高雄市政府社會局
「補助社區發展協會維修社區活動中心設施或設備助」成果報告表
計畫名稱
申請
補助項目 □維修社區活動中心 □充實社區活動設備
計畫內容(請 簡述)
⒈
⒉
⒊
申請單位
單位名稱 負 責 人 聯絡地址 聯絡電話 協辦單位
執行期間 執行地點
參加人數
請依性別區分男：
女：
合計：
參加人次 (人數 x 次數)
請依性別區分 男：
女：
合計：
經費來源 支出經費
補助款額 社會局補助 元 實際支出 總金額 自籌款額 協會自籌 元 實際支出
補助金額 繳回賸餘
款金額
實際支出 自籌金額
推展效益
⒈
⒉
⒊
檢討與改進
⒈
⒉
⒊
填表人 總幹事 理事長
高雄市 區 社區發展協會
接受社會局維修社區活動中心設施或設備助經費支出明細表 會計年度： 計畫名稱： 核准補助文號：
支出日期 原始憑證 編號
摘要
(收據內容、經費項 目）
補助金額 自籌金額
合計 總計
填表說明：請依原始憑證編號順序填列。
製表人 會計 總幹事 理事長
高雄市 區 社區發展協會 黏 貼 憑 證 用 紙
憑證編號 預算科目
金額十用途說明
萬 萬 千 百 十 元
第 號
補助款項目：
工作計劃項目：
經辦人 附件
驗收或證明
發票或收據 張 驗收證明 張 估價及請示單 張 簽呈及案據 張 圖說、樣張 張 印模、電文 張 其他憑證 張 財物
所得 保管 總務 會計
理事長
憑 證 粘 貼 線
（請經手人於憑證黏貼處背面加蓋騎縫章）
請購（修）單
請購日期 年 月 日 交貨日期 年 月 日
