教育部青年發展署
107 年青年體驗學習扎根計畫
中華民國 107 年 2 月 14 日核定 中華民國 107 年 4 月 2 日修正 一、 緣起：
進入高中的你已經開始對於未來有更多的想像，也想要擁有不一樣的回憶 時光。誰說高中職畢業後一定要馬上升大學呢？或許也可以有不同的規 劃，比如像歐美國家盛行的 Gap Year 概念，許自己一個先探索後升學的未 來。
青年署提供獎金還有教育訓練，讓你在高中職在學期間就有先在臺灣嘗試 如何規劃企劃與實踐體驗的機會，之後畢業可以加入「青年體驗學習計畫」
的行列，不用煩惱保留學籍、兵役緩召的問題，先去世界各地壯遊、當志 工、跟達人學習，再決定自己將來的人生要怎麼走。過程中如果徬徨，青 年署還有提供諮詢輔導協助，將來如果想回學校念書，也有升學配套措施，
讓你放心去飛，沒有後顧之憂！
二、 徵件內容：於臺灣進行志願服務、壯遊探索、達人見習及其它符合體驗學 習精神的內容。
三、 實踐獎金：新臺幣(以下同)2-6 萬元 (若有原住民、新住民或經濟弱勢家庭 等身分者參加，檢附證明文件，具上開身分者可再額外補助每人新臺幣 5 千元)。
四、 申請資格：
(一) 高中職在學學生（含應屆畢業生）2 至 6 人組成團隊，可由不同學校學 生組成。
(二) 本國學生可與境外學生共同組隊參加，但至少 1 人為本國學生。
五、 申請日期：自公告日起至 107 年 4 月 27 日止。
六、 申請資料及方式：
(一) 申請資料（附件 1）：包含基本資料表、企劃書、學生證影本及家長同意
書正本等相關資料，表格請至壯遊體驗學習網
（http://youthtravel.tw/）下載。所送資料概不退還，請自行留存，
如逾期申請或缺件，恕不受理。
(二) 申請方式：將申請企劃於 107 年 4 月 27 日前掛號寄送至本署（以郵戳 為憑，10055 臺北市中正區徐州路 5 號 14 樓，青年體驗學習計畫小組）， 併附申請企劃電子檔（1 個 PDF 檔及 1 個 Word 檔，燒錄於光碟）。 七、 審查方式及內容：
(一) 進行書面審查，必要時得請青年團隊進行簡報及詢答。
(二) 內容包含企劃發想、執行方法、執行期程、經費規劃及來源、預期效益 等。
(三) 於 107 年 6 至 8 月間執行，天數至少 7 天以上（可分段執行，如 7 月執 行 3 日、8 月再執行 5 日）。
(四) 審查項目及標準：主題規劃（30%）、企劃可行性（30%）、影響力（20%）
及預期效益（20%）。另如團隊成員具原住民、新住民（含子女）或經濟 弱勢家庭等身分學生，將優予考量。
八、 審查結果公布：
(一) 將以公函通知學生、副知學校，並於本署網站及壯遊體驗學習網公告入 選團隊名單。
(二) 入選團隊可檢附請款文件，於 6 月 30 日前請領實踐獎金(附件 2-1 至 2-5)。
九、 配套措施：
(一) 教育訓練：
培力工作坊：暫訂 107 年 6 月辦理 1 場，規劃課程協助入選團隊執行企 劃，入選團隊應至少派 1 至 2 名成員參加。
(二) 成果競賽：
1. 入選團隊應於 107 年 9 月 30 日前繳交下列結案資料，且作為成果競賽
作品：
(1) 成果報告書（附件 3）。
(2) 活動照片：企劃執行照片原始檔至少 5 張（每張檔案須 1MB 以上，含 圖說）。
