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附表八 110 學年度基北區高級中等學校免試入學分發結果複查申請書
學生姓名
複查類別 免試入學
國中教育會考 准考證號碼
身分證
統一編號 原就讀國中
聯絡電話 日： 夜： 手機：
聯絡地址
※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處
□□□
原始錄取結果 錄取學校：
錄取科別：
特殊身分 學生
身分別 （一般生免填）
申請複查原因
申請複查日期 110 年 月 日 申請人簽章 說明：
1.由學生或家長填寫複查申請書，於 110 年 7 月 14 日（星期三）上午 8 時至中午 12 時前親向 新北市立淡水高級商工職業學校（ 25169 新北市淡水區商工路 307 號 ，聯絡電話 02-2620- 3930 轉 300）申請，恕不接受通訊辦理。
2.複查時繳交複查手續費新臺幣 50 元整。
3.複查結果若符合錄取標準，經本委員會審議後增額錄取。
110 學年度基北區高級中等學校免試入學分發結果複查回覆表
學生姓名 身分證統一編號
複查結果 回覆事項
□經複查後，錄取結果無誤。
□經複查後，改錄取至
（錄取學校全銜） （錄取科別）
請持畢業證書（或同等學力相關證明書）正本、身分證（或健保卡等其他官 方核發附相片之身分證明文件）及本回覆表至錄取學校報到，不得申請保留 報到資格；逾期未報到者，視同放棄錄取資格。
回覆日期 110 年 月 日 委員會 戳記
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