育局全球資訊網(http://www.tc.edu.tw/)
(2)臺中市烏日區九德國民小學網站(https://jdps.tc.edu.tw/)
2.鑑定結果通知單於同日以限時掛號寄予學生
4 月 22 日 四 上午 8 時 30 分至 11 時 30 分受理複 選成績複查
1.申請複查地點:臺中市烏日區九德國民小學輔導室 2.填表申請成績複查(需親自申請複查)
3.複查費每科新臺幣 100 元
4.受理時間:上午 8 時 30 分至 11 時 30 分 4 月 23 日 五 寄發複選成績複查結果
4 月 29 日 至 4 月 30 日
四 至 五
通過鑑定者,請於期限內向原就讀學 校完成報到
1.報到時間:110 年 4 月 29 日(四)至 4 月 30 日(五),每日 上午 8 時 30 分至 12 時,下午 1 時 30 分至 4
時
2.逾期未報到者,視同自動放棄縮短修業年限資格。
臺中市 110 學年度國民小學資賦優異學生縮短修業年限
(全部學科跳級)鑑定簡章
壹、 依據
一、國民教育法
二、特殊教育法暨其施行細則
三、特殊教育學生調整入學年齡及修業年限實施辦法 四、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法
五、臺中市高級中等以下學校資賦優異學生縮短修業年限實施要點 六、臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會會議決議
貳、 報名對象與資格
一、報名對象:具備資優學生身分且就讀本市國民小學三至五年級之學生。
二、報名資格:
(一)初選:就讀本市國民小學三年級至五年級資優學生,國語、數學及自然與生活科技原 學年度上學期二次定期評量,各科之評量成績(共六個成績)各自轉換成 T 分數 後之加總分數,需達同年級全部學生正 2.5 個標準差以上或百分等級 99 以上,
且家長、資優教育授課教師及普通班導師觀察推薦表(附件二)均達 80 分以上,
經各校特殊教育推行委員會審核通過者。
(二)複選:通過初選者。
參、 報名日期
一、初選報名日期:110 年 3 月 2 日(星期二)
上午 8 時 30 分至 12 時,下午 1 時 30 分至 4 時,逾時不受理。
二、複選報名日期:110 年 3 月 30 日(星期二)
上午 8 時 30 分至 12 時,下午 1 時 30 分至 4 時,逾時不受理。
肆、 報名地點
:臺中市烏日區九德國民小學輔導室(臺中市烏日區長春街 300 號)。伍、 報名注意事項
一、初選:
(一)對象:就讀本市國民小學三至五年級之資優學生且符合報名資格者。
(二)有意願報名本鑑定之學生,請事先告知學校輔導室及教務處,俾利各校相關處室協助 辦理鑑定報名相關工作。
(三)繳交資料:
1.繳交報名表(附件一)、家長、資優教育授課教師及普通班導師觀察推薦表(附件 二)、鑑定入場證(附件四)及通過國民小學一般智能資賦優異學生鑑定相關證明。
2.請學生自備最近 6 個月 2 吋半身脫帽正面照片一式二張,一張貼於報名表,另一張 貼於鑑定入場證。
3.參加鑑定之身心障礙學生對試務有特殊需求者(含調整評量工具及程序),請於報 名時填列身心障礙學生參加鑑定服務申請表(附件三),並檢具有效期限內縣市鑑 輔會核發之鑑定暨就學安置結果影本或有效期限內身心障礙證明影本,提請本市特 殊教育學生鑑定及就學輔導會(下稱鑑輔會)採個案審核(服務項目之提供,以不 影響整體鑑定公平性為原則)。
(四)請各校協助學生填妥報名表與家長、資優教育授課教師及普通班導師觀察推薦表,並 經學校特殊教育推行委員會完成初審後,由各校或家長攜帶學生報名相關資料至承辦 學校報名。
(五)繳交限時掛號回郵信封 1 個:請用郵局標準信封【貼妥限時掛號郵資 35 元、書寫收 件地址、收件人請書寫學童姓名、並於右下角註明就讀學校及班別】。該信封為寄發 鑑定結果用,信封書寫不清或未黏貼足夠郵資或其他原因導致無法收件者,恕不補發。
(六)繳交報名費每人新臺幣 1,000 元整。
二、複選:
(一)對象:通過初選者。
(二)繳交資料:請各校或家長攜帶通過初選通知單影本(備正本檢核)暨鑑定入場證(請 攜帶正本以便黏貼複選鑑定時間表)。