(3) 活動影片：1-2 分鐘企劃精華影片原始檔（影片須剪接編輯，如有配 樂須附音樂版權同意書)，於繳交結案資料前，須上傳影片至 YouTube 及 本 計 畫 壯 遊 體 驗 學 習 網 FB 粉 絲 專 頁 ( 網 址 https://www.facebook.com/youthtravel.tw/)分享。
(4) 上述結案資料，請全部燒錄於光碟一併繳交，其中成果報告書請各別 以 Word、PDF 檔儲存。
2. 審查作業：
(1) 審查方式：由本署組成審查小組，分二階段審查。
A. 初審：採書面審查，審查標準包含體驗學習主題實踐力（50%）及 影響力（50%）。
B. 決審：採簡報審查，通過初審者，應於指定時間派員出席決審會議 簡報企劃執行成果，審查標準包含體驗學習核心價值（70%）及簡 報詢答（30%）。
(2) 審查項目及標準：初審及決審成績各占總成績 50%。
(3) 審查結果：優勝團隊預計選出 3 組，並將致贈獎金 2 萬元，佳作 5 組 並致贈獎金 5 千元，惟本署保留獎項從缺之權力。
十、 備註：
(一) 若為原住民、新住民及經濟弱勢家庭等特殊身分學生者，請配合事項：
1.申請企劃書檢附以下證明文件：
(1)原住民身分學生者：須檢附具有原住民身分之戶籍謄本影本。
(2)為新住民身分學生者（包含本人或其子女）：須檢附戶籍謄本影本（以
戶政事務所提供「記事不省略」之戶籍謄本為主或新式戶口名簿，如 有註記本人或父母已結婚登記並載明本人或父母一方外籍配偶之原生 國籍）。
(3)經濟弱勢家庭學生者：應檢附「個人資料使用授權同意書」正本(附件 1-4，以持各直轄市、縣(市)主管機關開立有效之低收入戶或中低收入 補助證明為補助對象）。
2.於 107 年 9 月 30 日前併同入選團隊結案資料，檢附領據正本、撥款帳戶 影本相關文件(參考附件 4 檢核清單)，文件齊全始能核撥額外補助款。
經濟弱勢家庭、原住民或新住民身分學生者，若於申請時已檢送證明文 件影本，則不須再提供。
3.若執行計畫過程中，團隊成員有更換為具備特殊身分學生者，請檢附相 關證明文件。
(二) 企劃執行期間，應自行向保險公司辦理全員全程且等值或優於 200 萬元 之旅行平安險，若已有個人保險或公司團保，則須出具等同於計畫規定 保險內容（意外身故或喪葬費用保險金及意外殘廢保險金，且保額等值 或優於 200 萬元）之證明，並於執行計畫前檢附保險單據及證明等相關 文件予本署，未繳交者視同放棄入選及執行資格。
(三) 若成員或企劃內容有所變更，應事先主動以電子郵件敘明理由通知本 署，並來電向本署確認收到該郵件。若未通知者視同放棄執行，已領取 獎金者須將款項繳回本署。若本署不同意變更成員或企劃內容，已領取 獎金者亦須將款項繳回本署。
(四) 所送企劃須以未參加其他競賽得獎之作品為限，且須為原創作品，如經 本署發現作品有抄襲他人著作之嫌，除得取消入選及執行資格外，亦將 追回獎金，並應自負相關法律責任。另應遵守本計畫規範及尊重審查委 員決議，若因違反規定、經審查未入選或未獲同意時，不得異議。
(五) 同一企劃如已獲本署其他計畫經費補助，不得再依本計畫重複申請。重 複申請案件經本署查證屬實，本署將取消實踐獎金。若已請領獎金者須 將款項繳回本署，且 2 年內不得再向本署提出其他計畫申請案件。
(六) 為使資源公平分配，僅補助未曾入選本計畫之學生。
(七) 若遇下列情事，本署得視情節酌予扣減獎金、取消入選及執行資格等，
若團隊已請領獎金者，應於本署通知送達翌日起 30 日內將款項繳回本 署，逾期未償還者，本署將依行政程序法第 148 條逕送強制執行，且團 隊於 2 年內不得再向本署提出其他計畫申請案件。
