病歷：5-1-1
(
一) 有 效 期 間 三 個 月 (
二) 限 國 內 使 用 (
三) 兵 役 無 效
請 核 對 身 份 證 照 片
經 病 歷 委 員 會 決 議 通 過
。
臺中榮民總醫院體格檢查表
貼 相 片 處
(加蓋騎縫章)
姓 名 性 別 檢 查 醫 院
(加 蓋 印 信) 出 生
年月日 籍 貫 省
縣(市) 住 址
電 話
檢 查 日 期 年 月 日 過去病史
(工作經歷)
身高 公分 體重 公斤 BMI= (18.5-24) 血壓 / mmHg 脈搏 次/分鐘
色盲 □無異常
□色盲 眼疾 □無異常
□異常 視力 左 (矯正： )
右 (矯正： ) 耳(包括鼓膜) □無異常
□異常 鼻喉 □無異常
□異常 聽力 □無異常
□異常
理 學 檢 查
頸部 □無異常 □異常
心臟 □無異常 □異常
呼吸系統 □無異常 □異常
腹壁及內臟 □無異常 □異常
消化系統 □無異常 □異常
皮膚及淋巴腺 □無異常 □異常
神經系統 □無異常 □異常
骨關節及肌肉 □無異常 □異常
四肢 □無異常 □異常 精神狀態 □無異常
□異常
其他 腹圍 公分
胸部 X 光檢查 血液
常規 檢查
紅血球 RBC： M/cumm (男:4.5-6.0，女:3.7-5.5) 血色素 Hgb： g/dl (男:12.3-18.3，女:11.3-15.3) 血球比容值 HCT： % (男: 40-52，女:37-47) 平均紅血球容積 MCV： CUU (80-100) 白血球 WBC： /cumm (4000-11000) 血小板 Platelet： x 1000 /cumm (150-400) 血液
生化 檢查
麩氨酸丙酮酸轉胺酶 GPT(ALT5)： U/L (10- ) 膽固醇 Cholesterol： mg/dl (<200) 麩氨酸草酸轉胺酶 GOT(AST)： U/L (8-38) 三酸甘油脂 TG： mg/dl (<150) 肌酸酐 Creatinine: mg/dl (0.7-1.4) B 型肝炎表面抗原 HBsAg
血糖 Glucose： mg/dl (空腹：70-99) B 型肝炎表面抗體 Anti-HBs 尿液
常規
尿蛋白 Urine protein□無 □疑似 □有 尿糖 Urine sugar□無 □疑似 □有 尿潛血 Urine O.B.□無 □疑似 □有 紅血球 RBC： /HP(0-2) 白血球及膿細胞 WBC&PUS： /HP(男:0-2，女:0-5) 上皮細胞 Epith.cell： /HP(不一定) 糞便
常規
糞便潛血 Stool O.B.□無 □疑似 □有 糞便培養檢查 HIV 抗體檢查 糞便寄生蟲卵□無 □有 煙毒尿液檢查 (嗎啡、安非他命) 梅毒血清檢查 其他
總評
受檢人同意檢查簽章： 製作人員簽章： 醫師簽章：