(三)繳交限時掛號回郵信封 1 個:請用郵局標準信封【貼妥限時掛號郵資 35 元、書寫收 件地址、收件人請書寫學童姓名、並於右下角註明就讀學校及班別】。該信封為寄發 鑑定結果用,信封書寫不清或未黏貼足夠郵資或其他原因導致無法收件者,恕不補發。
(四)繳交報名費每人新臺幣 600 元整。
陸、鑑定方式、日期及通過標準
一、初選:
(一)日期:110 年 3 月 13 日(星期六)。
(二)地點:臺中市烏日區九德國民小學(臺中市烏日區長春街 300 號)。 (三)評量項目:同年級標準化學科成就測驗(國語、數學)。
(四)通過標準:同年級標準化學科成就測驗(國語、數學)均達平均數正 2 個標準差以 上或百分等級 97 以上。
(五)通過名單:110 年 3 月 19 日(星期五)下午 5 時前公告於臺中市政府教育局全球資 訊網(http://www.tc.edu.tw/)與臺中市烏日區九德國民小學網站
(https://jdps.tc.edu.tw/),並以限時掛號寄送初選結果通知單。
二、複選:
(一)日期:110 年 4 月 10 日(星期六)。
(二)地點:臺中市烏日區九德國民小學(臺中市烏日區長春街 300 號)。 (三)評量項目:高一年級標準化學科成就測驗(國語、數學)。
(四)通過標準:學科成就測驗兩科測驗得分均達高一年級學生平均數正 1 個標準差以上或 百分等級 85 以上。
(五)通過名單:110 年 4 月 16 日(星期五)下午 5 時前公告於臺中市政府教育局全球資 訊網(http://www.tc.edu.tw/)與臺中市烏日區九德國民小學網站
(https://jdps.tc.edu.tw/),並以限時掛號寄送複選結果通知單。
柒、鑑定結果成績符合標準,依下列各項辦理
一、通過鑑定符合資格者,核發縮短修業年限鑑定證明,視為普通學生安置於普通班就讀。
二、因縮短修業年限提早畢業之資賦優異學生,其學籍、畢業資格及升學,比照應屆畢業生 辦理,領取畢業證書後,不得以任何理由要求回歸原教育階段就讀;其入學方式,依普 通學生入學方式辦理。
捌、成績複查
一、參加鑑定學生之家長在指定時間內親自至臺中市烏日區九德國民小學輔導室填寫複查申 請表(附件五),並自備限時掛號回郵信封 1 個,請用郵局標準信封【貼妥限時掛號郵資 35 元、書寫收件地址、收件人請書寫學童姓名、並於右下角註明就讀學校及班別】。每科 複查費用為新臺幣 100 元,複查結果均採書面通知。
二、初、複選之複查每人各以 1 次為限,不得要求影印及重閱試卷,亦不得要求告知評選委 員姓名或其他相關資料。
三、申請複查時間如下:
(一)初選申請複查時間:110 年 3 月 26 日(星期五)上午 8 時 30 分至 11 時 30 分止,逾 時不受理。
(二)複選申請複查時間:110 年 4 月 22 日(星期四)上午 8 時 30 分至 11 時 30 分止,逾 時不受理。
玖、附則
一、依國民教育法第三條規定:國民教育分為二階段:前 6 年為國民小學教育;後 3 年為國 民中學教育。對於資賦優異之國民小學學生,得縮短其修業年限,但以一年為限。報名 後如經查證曾於國民小學教育階段縮短修業年限屬實者,取消報名資格並退還鑑定費。
二、中低收入戶、低收入戶子女、原住民、身心障礙學生及持有身心障礙證明人士之子女,
免收報名費、複查費用。
(一)中低收入戶、低收入戶子女:應檢附區公所核發於有效期限內之中低收入戶、低收入 戶證明文件及戶口名簿影本。
(二)原住民、身心障礙學生及持有身心障礙證明人士之子女:有效期限內之證明文件。
(三)報名所檢附相關證明文件正本將由承辦學校受理學生報名時查驗。
三、發給通過本次鑑定之證明,僅適用縮短修業年限之用,不做其他身分證明。
四、鑑定入場證如有毀損、遺失或未攜帶者,由承辦學校試務中心拍照確認身分後存證。
五、鑑定當日各測驗間之休息時間及測驗結束後,均不開放家長進入試場,請事先和考生約 好測驗結束後之等候及接送地點,以維護學生安全。
六、為響應環保、節能減碳,請盡量搭乘大眾交通運輸工具。
七、在鑑定過程中及安置結果,如發生任何爭議事項,由承辦學校提請本市鑑輔會審議。
八、如因疫情影響致鑑定辦理時程或相關措施變更,將另行公告。
九、本簡章經本市鑑輔會通過後實施,修正時亦同。
(附件一)
臺中市 110 學年度國民小學資賦優異學生縮短修業年限
(全部學科跳級)鑑定報名表
姓 名 編
號
(請勿填寫)貼照片處
1.報名表與入場證請貼相 同之相片
2.請貼最近 6 個月 2 吋半身 脫帽正面照片
