雲林縣110學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定簡章 1100617修訂

雲林縣110學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定簡章

主辦單位：雲林縣政府教育處 承辦學校：雲林縣立北港國民中學 地址：雲林縣北港鎮民生路102 號

電話：（05）7832022 分機 16

中華民國 110 年 6 月 17 日(修訂)

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雲林縣 110 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定日程表(修訂)

鑑定流程 日 期 項 目 標 準

主 動 發 掘

觀察 110 年 1 月-6 月

家長、國小教師觀察學生在學科 與學習特質等方面較同齡者表 現卓越，且協助提供學生申請鑑 定相關成績資料與觀察推薦表。

推薦申請 110 年 6 月 15 日(二)前

管道一 學科成績符合語文類或數理類 之申請鑑定資格。

管道二 得獎相關文件。

就讀國小

初審 110 年 6 月 23 日(三)前

管道一 申請表、觀察推薦表等。

管道二 申請表、觀察推薦表等及得獎相 關文件。

學生或學生畢 業國小向學區 國中報名

110 年 6 月 23 日(三)前

管道一 申請表、觀察推薦表等。

管道二 申請表、觀察推薦表等及得獎相 關文件。

學區國中統一 至承辦學校報

名

110 年 7 月 5 日(一)、6 日(二)

管道一 由學區國中彙整國小資料後至 北港國中報名。

管道二

進 行 鑑 定

管 道 一

初選 110 年 7 月 24 日(六) 專長領域學科 成就測驗

專長領域學科成就測驗評量結 果任一科成績達百分等級 93

（含）以上，且任一科不得為缺 考或 0 分。

複選 110 年 8 月 7 日(六) 學術性向測驗

學術性向測驗評量結果任一科 在平均數正 2 個標準差以上或 百分等級 97 以上。

管 道 二

書面資料

審查 110 年 7 月 23 日(五)前 本縣特殊教育學生鑑定及就學

輔導會審查標準如附件五。

綜 合 研 判

綜合研判 110 年 8 月 18 日(三)前

本縣特殊教育學生鑑定及就學 輔導會，依身心障礙及資賦優異 學生鑑定標準第 15 條規定辦理 及觀察推薦、學校初審、初選、

複選等資料綜合研判之。

2

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定簡章

壹、依據：

一、特殊教育法及特殊教育法施行細則。

二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。

三、雲林縣 110 學年度國民教育階段資賦優異學生鑑定安置工作計畫。

貳、目的：

一、發掘語文及數理學術性向資賦優異學生，接受適性教育，輔導適性成長。

二、啟發資賦優異學生創造思考能力，充分發展身心潛能，並提升獨立研究能力。

三、培養資賦優異學生健全人格，進而服務社會人群。

參、辦理單位：

一、指導單位：國立彰化師範大學特殊教育中心。

二、主辦單位：雲林縣政府。

三、承辦單位：雲林縣立北港國民中學。

肆、申請鑑定資格：

設籍本縣且 109 學年度國民小學具備語文或數理資賦優異特質之應屆畢業 生，經學校教師或家長觀察推薦具備資賦優異特質者，得依管道一（測驗方式）或 管道二（書面審查方式）提出申請，其申請資格為：

一、申請管道一者，其學科成績須符合下列標準：

（一）申請語文類資優鑑定者，國小六年級上學期國語、英語之學期成績皆需達

「優等(90 分以上)」。

（二）申請數理類資優鑑定者，國小六年級上學期數學、自然之學期成績皆需達

「優等(90 分以上)」。

二、申請管道二者，須符合「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」第 16 條第二項第 二、三、四款規定標準，具有全國或國際競賽前三等獎、學術研究單位推薦資料、

研究報告等。

伍、簡章（含申請表資料）備索：即日起，逕向本縣各國民中小學索取。

陸、承辦施測學校：

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雲林縣立北港國民中學，地址：雲林縣北港鎮民生路102 號，聯絡電話：（05）

