臺北市政府教育局 110 年 01 月 22 日北市教體字第 11030209102 號函核定
臺北市立北投國民中學 109 學年度第 2 學期體育班轉學考試簡章
校 名 臺 北 市 立 北 投 國 民 中 學 學校代碼 4 2 3 5 0 1 校 址 臺 北 市 北 投 區 溫 泉 路 62 號 聯絡電話 (02)2891-2091 轉 304
網址 http://www.ptjh.tp.edu.tw 傳真號碼 (02)2892-5019 招生班別 體育班(國中七年級)
招生目標 提供運動成績優良或具運動潛能之國中學生，繼續升學就讀體育班之招生管道及名 額，以利施以專業體育及運動教育，輔導其適性發展，培育運動專業人才。
甄 選 條 件
一、運動成績符合「臺北市公私立高級中等以下學校運 動成績優良學生升學輔導辦法」之成績規定；或對 招生種類之運動有興趣，若具有實際比賽經驗者，
請附三年內參賽證明。
二、設籍臺北市者。
招 生 名 額
專 長 項 目 男 生 女 生 不 拘 足球七年級 3
壘球七年級 1
合計
評 選 方 式
術 科 測 驗
測驗種類 足球 壘球
測驗時間 110 年 01 月 27 日(星期三)9：00～12：00
測驗地點 北投國中 北投國中
測驗項目及 計 分 方 式
（含各項目 及其配分）
1.20 M 折返跑 25 分 2.100M 25 分
3.盤運球 25 分 4.射門 25 分
1.跑壘測驗 20 分 2.傳接球 40 分 3.定點打擊 40 分
備註：各招生甄選種類僅採計術科成績，總分為 100 分。
錄 取 方 式
1.各種類按總成績高低依序錄取，未達最低標準 60 分（含）者，不予錄取。
2.如總成績相同時，參酌測驗項目比例高低順序錄取，不列備取。
足球 壘球
成績比序 3.4.1.2. 2.3.1.
備 註
1.報名時間：110 年 01 月 25 日(星期一)至 01 月 26 日(星期二)每日 9：00～12 ：00。
2.報名地點：本校學務處。
3.有意報名同學，請先至本校首頁（如網址）填寫資料列印後至本校組報名，並繳驗以下資料：
(1)報名表(正本) (附件 1)。
(2)身分證明文件(戶口名簿或戶籍謄本)影本（正本驗畢後歸還）。
(3)身分別證明文件影本(原住民、身心障礙生，正本驗畢後歸還)，無則免附。
(4)學歷證件：在學證明（或畢業證書）。 (5)參賽成績證明影本（正本驗畢後歸還）。 (6)家長同意書（附件 2）。
(7)健康聲明切結書（附件 3）。 (8)報考切結書（附件 4）。 (9)需自備 2 吋大頭照兩張。
(10)個人資料蒐集相關規範（附件 7）。 (11)防疫切結書（附件 8）。
4.測驗時間：110 年 01 月 27 日(星期三)9：00～12：00。
5.參加運動測驗時，應著運動服裝。患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症等不適劇烈運動者，不宜參 加體育班甄選。
6.放榜時間：110 年 01 月 27 日(星期三)下午 5 時公告於本校網站。
7.成績複查：自放榜翌日起三天內(110 年 01 月 28 日(星期四)9：00～12：00)填寫成績複查申請表 （如附件 5）向本校招生委員會提出申請（逾期恕不受理）。。
8.報到時間：110 年 01 月 28 日(星期四)至 01 月 29 日(星期五)每日 9：00～12：00。
9.經錄取且已完成報到者，如欲放棄錄取資格，應於 110 年 01 月 29 日（星期五）中午 12 時前填 具「放棄錄取資格聲明書」，由考生或家長親送至錄取學校辦理放棄錄取資格。未完成放棄錄取 資格者，不得至其他入學管道報到，經查證屬實者，將取消後項考試錄取資格。
10.甄選錄取之學生必須加入專長項目之校隊接受訓練，如不願接受訓練及參加比賽者，應由學校 依規定輔導轉回原學區學校或額滿改分發學校（均依局頒常態編班相關規定辦理），不得異議。
11.依據「臺北市各級學校體育獎勵金發給辦法」、「臺北市市立中等以下學校體育學生助學金及 培訓補助金發給要點」領取獎勵金、助學金及培訓補助金者，須設籍本市。
12.有關原住民學生及身心障礙學生之身分認定、加分優待及外加名額方式，依「原住民學生升學 保障及原住民公費留學辦法」、「身心障礙學生升學輔導辦法」相關規定辦理，報名學生應依上 開規定檢附相關身分認定文件。
13.身心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表（如附件 7）並於報 名時一併提出申請。
14.本校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知 事項（如附件 7），請考生詳細閱讀。
15.測驗當天，如遇天候或不可抗力因素，招生學校得以變更測驗場地及測驗項目。
附件 1
臺北市立北投國民中學 109 學年度第 2 學期體育班轉學考試報名 表
項目：□足球 □柔道 □壘球 □棒球 編號：
姓名 身分別 □一般生□原住民□身心障礙
生
照片黏貼請勿出格若太大請自行裁 剪
【照片黏貼處】
照片 1 式 2 張，1 張實貼、1 張貼於 下方准考證上，請於照面背面填寫姓 名
出生年月日 年 月 日
性別 身高 公分 體重 公斤
身分證字號
電話
家裡電話 學生手機 家長公司 家長手機
畢業學校 民國 年 月 日畢業 （縣、市） （國）中學 年 班 號 通 訊 處 □□□
※注意事項：
1. 報名表各欄位請學生詳實填寫，字體工整清晰。
2. 請攜帶：
□（1）學歷證件：在學證明（或畢業證書）影本（正本驗畢退還）。
□（2）身分證明文件(戶口名簿或戶籍謄本)影本。
□（3）參加比賽成績證明影本（正本驗畢退還）。
□（4）報考切結書、家長同意書及健康聲明切結書（共 3 份）。
□（5）個人資料蒐集相關規範。
□（6）防疫切結書。
3.詳閱簡章內容及各附件資料，確認無誤請於以下欄位簽名/簽章
學生簽名 監護人簽章
證件審查人
---
