文件編號：
QMS-4-A-010-001
機密等級：公開 中心 敏感 機密 文件名稱：試題或參考答案反映意見表 版次：1.7紀錄編號： 日期：
109 學年度學科能力測驗 試題或參考答案反映意見表
申請方式：對本中心公布之試題或參考答案有意見者，得於109 年 01 月 22 日前，填妥 本表，以限時掛號郵寄至本中心「10673 臺北市大安區舟山路 237 號 」（郵 戳為憑，逾期不予受理）。
申請人姓名： 連絡電話：
應試號碼：
（或身分證號碼） 申請日期：
科目 題號
意見
備註：
1. 表格內所有欄位，請一定填寫完整，若因資料不足而影響回覆作業，請諒解。
2. 請將意見內容詳述於本表「意見」欄中，並書寫工整，以利辨識。若未能對試題 或參考答案提出明確意見者，本中心得審酌來函內容，不予回覆。
3. 每張以提問 1 題為限，表格若不敷使用，請自行影印使用。
4. 本中心將於 109 年 02 月 11 日上網公告「試題或參考答案反映意見回覆內容」。
有關本次所蒐集的個資，其處理方式請參閱本中心「個人資料蒐集、處理及利用 告知事項」（V1.2）（請至本中心網站
http://www.ceec.edu.tw 個資保護專區詳細審閱）。
本人已詳閱、瞭解並同意（請打
ˇ）。
申請者簽名：_________________
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