出 生 年 月 日
年 月 日 性 別 □ 男 □ 女 就 讀
學 校 臺中市 區 國民小學 年 班 通 訊
地 址
手機
日間聯絡電話
監 護 人 或
法定代理人
姓 名 職 業 關 係
學 生
學 習
領 域 成績採計
月考成績 全部學習
領域 T 分數 總分
級任教師簽章
原始分數 總分 各科總分 T 分數
評 量 成 績
國 語
109 學年第一學期第一次定期評量
109 學年第一學期第二次定期評量
數 學
109 學年第一學期第一次定期評量 全部學習領域T分
數總分與全年級學 生比較之百分等級
就讀學校教務處核章
109 學年第一學期第二次定期評量
自 然 與 生 活 科
技
109 學年第一學期第一次定期評量
109 學年第一學期第二次定期評量
學 校 初 審
該生是否曾於國民小學教育階段縮短修業年限 □是 □否
該生是否具備資優學生身分 □是(鑑定文號__________________) □否 該生全部學習領域 T 分數總分是否達同年級全
部學生正 2.5 個標準差以上或百分等級 99 以上 □是 □否 家長、資優教育授課教師及普通班導師觀察推薦
表是否均達 80 分以上 □是 □否
檢 核 項 目
□
通過國民小學一般智能資賦優異學生鑑定相關證明□
鑑定入場證□
鑑定報名費□
家長、資優教育授課教師及普通班導師觀察推薦表 審查 結 果
□通過
□未通過
特殊教育推行委員會核章
(附件二)
家長觀察推薦表
(本表須達 80 分以上,始得推薦報名)基本資料 學生姓名 就讀學校
國小 年 班
能力 表現特質
完全 小部分 部分 大致 完全 不符 符合 符合 符合 符合 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分
認知〈思考〉
1.詞彙發展超過同齡學童,語言的運用流暢而精確。
2.興趣廣泛,常識豐富,超過同齡學童。
3.訊息處理與記憶能力優異。
4.喜歡追根究柢,提出疑問。
5.喜愛並自動閱讀,讀物的難度、範圍與水準超過同齡讀 物。
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動機〈情意〉
1.對感興趣的事物專注執著,能持之以恆的完成。
2.要求完美,對於自己的表現不易滿意。
3.喜歡獨自工作,發現問題且思考解決方式。
4.是非分明,要求公平正義,並常對人、事、物進行評論。
5.喜歡具挑戰性的工作。
□ □ □ □ □
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□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
創造
1.對於許多事物富好奇心。
2.對於問題常能提出各種構想,並有獨特新奇的點子。
3.勇於發表意見或提出異議,並常堅持自己的看法。
4.富冒險精神,喜歡嘗試和探究。
5.獨立思考,注重大面向。
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社會〈領導〉
1.與人相處頗有自信。
2.能與人和諧相處,喜歡交朋友,人緣不錯。
3.常扮演領導者的角色,有令人信服的特質。
4.善於表達自己的意見,容易被了解。
5.適應環境的能力強,有彈性。
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特殊表現優異具體事項(請檢附學習特質與表現卓越或傑出等具體證明 文件影本依序裝訂於表後。依獲獎年度先後條列填寫,擇優最多六項)
得分 小計
資料序 主辦單位 獲獎年月 獲獎項目 名次等第
1 年 月
2 年 月
3 年 月
4 年 月
5 年 月
6 年 月
監護人或法定代理人簽名: 填表日期: 年 月 日
(附件二)
資優教育授課教師觀察推薦表
(本表須達 80 分以上,始得推薦報名)基本資料 學生姓名 就讀學校
國小 年 班
能力 表現特質
完全 小部分 部分 大致 完全 不符 符合 符合 符合 符合 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分
認知〈思考〉
1.詞彙發展超過同齡學童,語言的運用流暢而精確。
2.興趣廣泛,常識豐富,超過同齡學童。
3.訊息處理與記憶能力優異。
