BSC-BSC004-05 編號：
台中榮民總醫院 生物材料輸出（入）申請書 1.
申請人（簽章）： 機構名稱：
負責人職稱、姓名（簽章）： 地址：
連絡人（簽章）： 連絡電話：
傳真：
電子信箱：
2. 委託資訊 機構名稱：
地址：
連絡人： 連絡電話：
傳真： 電子信箱：
3. 申請案由：□輸入 □輸出 （請填寫對方資料）
4. 國別：
5. 單位（機構）：
6. 用途：□教學□研發□專利申請寄存□其他 用途說明：
5. 請描述申請輸（出）入物品詳細資料
5.1. 類別 □ 細胞株□細菌□病毒□真菌
□含病原體衍生物或檢體□其他，說明 5.2 全名（縮寫和參考編號）
5.3 數量
5.4 單位 □株 □管 □其他，說明 5.5. 原始生物材料來源 單位名稱：
5.6. 生物材料的特性
-1 是否造成人或動物疾病？ □是，疾病名稱（或說明） □否 -2 宿主範圍？ □人 □動物 □植物 □其他，說明
-3 是否具有抗藥性？ □ 是 □否
-4 是否有外來質體存在？ □是，選殖基因來源及名稱： □否 5.7. 生物材料的基本資料
-1 輸出（入）物依其危險性為基礎屬第 幾級？
□第一級危險群 □第二級危險群
□第三級危險群 □第四級危險群 -2 生物材料內含有危險性微生物或抗原
屬第幾級？（含選殖基因來源）
□第一級危險群 □第二級危險群
□第三級危險群 □第四級危險群 5.8 執行完成日期 _____/_____/_____
5.9 實驗結束後之處置 □ 永久保存 □現場銷毀（方法： ） 5.10 使用生物材料之實驗室安全等級 □ BSL1 □BSL2 □BSL3 □BSL4
5.11 感染性生物材料是否依規範加以包裝 □ 是 □否
5.12 感染性生物材料運送方式 □ 快遞 □專人送達 □其它 5.13 操作人員之職務、資格、認證及相關
資料（如計畫書摘要）