7832022 分機 16。

柒、鑑定程序：分管道一（測驗方式）及管道二（書面審查方式）

一、管道一（測驗方式）

（一）申請鑑定：符合申請資格學生於 110 年 6 月 15 日（星期二）前向所屬國小 提出申請，語文類及數理類均符合資格者可同時報名。

（二）繳交資料：填妥鑑定申請表（附件二）並黏貼最近半年內二吋半身脫帽照 片3 張（黏貼 1 張並在上面浮貼 2 張，背面均應書寫就讀學校及學生姓名）

及觀察推薦表（附件三）。

（三）初審：由所屬國小特殊教育推行委員會於 110 年 6 月 23 日（星期三）前完 成申請表資料審查並核章。完成初審後，請將學術性向資賦優異學生鑑定 名冊（附件六-1）e-mail 至學生畢業後就讀國中。

（四）初選（學科成就測驗）

1.報名：經所屬國小初審通過者，學生或學生畢業國小於 110 年 6 月 23 日（星 期三）前至就讀國中申請參加初選，並繳交初審通過相關資料（鑑定申請 表、觀察推薦表、國小成績證明及其他相關佐證資料等如附件四）及初選 報名費用。各國中彙整學生申請資料後，統一於 110 年 7 月 5 日、6 日（星 期一、星期二）向承辦學校雲林縣立北港國中報名，並繳交鑑定申請表、

觀察推薦表、學術性向資賦優異學生鑑定名冊（附件六-2）等資料及初選 鑑定費，逾時不予受理。

2.鑑定費

（1）初選報名費用每類別新臺幣 800 元整（報名時繳交），完成報名手續後，

除管道二書面審查通過，不得要求退費。

（2）持有鄉鎮市公所核發之低收入戶證明者、持有原住民身分證明者、持 有身心障礙證明人士之子女或本人，初選及複選均免收鑑定費（請附證 明文件影本）。

3.鑑定入場證：繳驗相關文件及費用後，請各校於110 年 7 月 14 日(星期三)

4

至北港國中領取初選鑑定入場證，並由各校協助轉發予學生。

4.測驗時間及地點

（1）時間：110 年 7 月 24 日（星期六）。

（2）地點：雲林縣立北港國民中學，地址：雲林縣北港鎮民生路102 號。

5.通過標準：專長領域學科成就測驗評量結果任一科成績達百分等級 93（含）

以上，且任一科不得為缺考或 0 分。

6.初選結果：110 年 7 月 27 日（星期二）前以掛號郵寄考生就讀學校，並請 學校代為轉發，另於雲林縣政府教育處主網

（https://education.ylc.edu.tw/）公告初選通過名單。

7.成績複查：對成績有疑義者，得於110 年 7 月 29 日（星期四）中午 12 時 前填寫初選結果複查申請表（附件七）向承辦學校雲林縣立北港國中申請 成績複查，複查費用每科 100 元由申請者自付。

（五）複選（學術性向測驗）

1.報名：通過初選標準者，統一由所屬國中彙整於110 年 8 月 2 日（星期一）

向承辦學校雲林縣立北港國中報名，繳交學術性向資賦優異學生鑑定名冊

（附件六-2）、複選報名費每位學生新臺幣 800 元整（完成複選報名後不得 要求退費），逾時不予受理。

2.鑑定入場證：繳驗相關文件及費用後，由各校當場領取複選鑑定入場證，

並由各校協助轉發予學生。

3.測驗時間及地點

（1）時間：110 年 8 月 7 日(星期六)。

（2）地點：雲林縣立北港國民中學，地址：雲林縣北港鎮民生路102 號。

4.通過標準：該鑑定類別之學術性向測驗評量結果任一科在平均數正 2 個標 準差（含）以上或百分等級 97（含）以上。

5.複選結果：110 年 8 月 12 日（星期四）前以掛號郵寄考生就讀學校，並請 學校代為轉發，另於雲林縣政府教育處主網

（https://education.ylc.edu.tw/）公告複選通過名單。

5

6.成績複查：對成績有疑義者，得於110 年 8 月 16 日（星期一）中午 12 時 前填寫複選結果複查申請表（附件七）向承辦學校申請成績複查，複查費 用每科 100 元，由申請者自付。

