110 學年度學科能力測驗 試題或參考答案反映意見表
申請方式：對本中心公布之試題或參考答案有意見者，得於 110 年 01 月 27 日（三）前，
填妥本表，以限時掛號郵寄至本中心「106032 臺北市大安區舟山路 237 號 」，
逾期不予受理（郵戳或其他等同有效的寄件憑證為憑）。
申請人姓名： 連絡電話：
應試號碼：
（或身分證號碼） 申請日期：
科目 題號
意見
備註：
1. 表格內所有欄位，請一定填寫完整，若因資料不足而影響回覆作業，請諒解。
2. 請將意見內容詳述於本表「意見」欄中，並書寫工整，以利辨識。（未敘明具體 意見者不予處理）
3. 每張以提問 1 題為限，表格若不敷使用，請自行影印使用。
4. 本中心將於 110 年 02 月 09 日（二）上網公告「試題或參考答案反映意見回覆內 容」。
有關本次所蒐集的個資，其處理方式請參閱本中心「個人資料蒐集、處理及利用 告知事項」
（V2.0）（請至本中心首頁／個人資料保護，詳細審閱）。
本人已詳閱、瞭解並同意（請打
ˇ）。申請者簽名：_________________
第 1 頁，共 1 頁