4.喜歡追根究柢,提出疑問。
5.喜愛並自動閱讀,讀物的難度、範圍與水準超過同齡讀 物。
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動機〈情意〉
1.對感興趣的事物專注執著,能持之以恆的完成。
2.要求完美,對於自己的表現不易滿意。
3.喜歡獨自工作,發現問題且思考解決方式。
4.是非分明,要求公平正義,並常對人、事、物進行評論。
5.喜歡具挑戰性的工作。
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創造
1.對於許多事物富好奇心。
2.對於問題常能提出各種構想,並有獨特新奇的點子。
3.勇於發表意見或提出異議,並常堅持自己的看法。
4.富冒險精神,喜歡嘗試和探究。
5.獨立思考,注重大面向。
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社會〈領導〉
1.與人相處頗有自信。
2.能與人和諧相處,喜歡交朋友,人緣不錯。
3.常扮演領導者的角色,有令人信服的特質。
4.善於表達自己的意見,容易被了解。
5.適應環境的能力強,有彈性。
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教師簽名: 填表日期: 年 月 日
※觀察紀錄為鑑定重要依據,請詳實填寫並以記錄當時回溯6個月之長 期觀察為紀錄內容
得分 小計
(附件二)
普通班導師觀察推薦表
(本表須達 80 分以上,始得推薦報名)基本資料 學生姓名 就讀學校
國小 年 班
能力 表現特質
完全 小部分 部分 大致 完全 不符 符合 符合 符合 符合 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分
認知〈思考〉
1.詞彙發展超過同齡學童,語言的運用流暢而精確。
2.興趣廣泛,常識豐富,超過同齡學童。
3.訊息處理與記憶能力優異。
4.喜歡追根究柢,提出疑問。
5.喜愛並自動閱讀,讀物的難度、範圍與水準超過同齡讀 物。
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動機〈情意〉
1.對感興趣的事物專注執著,能持之以恆的完成。
2.要求完美,對於自己的表現不易滿意。
3.喜歡獨自工作,發現問題且思考解決方式。
4.是非分明,要求公平正義,並常對人、事、物進行評論。
5.喜歡具挑戰性的工作。
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創造
1.對於許多事物富好奇心。
2.對於問題常能提出各種構想,並有獨特新奇的點子。
3.勇於發表意見或提出異議,並常堅持自己的看法。
4.富冒險精神,喜歡嘗試和探究。
5.獨立思考,注重大面向。
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社會〈領導〉
1.與人相處頗有自信。
2.能與人和諧相處,喜歡交朋友,人緣不錯。
3.常扮演領導者的角色,有令人信服的特質。
4.善於表達自己的意見,容易被了解。
5.適應環境的能力強,有彈性。
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教師簽名: 填表日期: 年 月 日
※觀察紀錄為鑑定重要依據,請詳實填寫並以記錄當時回溯6個月之長 期觀察為紀錄內容
得分 小計
(附件三)
臺中市 110 學年度國民小學資賦優異學生縮短修業年限
(全部學科跳級)鑑定 身心障礙學生參加鑑定服務申請表
學生姓名 身分證字號 性別
□
男□
女就讀學校 臺中市 區 國民小學 年 班 緊急連絡人 聯絡電話 (電話)
(手機)
有效期限內縣市鑑輔會核發之鑑定暨就學安置結果影本或 有效期限內身心障礙證明正反面影本
(浮 貼)
◎身心障礙學生參加鑑定服務項目:請學生依需求勾選申請項目
申請項目 需求情形 臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會
審定結果 提早入場 □ 是(提早五分鐘進入試場準備)
□ 否
□ 同意
□ 不同意 放大試題 □ 是(提供放大____倍之影印試題)
□ 否
□ 同意
□ 不同意 需要考場
準備輔具
□
檯燈□
放大鏡□