7.特教通報網登錄作業：通過複選之學生請各校至特教通報網提報鑑定安置 選項提報資賦優異學生鑑定，待鑑輔會綜合研判給予鑑定安置後，學校端 再接收個案。

（六）鑑輔會綜合研判：由本縣鑑輔會就參與鑑定之學生資料進行綜合研判。

二、管道二（書面審查方式）

（一）申請：

1.符合申請資格學生於110 年 6 月 15 日（星期二）前，向所屬國小提出申請，

語文類及數理類均符合資格者可同時報名。

2.為確保申請鑑定學生自身權益，申請管道二書面審查者，請先完成管道一 申請及報名程序，若未通過或需進一步評估者，仍可循管道一之程序進行 鑑定，若通過管道二書面審查，則可依意願選擇是否參加管道一鑑定，不 參加者則退還其管道一之報名費。

（二）繳交資料：填妥鑑定申請表（附件二）、觀察推薦表（附件三）、相關證明 文件（附件五）。

（三）初審：由所屬國小特教推行委員會於 110 年 6 月 23 日（星期三）前完成申 請表資料審查並核章。完成初審後，請將學術性向資賦優異學生鑑定名冊

（附件六-1）e-mail 至學生畢業後就讀國中。

（四）書面審查：

1.報名：經所屬國小初審通過者，學生或學生畢業國小於 110 年 6 月 23 日（星 期三）前至就讀國中申請書面審查，並繳交相關資料(鑑定申請表、觀察推 薦表、國小成績證明及相關證明文件如附件五)及審查費。各國中彙整學生 申請資料後，統一於 110 年 7 月 5 日、6 日（星期一、星期二）向承辦學校 雲林縣立北港國中報名，並繳交鑑定申請表、觀察推薦表、相關證明文件

（附件五）、學術性向資賦優異學生鑑定名冊（附件六-2）等資料及審查費，

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由縣立北港國中轉送本縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會審查，逾時不予 受理。

2.審查時間：110 年 7 月 23 日（星期五）前完成審查。

3.審查結果通知：110 年 7 月 23 日（星期五）前通知各校。

（五）審查費：

1.新台幣 300 元（報名時繳交），完成報名手續後不得要求退費。

2.持有鄉鎮市公所核發之低收入戶證明者、持有原住民身分證明者、持有身 心障礙證明人士之子女或本人，免收報名費（請附證明文件影本）。

（六）鑑輔會綜合研判：由本縣鑑輔會就參與鑑定之學生資料進行綜合研判。

捌、安置方式：

一、通過資優學生鑑定者安置於原校接受資優方案服務，不辦理跨校安置。

二、斗六國中分散式數理資優資源班安置名額 15 名，如超過安置名額時，其安置 排序如下：

（一）學術性向測驗中數學及自然皆達正 2 個標準差或百分等級 97 以上者。

（二）學術性向測驗中數學及自然兩科標準分數加總之總分高低排序，同分時以 數學高分者優先安置於資優資源班。

其餘通過資優學生鑑定者則提供資優方案服務(該校九年級通過資優學生 鑑定者提供資優方案服務，七年級及八年級通過資優學生鑑定者於核定名額內 安置於資優資源班，超過核定名額則以上述規則排序，名額外之通過資優學生 鑑定者接受資優方案服務)。

玖、其他：

一、考生如欲申請複查成績，請於時間內向承辦學校縣立北港國中提出申請（如附 件七），逾期不予受理，並以一次為限，複查僅作測驗成績核對，不得要求提 供測驗資料。

二、入場證如有毀損或遺失，應於鑑定當日攜帶身分證明文件、與原入場證所貼相 同的二吋相片一張，向承辦學校申請補發。

三、身心障礙考生考場服務辦法

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（一）身心障礙學生如需提供考場服務或彈性調整鑑定方式，於報名時提出申請