1. 未依規定參與本署之活動(培力工作坊、成果競賽、成果分享會等)。
2. 企劃部分內容因故未執行。
3. 自行變更團隊成員或企劃內容，未事先以電子郵件通知本署，並未來電 向本署確認收到該郵件者，或成員退出並未提供「放棄參與同意書」(附 件 5)者。
4. 未於期限 107 年 8 月執行完畢。
5. 未於期限 107 年 9 月 30 日前繳交結案資料。
(八) 執行之企劃及結案報告等資料，無償授權本署為業務推動之使用。
(九) 若經本署通知，應協助本署完成後續活動相關事宜（如專書、分享會、
演講等）。
(十) 本計畫實踐獎金及成果競賽獎金，本署將依法扣繳所得稅後發給，並將 依法開立各類所得扣繳暨免扣繳憑單。
(十一) 本計畫時程將視狀況調整，本署得隨時修訂並於官網公告。
(十二) 本計畫若有未盡事宜，本署得隨時修訂並於官網公告。
十一、 計畫期程
期間 內容(本署保留調整計畫期程之權利) 3 月-4 月 徵求企劃提案申請
4 月 27 日 截止收件 4 月 28 日-5 月中旬 提案企劃審查
5 月下旬 公告審查通過之入選團隊 6 月 2 日或 6 月 3 日(擇 1 日) 入選團隊培力工作坊
6 月 30 日前 檢附請款文件請領實踐獎金 6 月-8 月 入選團隊執行企劃
8 月 31 日前 企劃執行最後一日
9 月 30 日前
1. 繳交結案資料(並作為成果競賽作品) 2. 特殊身分學生者檢附相關證明文件請領
額外補助
10 月-11 月中旬 成果競賽初審(書面審查)、決審(簡報審查) 11 月下旬 成果競賽優勝團隊、佳作團隊名單公告
12 月 成果分享會 十二、 聯絡人：
教育部青年發展署-青年體驗學習計畫小組、電話：(02)7736-5582、
E-mail：[email protected]
附件 1 企劃申請書
教育部青年發展署
107 年青年體驗學習扎根計畫
企劃申請書
團隊名稱：
企劃名稱：
附件 1-1 基本資料表
（表格若不敷使用，可依格式調整各欄篇幅） 編號： （由本署填寫）
教育部青年發展署
107 年青年體驗學習扎根計畫 基本資料
團隊名稱：
企劃名稱：
一、基本資料：
編號 姓名 性別 出生年月日
（民國）
(YY-MM-DD)
就讀學校、科系、
年級
電話 E-mail 備註：
1. 須 附 學 生 證影本 2. 如 有 特 殊
身分（原住 民、新住民 及 經 濟 弱 勢 家 庭 學 生），請註 明
3. 經 濟 弱 勢 家 庭 學 生 者，請檢附 附件 1-4 4. 如 非 本 國
籍者，請註 明國籍 1 （第一位請
填團隊主要 聯絡人，依序 填寫次要聯 絡人）
2 3 4
二：請簡述團隊成員體驗學習相關經歷 姓名 經歷
備註：每位成員均須附學生證，如具特殊身分，請檢附相關證明文件影本 1 份
附件 1-2 家長同意書
茲同意 （學生姓名）參加教育部青年發展署 107 年青年體驗 學習扎根計畫。
立同意書人：
家長姓名： (簽章) 身分證字號：
連絡電話：
報名學生姓名： (簽章) 身分證字號：
與立同意書人關係：
中華民國 107 年 月 日
備註：每位成員均須附家長同意書
附件 1-3 企劃書 一、 內容：
(一) 企劃發想（動機與目的）
(二) 內容規劃
(三) 執行方法（含事前規劃準備、執行過程記錄方式、宣傳推廣方式等）
(四) 執行期程
(五) 經費規劃及來源 (六) 預期效益
(七) 其他：請自行延伸撰擬，如有相關附件亦可放置於企劃中 二、 格式