其他(請說明):□ 同意
□ 不同意 其他特殊需求
(請詳填)
□ 同意
□ 不同意
學生親自簽名:
監護人或法定代理人代簽: ,(原因說明)
(無法親自簽名者由其監護人或法定代理人代為簽名並註明原因)
就讀學校特教推行委員會(核章) 臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會(核章)
(附件四)
(請詳閱鑑定須知) 鑑 定 須 知
一、 報到時間,請直接進入試場,對號入座(試場:臺中市烏日區九德國民小學,地址:臺中 市烏日區長春街 300 號)。
二、 配合標準化測驗施測過程需要,測驗開始即不得入場,測驗結束方能離場。
三、 初、複選皆使用此入場證,通過初選者請妥善保存,並於複選報名及鑑定當日出示。施測 時請將此證放在桌面左上角。鑑定入場證如有毀損、遺失或未攜帶者,由各考區試務中心 拍照確認身分後存證。
四、 初選鑑定入場證遺失者,請於鑑定當日攜帶與報名表相同之 2 吋半身脫帽正面照片一張 (貼於鑑定入場證如附件四)、學生證及健保卡(或其他足以證明身分之證件),至考區試務 中心辦理補發鑑定入場證。
五、 文具(鉛筆、橡皮擦、墊板等)自備,不得在場內向他人借用。非鑑定必需物品,不得攜 入試場。
六、 考生不可以談話,左顧右盼及有任何舞弊行為。
七、 如遇到警報或施測時間已到,不論是否寫完,應立即交卷。
八、 考生不得隨身攜帶、配戴或使用行動電話、電子穿戴式裝置(含電子錶)或其他具有資訊傳 輸、感應、拍攝或記錄功能之器具、設備,並不得置放於試場座位四周。其關機者亦同。
九、 不得污損試卷及答案卡或在試卷上作任何標記。
十、 考生不得將試題及答案卡(卷)攜出試場,違者取消鑑定資格。
十一、 抄錄測驗內容為侵害智慧財產權之行為,如經發現取消鑑定資格。
十二、 違反上述相關規定者,提報臺中市鑑輔會進行審議,視情節輕重予以扣分或取消鑑定 資格。
臺中市 110 學年度國民小學 資賦優異學生縮短修業年限鑑定
鑑定入場證
*鑑定時間表:
初、複選學生報到時間及詳細各節鑑定時間於實際 核發之初、複選鑑定入場證上註明。
鑑定入場證號碼:
(請勿填寫)
學生姓名:
性別:
貼照片處
1.申請表與入場證請貼相 同之相片
2.請貼最近 6 個月 2 吋半 身脫帽正面照片
*初選鑑定日期:110 年 3 月 13 日(星期六)
*複選鑑定日期:110 年 4 月 10 日(星期六)
*初、複選鑑定地點:臺中市烏日區九德國民小學
13
(附件五)
臺中市 110 學年度國民小學資賦優異學生縮短修業年限(全部學科跳級)鑑定成績複查申請表 第一聯:存查聯(請家長填寫粗黑框部分)
學生姓名 性別 □男 □女
入場證號碼 出生年月日 年 月 日
家長姓名 聯絡電話
聯絡地址
複查項目 □初選原成績:「同年級標準化學科成就測驗」百分等級國語( )數學( )
□複選原成績:「高一年級標準化學科成就測驗」百分等級國語( )數學( )
複查結果
□複查成績未達鑑定通過標準,維持原鑑定結果
□複查成績更正如下,達鑑定通過標準
初選成績:「同年級標準化學科成就測驗」百分等級國語( )數學( ) 複選成績:「高一年級標準化學科成就測驗」百分等級國語( )數學( ) 臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會
110 年ˍ 月ˍ 日
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臺中市 110 學年度國民小學資賦優異學生縮短修業年限(全部學科跳級)鑑定成績複查申請表 第二聯:回覆聯(請家長填寫粗黑框部分)
學生姓名 性別 □男 □女
入場證號碼 出生年月日 年 月 日
家長姓名 聯絡電話
聯絡地址
複查項目 □初選原成績:「同年級標準化學科成就測驗」百分等級國語( )數學( )
□複選原成績:「高一年級標準化學科成就測驗」百分等級國語( )數學( )
複查結果
□複查成績未達鑑定通過標準,維持原鑑定結果
□複查成績更正如下,達鑑定通過標準
初選成績:「同年級標準化學科成就測驗」百分等級國語( )數學( )
複選成績:「高一年級標準化學科成就測驗」百分等級國語( )數學( ) 臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會
110 年ˍ 月ˍ 日