（附件八）。

（二）申請考場服務需繳交身心障礙證明或鑑輔會核發之證明文件影本。

（三）提供考場服務以不影響測驗公平性為原則且經過本縣特殊教育學生鑑定及 就學輔導會審查審定之。

四、鑑定當日應攜帶由承辦學校製發之初（複）選鑑定入場證，受測學生自備2B 鉛筆、橡皮擦及透明墊板，其餘物品（含手機、智慧穿帶式裝置、計算機、

鉛筆盒及具鬧鈴功能之手錶等）一律不准帶入試場，違者取消應試資格。

五、施測當日如遇天災宣布停課，施測日期順延一週（於雲林縣教育網公告）。

拾、本簡章經鑑輔會審核通過後實施，修正時亦同。

8 未通過

未通過

未通過

除國小教師或家長觀察推薦 表、各項特質檢核表外，另檢附 全國或國際競賽前三等獎、競賽 紀錄、推薦資料、研究報告等 附國小教師或家長觀察推薦

表、各項特質檢核表、傑出表現 具體資料。

學科 成就測驗

學術 性向測驗

未通過

附件一

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定流程圖

學校教師或家長

推薦申請

管道一

〈測驗方式〉

管道二

〈書面審查〉

學校初審

初選110.7.24

〈鑑輔會指定施測單位〉

複選110.8.7

〈鑑輔會指定施測單位〉

鑑輔會綜合研判 110.8.18前完成

無須安置 公告通過名單並 予適當安置

通 過

通 通 過

過

通 過

通過

須 進 一 步 評 估

， 可 直 接 參 加 管 道 一 複 選 未

通 過

， 可 循 管 道 一 申 請 鑑 定

(

須 先 報 名 管 道 一)

鑑輔會審查 110.7.23前完成

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附件二

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定申請表（語文類）

（申請人填寫基本資料欄，並在本申請表最下方簽名；學校協助填寫申請類別欄；入場證號碼由承辦學校填寫）

國小承辦人聯絡電話：

基

本 資 料

（ 學 生 填）

姓 名 性 別

就讀國小 國小 畢業後擬

就讀國中 ^國中

身分證字號 出生年月日 入場證號碼

(本欄由承辦學校填寫)

家長或監護人姓名 關係

戶籍地址 ^{郵遞區號□□□}

雲林縣 鄉/鎮/市 路/街 段 巷/弄 號 樓

通訊地址 ^□同上

郵遞區號□□□

縣/市 鄉/鎮/市 路/街 段 巷/弄 號 樓

貼最近 3 個月內二 吋脫帽半身正面照 片(黏貼 1 張並在上 面浮貼 2 張，背面均 應書寫就讀學校及

學生姓名)

聯絡電話

（公）

（家）

（手機）

申 請 類 別

（ 學 校 填）

申請管道一

語文資優：國小六年級上學期國語、英語 之學期成績皆需達「優等(90 分以上)」。 1.國語是否達優等(90 分以上)，請勾選：

□是 □否

2.英語是否達優等(90 分以上)，請勾選：

□是 □否

國小特殊教育推行委員會初審 審核結果

□通過 （學校核章）

□不通過

申請管道二 (請同時勾選 管道一之選項)

□1.參加政府機關或學術研究機構舉辦之 國際性或全國性有關學科競賽或展覽 活動表現特別優異，獲前三等獎項。

□2.參加學術研究單位長期輔導之有關學 科研習活動，成就特別優異，經主辦單 位推薦。

□3.獨立研究成果優異並刊載於學術性刊 物，經專家學者或指導教師推薦，並檢 附具體資料。

雲林縣特殊教育學生鑑定及就 學輔導會審查結果

□通過 （鑑輔會核章）

□需進一步評估

□未通過

※本人已詳閱簡章所列注意事項，並同意遵守。

學生簽名

家長(或 監護人)

簽名 中華民國 年 月 日

國小承辦 人核章

10

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定申請表（數理類）

（申請人填寫基本資料欄，並在本申請表最下方簽名；學校協助填寫申請類別欄；入場證號碼由承辦學校填寫）

國小承辦人聯絡電話：

基

本 資 料

（ 學 生 填）

姓 名 性 別

就讀國小 國小 畢業後擬

就讀國中 ^國中

身分證字號 出生年月日 入場證號碼

(本欄由承辦學校填寫)

家長或監護人姓名 關係

戶籍地址 ^{郵遞區號□□□}

雲林縣 鄉/鎮/市 路/街 段 巷/弄 號 樓

通訊地址 ^□同上

郵遞區號□□□

縣/市 鄉/鎮/市 路/街 段 巷/弄 號 樓

貼最近 3 個月內二 吋脫帽半身正面照 片(黏貼 1 張並在上 面浮貼 2 張，背面均 應書寫就讀學校及

學生姓名)

聯絡電話

（公）

（家）

（手機）

申 請 類 別

（ 學 校 填）

申請管道一

數理資優：國小六年級上學期數學、自然 之學期成績皆需達「優等(90 分以上)」。 1.數學是否達優等(90 分以上)，請勾選：

□是 □否

2.自然是否達優等(90 分以上)，請勾選：

□是 □否

國小特殊教育推行委員會初審 審核結果

□通過 （學校核章）

□不通過

申請管道二 (請同時勾選 管道一之選項)