(一) 紙張規格：A4 大小、直式橫書 (二) 頁數：以 10 頁為原則
(三) 行距：行高 24 (四) 字型：標楷體 (五) 字體大小
1. 大標：18 號字體 2. 小標：16 號字體 3. 內文：14 號字體 (六) 編頁碼
三、 備註：申請企劃電子檔，請提供 PDF 檔及 Word 檔，燒錄於光碟，檔案大小 以 10MB 為限。
附件 1-4 個人資料使用授權同意書(經濟弱勢身分學生填寫)
您好：
為參加「107 年青年體驗學習扎根計畫」之確認經濟弱勢身分等需要，本人 同意提供教育部青年發展署使用姓名、出生年月日、性別、國民身分證統一編 號等個人資料。惟僅限使用於本計畫必要之範圍內，且本人個資必須採取安全 妥適之保護措施與銷毀程序，非經本人同意或法律規定，不得揭露於第三者或 散佈。
此致
教育部青年發展署
【立同意書人】
姓名： （簽名）
身分證字號：
戶籍地址：
中 華 民 國 年 月 日
※本同意書相關諮詢聯繫窗口
教育部青年發展署國際及體驗學習組 聯絡電話：(02)7736-5582
Email：[email protected]
附件 2
教育部青年發展署
107 年青年體驗學習扎根計畫
入選團隊申請實踐獎金-文件檢核清單
檢核 應備文件 內容 說明
1.實踐期程表 如附件 2-1
2.保險名冊 如附件 2-2 另請於執行計畫前檢附保險單據 及證明等相關文件予本署，未繳交 者視同放棄入選及執行資格。
3.領據及撥款帳戶 影本
如附件 2-3 除領據外，請檢附撥款帳戶影本，
以利撥款作業順利 4.入選獎金分配同
意書
如附件 2-4 團體全部成員皆需填寫並親自簽 名
5. 個 人 資 料 / 著 作 權使用授權同意書
如附件 2-5 團體全部成員皆需填寫並親自簽 名
附件 2-1（請以電腦打字方式完成實踐期程表；表格若不敷使用，可依格式調整各欄篇幅）
107 年青年體驗學習扎根計畫 實踐期程表
團隊名稱 企劃名稱 企劃期程
（若需分段進行，請填寫 每段行程起迄時間）
○月○日～○月○日（共計：○天○夜）
○月○日～○月○日（共計：○天○夜）
總人數
聯繫窗口（可擴充表格）
聯絡人 1（主要）：
電話(手機號碼)：
E-mail：
聯絡人 2（主要）：
電話(手機號碼)：
E-mail：
聯絡人 3：
電話(手機號碼)：
E-mail：
實踐企劃
主題規劃內容摘要
備註：連絡電話請填寫手機號碼。
範例 1(壯遊)
每日行程（參考範例，請依下列格式填列，並請自行往下擴充本表格）
第 1 日 臺北出發－經北二高－抵達新竹
7/22
08：30 10：00 11：00
出發地點：臺北 抵達地點：新竹
內灣老街巡禮（此為實踐計畫執行內容）
交通方式：
住宿地點：
第 2 日 ○○－○○－○○
7/23
08:00 司馬庫斯
交通方式：
住宿地點：
範例 2(志願服務)
每日行程（參考範例，請依下列格式填列，並請自行往下擴充本表格）
第 1 日 臺北出發－經北二高－抵達新竹
8/22
12:00 13:30 15:30
司馬庫斯用餐
抵達新竹縣尖石鄉新光國民小學司馬庫斯分班，與學校教師討論分享繪 本的方式、時間等
與國小學生們相見歡 交通方式：
住宿地點：
第 2 日 ○○－○○－○○
8/23 交通方式：
住宿地點：
附件 2-2（請以電腦打字方式完成保險名冊，表格若不敷使用，可依格式調整各欄篇幅）
107 年青年體驗學習扎根計畫 保險名冊
團隊名稱：
企劃名稱：
保險人 保險受益人