【學校全銜】109 學年度第 2 學期體育班轉學考試准考證
請實貼 2 吋 照片
准考證號碼 姓 名 身分證字號 甄選測驗種類
測驗報到時間 110 年 01 月 27 日（星期三）
上午
9時至 12 時
附件 2
家長同意書
敝子弟 ，經公開甄選錄取為（臺北市 立北投國民中學）109 學年度第 2 學期體育班轉學考試及格學 生。茲同意在學期間願意遵守學校規範及代表隊訓練規定。
入學後如不願接受訓練、參加比賽或違反學校相關規範 者，同意遵守學校輔導其轉校之決定急措施。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 1 1 0 年 月 日
附件 3
健康聲明切結書
敝子弟 ，參加（臺北市立北投國民中 學）109 學年度第 2 學期體育班轉學考試，確定無患有氣喘、
心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適專項運動訓練之情 形。倘患有痼疾不適宜訓練時，願意依學校之決定，辦理轉 學，絕無異議。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 1 1 0 年 月 日
附件 4
報考切結書
本人 ，報考（臺北市立北投國民中學）
109 學年度第 2 學期體育班轉學考試入學前，未經由 109 學年 度第 2 學期其他學校體育班招生獲得錄取，且至各校報到之 情事。若有違背，願意被撤銷貴校之錄取資格。特此切結
此致
臺北市立北投國民中學
立切結書人：
父母（或監護人）簽章：
聯絡電話： 日 手機
中 華 民 國 1 1 0 年 月 日
附件 5
成績複查申請表
姓名 准考證號碼 聯絡電話
身分證字號 測驗種類 測驗項目
事由
申請術科測試成績複查
原得成績: 申請日期: 申請人簽章:
成績複查申請填註說明
一、自放榜翌日起三天內(110年 01 月 28 日上午9時至12時)填寫成績複查申請表向本校招生委 員會提出申請（逾期恕不受理）。
二、成績複查應注意事項： (一) 考生應親自簽名。
(二) 測驗種類及測驗項目請務必寫明。
(三) 請以橫式正楷書寫或電腦打字黏貼。
附件 6
身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部
緊急連絡人 聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請
申請項目 需求情形 審定結果
特殊需求 □是
□否
考生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明： ）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
審查單位核章：
附件 7
臺北市立北投國民中學對於學生個人資料蒐集、處理及利用之 使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項
一、 學生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、成績 計算作業運用。
二、 本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報到作 業等招生作業之必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使用，考 生資料蒐集之範圍以本校報名表所列各項內容、術科測驗成績資料及由「109 年國中教育會考試務會」所轉入之考生身分基本資料、國中教育會考測驗成績 資料為限。
三、 本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報名作 業後，即同意本校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
四、 學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作 業而拋棄或限制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報 名時一併提出，完成報名作業後不得要求補件、修改或替換，未附證明文件或 證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費用及相關證明文件亦不 退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進行該學生之甄選、錄取 等相關作業，請特別注意。
五、 完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方 式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個人資 料進行蒐集或處理。
學生簽名：______________________
父母(或監護人)簽章:______________________
中華民國_________年_________月__________日
附件 8
110 學年度學校體育班特色招生甄選入學因應嚴重特殊傳染性肺炎 疫情切結書範例
本 人 ( 身 分 證 字 號 ： ) 報 名 參 加(學校名稱)
110 學年度高級中等學校體育班特色招生甄選入學。
茲切結：如本人依據中央流行疫情指揮中心「具感染風險民眾追蹤管 理機制」，須「居家隔離」、「居家檢疫」或「自主健康管理對象三」，致無 法順利完成考試，同意遵照貴校因應疫情而採取之下列措施，絕無異議。
一、應試前已知為上述列管者，不得應試，並於 110 年
01月
27日辦理補考。
二、應試期間被列為上述列管者，中止應試，並於 110 年
01月
27日辦理補 考。
此致 臺北市立北投國民中學
學生（切結人）： （簽名）
家長或監護人： （簽名）
中 華 民 國 110 年 月 日
附件 8