□1.參加政府機關或學術研究機構舉辦之 國際性或全國性有關學科競賽或展覽 活動表現特別優異，獲前三等獎項。

□2.參加學術研究單位長期輔導之有關學 科研習活動，成就特別優異，經主辦 單位推薦。

□3.獨立研究成果優異並刊載於學術性刊 物，經專家學者或指導教師推薦，並 檢附具體資料。

雲林縣特殊教育學生鑑定及就 學輔導會審查結果

□通過 （鑑輔會核章）

□需進一步評估

□未通過

※本人已詳閱簡章所列注意事項，並同意遵守。

學生簽名

家長(或 監護人)

簽名 中華民國 年 月 日

國小承辦 人核章

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附件三

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向（語文類）資賦優異學生鑑定觀察推薦表

（本表由國小填寫）

學校名稱： 國小 學生姓名：

一、觀察量表：(完 全 符 合 5 分 、大 致 符 合 4 分 、 部 分 符合 3 分 、小 部 分 符合 2 分 、 不 符 合 1 分)

項 目 內 容 等 級（請勾選）

5 分 4 分 3 分 2 分 1 分

（1）詞彙能力優秀，能夠運用超乎年齡水準的字詞

（2）語言表達流暢，善於描述事件、說故事等

（3）經常閱讀超乎年齡水準的書籍，閱讀理解能力佳

（4）對於文字的意義掌握良好，善用比喻成語典故

（5）語文推理能力良好，擅長辯論演說

（6）寫作能夠把握重點，具有高度的組織能力

（7）語文聯想能力豐富，對於文字的敏感度高

（8）文學作品風格獨特

（9）學習語言快速

（10）參與語文競賽表現優異

總分 分（總分 40 分以上始予推薦）

二、觀察描述：

(請描述在專長學科學習特質及具體表現，相關佐證資料請附於後)

觀察者與學生關係：_______________ 觀察人簽章： _______________

國小六年級學期成績（由國小檢附成績證明） 是否符合申請鑑定資格

（本欄請學校勾選）

第一學期

國語成績 □ 是，符合語文類申請鑑定資格

□ 否，不符合語文類申請鑑定資格 英語成績

備註：申請語文類資優鑑定者，國小六年級上學期國語、英語之學期成績皆需達「優等(90 分以上)」。

導師： 簽章 承辦人： 簽章 教務處： 戳章

12

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向（數理類）資賦優異學生鑑定觀察推薦表

（本表由國小填寫）

學校名稱： 國小 學生姓名：

一、觀察量表：(完 全 符 合 5 分 、大 致 符 合 4 分 、 部 分 符合 3 分 、小 部 分 符合 2 分 、 不 符 合 1 分)

項 目 內 容 等 級（請勾選）

5 分 4 分 3 分 2 分 1 分

（1） 對研究數理方面的問題有強烈的動機和興趣，

願意自動花時間鑽研

（2） 常主動詢問周遭與數理有關的問題

（3） 對數理學科領悟力強，學習速度快

（4） 數字概念良好，計算能力優異

（5） 抽象思考能力優異，運用符號思考的能力強

（6） 能運用圖形、符號等代表或簡化複雜的訊息

（7） 能用多元方式解題，思考靈活

（8） 分析的能力強，邏輯推理能力優異

（9） 願意嘗試超乎年齡水準的數理題目

（10）參與數理學科競賽表現優異

總分 分（總分 40 分以上始予推薦）

二、觀察描述：

(請描述在專長學科學習特質及具體表現)

觀察者與學生關係：_______________ 觀察人簽章： _______________

國小六年級學期成績（由國小檢附成績證明） 是否符合申請鑑定資格

（本欄請學校勾選）

第一學期

數學成績 □ 是，符合數理類申請鑑定資格

□ 否，不符合數理類申請鑑定資格 自然成績

備註：申請數理類資優鑑定者，國小六年級上學期數學、自然之學期成績皆需達「優等(90 分以上)」。

導師： 簽章 承辦人： 簽章 教務處： 戳章

13

附件四

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向資賦優異學生 申請初選繳交資料檢核表

學校名稱： 國中 學生姓名：

編號 項目 說明 檢核結果

1 鑑定申請表

附件二(黏貼 1 張並在上面浮貼 2 張，背面均應書寫就讀學校及學

生姓名)