編號 姓名 性別 出生日期 身分證字號 電話 住址
(含郵遞區號) 姓名 緊急連絡電話 關係 例子 王小明 男 1985/01/01 F1234567869 0912-123456 10055 台北市中正區徐州路 5 號 14 樓 王大明 0923-123456 父子
1 2 3 4 5
備註：另請於執行計畫前檢附保險單據及證明等相關文件予本署，未繳交者視同放棄入選及執行資格。
附件 2-3 領據（領款人親筆簽名寄回，其餘項目可用電腦打字，若有多位領款人，每位領款人皆須填寫）
領據金額請勿塗改，如填寫筆誤，需在塗改處簽名或蓋章，或另行影印填寫。
請用國字數字書寫：零 壹 貳 叁 肆 伍 陸 柒 捌 玖 拾
*請一併檢附撥款帳戶影本
教育部青年發展署 收據
姓名 事 由 或
會議名稱
107 年青年體驗學習扎根計畫 團隊名稱：
費用 別
□出席費 □鐘點費-外聘 □鐘點費-外聘(有隸屬關係機關學校)
□鐘點費-內聘 □鐘點費-講座助理 □撰稿費 □審查費
■獎金 □交通費 □其他：
金額
(大寫) 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整
補充保費
1.91% 所得稅 服務
單位 職務
身分證統一編號 領款人 簽 章 戶籍
地址
市(縣) 市區鄉鎮 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
匯入 行庫
銀行／郵局
分行/局號 帳號：
(於本署無帳戶資料者務必填列，俾利匯款) 備註 請依附件 2-4 入選獎金分配同
意書的分配金額填寫「金額」
欄位
日期 中華民國 年 月 日
經辦人注意事項：一、一般所得：金額超過
6 9 , 5 0 1 元，應代扣所得稅
5 % 。
二、獎金所得：金額超過
2 0 , 0 0 0 元，應代扣所得稅
1 0
% 。
三、稿費所得：金額超過
2 0 , 0 0 0 元，應代扣所得稅
1 0
% 。
四、未居住滿
1 8 3 天外
藉人士全月薪資給付總額在基本工資
1 . 5 倍
以下代扣所得稅
6 % ，
以上代扣所得稅
1 8
獎金所得代扣所得税 % ，
2 0
請將稅款 % ，
( 現金
) 及護照影
本一份，於給付酬勞次日送秘書室
( 出納
) 申報所
得稅。五、保險對象領取之兼職所得單次給付未達基本工資免扣健保補充保險費。自
1 0 5 年 1 月 1 日起
，調整補充保險費率為
1 . 9 1
% ；利
息、股利、租金、執行業務收入
4 項補
充保險費扣取門檻提高為
2 萬元。
六、交通費請分開填寫。七、姓名、身分證字號、地址、金額、日期請填寫清楚。
附件 2-4 （團隊全體成員須親筆簽名寄回，其餘項目可用電腦打字，分配金額依領據金額填寫，請 用阿拉伯數字）
107 年青年體驗學習扎根計畫 入選獎金分配同意書
團隊名稱：
企劃名稱：
入選獎金分配表：
入選獎金 新臺幣 元整
團隊成員姓名 分配金額(單位：元) 元
元 元 元 元 元 元
共計 新臺幣 元整
全體成員簽名：
中華民國 107 年 月 日
附件 2-5（團體全部成員皆需個別填寫 1 份，並親自簽名寄回）
教育部青年發展署 107 年青年體驗學習扎根計畫
個人資料授權/取得使用同意書/著作權使用授權同意書
為辦理/參加教育部青年發展署 107 年青年體驗學習扎根計畫之各項行政業 務需要，本人同意提供貴署相關執行人員就著作權與個人資料授權予貴署使 用，授權內容說明如下：