□有 □無

2 觀察推薦表 附件三 □有 □無

3 國小成績證明

「觀察推薦表」符合申請鑑定資格 之成績證明文件（請教務處協助提

供）

□有 □無

4 其他相關佐證資料

例如：免收報名費證明文件、申 請身心障礙考生考場服務證明。

（無需相關資料者免附）

□有 □無

＊若勾選「有」請說明：

__________________

5 初選鑑定費

1. 管道一 800 元 2. 管道二 300 元 3. 管道一+管道二 1100 元

□有 □無

＊備註：1.本表於學生或學生畢業國小至國中申請初選並繳交初審通過相關資 料時附於最上方。

2.申請初選相關資料請依上述順序裝訂。

14

附件五

一、依據教育部 102 年 9 月 2 日修正發布之「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」第十六條 第二項第二、三、四款鑑定基準辦理。

二、報名參加學術性向資賦優異鑑定之學生如符合下列條件者，得申請書面審查鑑定，申請 資料應經過鑑輔會審核。

（一）參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特 別優異，獲前三等獎項。

說明：

（1）政府機關：係指教育主管行政機關；學術研究機構：係指公私立大學、國立研究院及 依學術研究機構設立辦法所設立之學術研究機構。

（2）國際性之學術競賽或展覽活動，其主辦單位應為該國政府機關、學術研究機構或正式 國際性組織。

（3）全國性之學科競賽或展覽活動，應為教育主管行政機關或國立學術研究單位、公私立 大學、獨立學院辦理之競賽或活動。

（4）前 3 等獎項應為 107、108 及 109 學年度參加與報名鑑定類別相關之國際性或全國性 有關學科競賽或展覽活動所獲得之個人獎項前 3 名或其他可清楚辨知為前 3 名之名次 者；若為等第次序，則以特優比照第一名、優等比照第二名、甲等比照第三名為之；

惟該等第獎項累計頒獎件數已超過 3 件，則後續等第不予採認。團體獎項由本縣鑑輔 會認定，若得獎作品為 2 人以上合作之成果，應具體列出申請者所負責之內容及貢獻，

且經由共同作者簽名認可。

（二）參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。

說明：

（1）學術單位應為公立之學術研究單位或研究機關，經由政府相關單位認證或核准之學術 單位。

（2）有關學科係指國文、英文、數學、自然等領域之表現。

（3）長期輔導至少應為 1 年期以上之輔導，成就表現優異，且能提出具體證明或資料者。

（三）獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資 料。

說明：

（1）推薦之獨立研究應經過國內、外學術性刊物公開發表或登載，並提出具體證明者。

（2）獨立研究應以個人所從事之研究為原則。若兩人以上合作之研究，應檢附共同作者同 意書。

（四）參加之學科競賽、展覽活動或獨立研究成果，以「個人組」為原則。若兩人以上合作 之「團體組」作品或研究，應檢附共同作者同意書（如附件五-1，需具體列出每位作 者之具體貢獻內容和程度，並由所有作者及指導老師簽名具結）。

三、符合上述條件之報名資料，由各類別承辦學校彙整後，提報鑑輔會進行書面審查。符合 採認獎項且經鑑輔會審查通過者，可直接安置；經審查需再評估者，則依本鑑定計畫併 入測驗方式接受複選評量；而經審查未通過者，則改採測驗方式，接受初、複選相關鑑 定評量。

雲林縣110 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定書面審查標準說明(管道二)

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附件五-1

雲林縣110學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定書面審查 學生作品之共同作者同意書

學 生 姓 名 就讀國中 ^{書面審查編號}

( 由 鑑 輔 會 填 寫 )

競 賽 活 動 及 參 賽 項 目

獲 獎 名 次 獎 項 、 等 第

作 品 名 稱 共 同 作 者

人 數

共 同 作 者

基 本 資 料 第一作者 第二作者 第三作者 第四作者 第五作者 第六作者 姓 名

就 讀 國 小

班 級 年 班 年 班 年 班 年 班 年 班 年 班 連 絡 電 話

具體貢獻(任 務分工)內容

貢 獻 程 度 ％ ％ ％ ％ ％ ％

指 導 教 師 服務學校/服

務單位

連 絡 電 話 公： 宅： 行動電話：

指導老師 補充說明

茲同意以上作品分工表所列之具體貢獻內容(任務分工)和程度。

具結人：(請指導教師及所有作者親自簽名)

中 華 民 國 年 月 日

※以上內容經查證若與事實不符，鑑輔會將視同無效文件，不予審查。

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附件六-1

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向(語文類)資賦優異學生鑑定名冊

（本表由國小填寫）

◎ 學校名稱： 國小

◎ □申請管道一 □申請管道二 ◎申請鑑定語文資優學生人數共 人。

編號 姓 名 性別 家長或

監護人 住宅電話 行動電話 備註

承辦人： 輔導主任： 校長：

電話（手機）： 學校地址：□□□

※

17

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向(數理類)資賦優異學生鑑定名冊

（本表由國小填寫）

◎ 學校名稱： 國小

◎ □申請管道一 □申請管道二 ◎申請鑑定數理資優學生人數共 人。

編號 姓 名 性別 家長或

監護人 住宅電話 行動電話 備註

承辦人： 輔導主任： 校長：

電話（手機）： 學校地址：□□□

※

18

附件六-2

雲林縣 110 學年度國民中學學術性向(語文類)資賦優異學生鑑定名冊

（本表由國中填寫）

◎ 學校名稱： 國中

◎ □申請管道一 □申請管道二 ◎申請鑑定語文資優學生人數共 人。

◎ □初選

編號 姓 名 性別 家長或

監護人 住宅電話 行動電話 備註

承辦人： 輔導主任： 校長：

電話（手機）： 學校地址：□□□

※ 國中請 e-mail 本名冊至北港國中輔導主任，信箱：[email protected]，連 絡電話：（05）7832022 分機 16 並在初選報名時一併附上本名冊。

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雲林縣 110 學年度國民中學學術性向(數理類)資賦優異學生鑑定名冊

（本表由國中填寫）

◎ 學校名稱： 國中

◎ □申請管道一 □申請管道二 ◎申請鑑定數理資優學生人數共 人。

◎ □初選

編號 姓 名 性別 家長或

監護人 住宅電話 行動電話 備註

承辦人： 輔導主任： 校長：

電話（手機）： 學校地址：□□□

※ 國中請 e-mail 本名冊至北港國中輔導主任，信箱：[email protected]，連 絡電話：（05）7832022 分機 16 並在初選報名時一併附上本名冊。

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附件七

雲林縣 110 學年度國民中學(學術性向)資賦優異學生鑑定結果複查申請表

（申請聯）

………

（回覆聯）

學生姓名 性別 □男 □女

入場證號碼 出生年月日 年 月 日

家長姓名 聯絡電話

聯絡地址

複查項目

（請勾選） 初選

□國文

□外語

□數學

□自然

複選

□國文

□外語

□數學

□自然 原成績單登載

(百分等級)

（本欄由雲林縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會指定承辦施測單位填寫）

複查結果 (百分等級)

雲林縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會指定承辦施測單位 年 月 日

學生姓名 性別 □男 □女

入場證號碼 出生年月日 年 月 日

家長姓名 聯絡電話

聯絡地址

複查項目

（請勾選） 初選

□國文

□外語

□數學

□自然

複選

□國文

□外語

□數學

□自然

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附件八

雲林縣 110 學年度國民中學(學術性向)資賦優異學生鑑定 身心障礙學生參加鑑定服務需求申請表

學生姓名 性 別 □男 □女 就讀學校 雲林縣立 國民中學

緊急連絡人 聯絡電話 （電話）

（手機）

身心障礙證明正反面影本 或

鑑輔會核發之證明文件影本 (浮 貼)

◎ 身心障礙學生參加資優教育方案學生鑑定服務項目：請依學生需求勾選申請 項目

申請項目及需求情形（請勾選） 審定結果

□ 1.提早 5 分鐘進入試場準備。

□ 2.提供放大影印之試題。

□ 3.檯燈

□ 4.放大鏡

□ 5.其他 （請說明）：

學生簽名： 家長（或監護人）簽名：

雲林縣特殊教育學生鑑定 及就學輔導會核章