一、 個人資料之特定使用：
本人同意貴署使用姓名、身分證字號、出生年月日、電話（手機）、地址、
E-mail 等資料，惟僅限使用於活動必要之範圍內。本人個資將採取安全妥 適之保護措施，非經本人同意或法律規定外，不揭露於第三者或散佈，所有 資料除領取獎金者依檔案法及經費核銷等相關規定歸檔外，將會在計畫截止 後三個月刪除。
二、 著作財產權之授權標的與聲明：
1. 授權內容：執行計畫相關內容，於非營利用途範圍內無償授權予本署，日 後不限次數、年限、地區、方式、媒體、載體及無償利用，進行數位化、
重製等加值流程後收錄於資料庫，以電子形式透過單機、網路或其他公 開傳輸方編製於網站內容，以提供讀者進行瀏覽、列印等，並同意對本 署不行使著作人格權，且同意本署為推動相關業務需要，授權第三人為 上述之利用。
2. 著作權聲明：本授權內容為非專屬授權，著作人仍擁有上述著作之著作 權。立書人擔保就本著作有授權利用之權利，並擔保本著作無不法侵害 他人著作權或權利之情事。
【立同意書人】
姓名： 電話（手機）： 地址：
E-mail：
中華民國 107 年 月 日
附件 3 成果報告書
教育部青年發展署 107 年青年體驗扎根計畫
成果報告書
團隊名稱：
企劃名稱：
入選編號：
20
附件 3-1 成果報告書
一、 封面 二、 內容
(一) 企劃執行團員介紹與分工 (二) 企劃緣由
(三) 體驗學習過程經歷 (四) 印象深刻的人事物
(五) 參與本計畫學習到什麼、有哪些改變與影響 三、 附件：
(一) 團隊全體團員名單及連絡方式。
編號 姓名 性別 出生年月日
（民國）
就讀學校、科系、
年級
電話 E-mail 備註：
1 （第一位請 填團隊主要 聯絡人，依序 填寫次要聯 絡人）
2 3
備註欄位：1.如有特殊身分（原住民、新住民及經濟弱勢家庭學生），請註明。
2.如非本國籍者，請註明國籍。
(二) 活動照片：企劃執行照片原始檔至少 5 張（每張檔案須 1MB 以上，含圖說）。 (三) 活動影片：1-2 分鐘企劃精華影片原始檔，並提供影片介紹文字(約 100-200
字)。
1. 影片須剪接編輯，如有配樂須檢送附件 5-2 的音樂版權同意書正本。
2. 於繳交結案資料前，須上傳影片至 YouTube(報告書內敘明網址)及壯遊體 驗 學 習 網 FB 粉 絲 專 頁 分 享 ( 網 址 https://www.facebook.com/youthtravel.tw/)。
*備註：
一、成果報告書格式說明
(一) 紙張規格：A4 大小、直式橫書
21
(二) 頁數：以 15-25 頁為原則 (三) 目錄製作、編頁碼
二、成果報告書請提供 PDF 檔及 Word 檔，連同照片、影片燒錄於光碟，於 107 年 9 月 30 日前繳交。
22
附件 3-2 音樂授權書(雙方簽具後正本寄回）
音樂授權使用同意書
本人/公司擁有著作財產權之「 版權音樂」著作，
授權 團隊在其製作之「107 年青年體驗學習扎根計 畫」影片中，以非營利目的予以剪輯、公開播送。
本人/公司並同意上開著作財產權授權予「教育部青年發展署」亦適 用。授權期間：自 年 月 日至 年 月 日止。
授權人姓名/單位名稱：
身分證字號/統一編號：
地址：
電話：
被授權團隊：
代表人：
身分證字號 地址：
電話：
中華民國 107 年 月 日
23
附件 4
教育部青年發展署
107 年青年體驗學習扎根計畫
特殊身分學生申請額外補助款-文件檢核清單
檢核 應備文件 內容 說明
1.領據 1 份 如附件 4-1 符合特殊身分學生者，每位領款人 皆須填寫 1 張領據
2.撥款帳戶影本 請檢附撥款帳戶影本
3.戶籍謄本影本 1. 申請額外補助款之原住民或新 住民身分學生，若於報名申請 企劃書已檢附，此處不須再檢 附
2. 若執行計畫過程中，團隊成員 有更換為具備原住民或新住民 身分學生，請檢附戶籍謄本 4.個人資料使用授
權同意書
如附件 1-4 1. 若於報名申請企劃書已檢附，
此處不須再檢附
2. 若執行計畫過程中，團隊成員 有更換為具備經濟弱勢身分學 生，請檢附個人資料使用授權 同意書
備註：特殊身分學生者為具備原住民、新住民及經濟弱勢家庭身分。
24
附件 4-1 領據（領款人親筆簽名寄回，其餘項目可用電腦打字，符合特殊身分學生者，每位 領款人皆須填寫 1 張領據）
領據金額請勿塗改，如填寫筆誤，需在塗改處簽名或蓋章，或另行影印填寫。
請用國字數字書寫：零 壹 貳 叁 肆 伍 陸 柒 捌 玖 拾
*請一併檢附撥款帳戶影本
教育部青年發展署 收據
姓名 事 由 或
會議名稱
107 年青年體驗學習扎根計畫 團隊名稱：
費用 別
□出席費 □鐘點費-外聘 □鐘點費-外聘(有隸屬關係機關學校)
□鐘點費-內聘 □鐘點費-講座助理 □撰稿費 □審查費
□獎金 □交通費 ■其他：額外補助款 金額
(大寫) 新臺幣零佰零拾零萬伍仟零佰零拾零元整
補充保
費 1.91% 所得稅 服務
單位 職務
身分證統一編號 領款人 簽 章 戶籍地
址
市(縣) 市區鄉鎮 村(里) 鄰 路 (街) 段 巷 弄 號 樓之 匯入行
庫
銀行／郵局
分行/局號 帳號：
(於本署無帳戶資料者務必填列，俾利 匯款)
備註 特殊身分者額外補助每人
新臺幣 5 千元 日期 中華民國 年 月 日
經辦人注意事項：一、
一般所得：金額超過
6 9 , 5 0 1 元，應代扣所得稅
5 % 。
二、
獎金所得：金額超過
2 0 , 0 0 0 元，應代扣所得稅
1 0
% 。
三、
稿費所得：金額超過
2 0 , 0 0 0 元，應代扣所得稅
1 0
% 。
四、
未居
住滿
1 8 3 天外
藉人士全月薪資給付總額在基本工資
1 . 5 倍
以下代扣所得稅
6 % ，
以上代扣所得稅
1 8
% ，獎金所
得代扣所得税
2 0
% ，請將稅款
( 現金
) 及護照
影本一份，於給付酬勞次日送秘書室
( 出納
) 申報所
得稅。五、
保險對象領取之兼職所得單次給付未達基本工資免扣健保補充保險費。
自
1 0 5 年 1 月 1 日起，調整補充保險費率為
1 . 9 1
% ；利息、股利、租金、執行業
務收入
4 項補
充保險費扣取門檻提高為
2 萬元。
六、
交通費請分開填寫。
七、
姓名
、身分證字號、地址、金額、日期請填寫清楚。
25
附件 5（放棄成員須個別 1 份，親筆簽名寄回，並於事先以電子郵件傳送及來電向本署確認 收到該郵件，通知放棄及敘明放棄原因）
教育部青年發展署
107年青年體驗學習扎根計畫 放棄參與同意書
本人為教育部青年發展署「107年青年體驗扎根計畫」入選團隊 ____________________成員之一。茲因個人因素，自願放棄上開企 劃參與
及領取獎金資格，特此切結，絕無異議。
此致 教育部青年發展署
立切結書人： (簽章)
電 話：
住 址：
中華民國 107 年 月 日
附註：須事先告知本署放棄原因，並將本表填妥後正本逕寄至本署國際及體驗學習組 (臺北 市徐州路5號14樓)辦理放棄事宜。
