文件編號

Taichung Veterans General Hospital,VGHTC

行政院國軍退除役官兵輔導委員會

台 中 榮 民 總 醫 院

管 制 文 件 訂 修 廢 紀 錄 表

文件編號

文件名稱 關節液抽取術說明暨同意書 訂定單位 過敏免疫風濕科 機密等級

普通

密件

極機密 適用單位

□

全院

;

其他(共_2_個單位)，並請註明填寫：過敏免疫風濕科、62 病房

版次 頁數

A 3 本文件訂定於西元2011 年 03 月 15 日，經審閱後修訂內容。

訂修廢 審核 核准

文件編號：01-AIR-02 版次：A 頁數：1/3 訂修日期：西元2011 年 03 月 15 日 訂定單位：過敏免疫風濕科

關節液抽取術說明暨同意書

病歷號：

姓名：

出生年月日： 年 月 日

台中榮民總醫院

Taichung Veterans General Hospital

這份說明書是有關您即將接受的侵入性檢查或處置項目，期望輔以書面說明可做為您與醫 師討論時的補充資料，並讓您暸解這項侵入性檢查或處置項目的適應症、實施步驟、檢查或 處置前、中、後注意事項、可能併發症及替代方案；最重要的是我們希望您能充份瞭解資料 的內容，所以請仔細閱讀，如果經醫師說明後您還有對這項侵入性檢查(或處置)的任何疑問，

請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為您的健康努力。

1.檢查/處置之適應症：

關節液抽取術乃採用直徑0.05-0.1 公分的穿刺針，在預施行關節液抽取術的關節部位消毒 後，經由皮膚、皮下組織進入關節腔施行檢查。對於原因不明的關節疼痛、腫脹、發炎或 關節 X 光/超音波出現異常影像等均可由此項檢查來幫助診斷。

2.檢查/處置之實施步驟：

2.1 檢查/處置範圍：由醫師評估抽吸位置

上肢：□肩關節之前後測。□肘關節之近鷹嘴突處。□腕關節之腕部靠拇指側肌腱處。

膝部：□膝關節之膝蓋骨與股骨交接處。

下肢：□踝關節之前測。□趾間關節。

其它：□ _________________________。

2.2 檢查/處置目的：(勾選處)

□關節液抽吸術可作為臨床上感染性、發炎性、結晶體引發性、或其他關節炎之鑑別 診斷。

□減輕關節發炎造成的疼痛及不適感，且可儘早緩解病情，讓患者恢復正常生活。

2.3 執行步驟：

＊步驟一：定位(可使用關節超音波輔助) a.操作者洗手(按洗手正確步驟)，戴手套。

b.可使用關節超音波輔助定位，並以麥克筆畫出抽吸正確位置。

＊步驟二：消毒

a.以消毒劑（碘酒及 70-75%酒精）消毒皮膚，採環狀方式由內往外消毒後，至少停留 2 分鐘以達消毒效果。

＊步驟三：關節液抽吸

a.將 5ml-20ml 空針套上 19#-23#針頭，以平行方式置入定位點後用負壓方式抽出關節液。

b.將抽出之關節液檢體送至檢驗室檢驗。

＊步驟四：無菌紗布覆蓋

抽吸後立即以無菌紗布覆蓋，抽吸處無需特別加壓。若無出血傾向，抽吸後即可正常活 動。

步驟一：定位 步驟二：消毒 步驟三：關節液抽吸 步驟四：無菌紗布覆蓋 3.檢查/處置之前、中、後注意事項：

3.1檢查前注意事項：檢查前由操作者確認患者姓名、出生年月日，正確無誤後予以 充分說明與解釋執行步驟。

3.2檢查中注意事項：執行過程，若患者出現嚴重不適情況，立即停止抽吸動作。

3.3檢查後注意事項：局部血腫：發生機率一百萬分之四。出現血腫時急性期予以患 處冰敷2-3 天後，改予以熱敷並抬高患肢促進患部血液循環。

4.檢查/處置之效益：(經由手術或醫療處置，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保 證您獲得任何一項；且手術或醫療處置效益與風險性間的取捨，應由您決定。)

4.1 迅速改善關節腫脹及關節疼痛情況。

4.2 有利於臨床之感染性、發炎性、結晶體引發性、或其他關節炎之鑑別診斷。

4.3.提升患者活動之舒適感，儘早緩解病情，使患者儘早下床活動。

5.檢查/處置之風險：(没有任何手術或醫療處置是完全没有風險的，以下所列的風險已被認 定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。)

5.1 檢查可能發生的併發症：

5.1.1 關節腫痛：若抽吸後同時進行關節腔藥物注射，則可能因藥物特性造成短暫性 關節炎，此現象發生機率約為百分之一且疼痛持續1 至 2 小時可自行消除，若 配合冰敷可加速症狀消除。

5.1.2 關節處感染：發生機率一百萬分之四。當抽吸後發生感染情形時，須先予以患 處冰敷、抬高患肢，並使用抗生素治療。

5.1.3 局部血腫：發生機率一百萬分之四。出現血腫時急性期予以患處冰敷 2-3 天後，

改予以熱敷並抬高患肢促進患部血液循環。

6.替代方案：(這個手術或醫療處置的替代方案如下，如果您決定不施行這個手術或醫療處 置，可能會有危險，請與醫師討論您的決定)

6.1 關節超音波檢查

優點：無侵入性之傷害問題，減少抽吸時導致的疼痛感。

缺點：無法確認是何種病因，較無法明確對症下藥，且無法同時進行關節腔藥 物注射。

7.醫師補充說明/病人提出之疑問及解釋：(若無意見，請填寫”無”)

說明醫師：(簽章)

日期：西元 年 月 日 時間： 時 分

文件編號：01-AIR-02 版次：A 頁數：2/3 訂修日期：西元2011 年 03 月 15 日 訂定單位：過敏免疫風濕科

文件編號：01-AIR-02 版次：A 頁數：3/3 訂修日期：西元2011 年 03 月 15 日 訂定單位：過敏免疫風濕科

關節液抽取術說明說明暨同意書

病人之聲明：

1.病人：_____________，出生於西元_____年_____月_____日，因患有_________，

醫師建議進行本檢查處置。

2.立同意書人已經與說明醫師討論過接受本檢查/處置(包括適應症、實施步驟、效益、風 險及替代方案)等討論過接受本檢查處置的(包括適應症、實施步驟、效益、風險及替代 方案)效益、風險及替代方案等資訊內容，醫師提供的說明已清楚解答進行本檢查處置 的各項疑問。

3.立同意書人了解接受本檢查處置是必須且適當的選擇，但是醫療處置均存有一定之風 險且無法保證藉此一定可以獲得確切的診斷。

基於上述聲明，

†同意進行此檢查。

立同意書人(簽名及身份證字號) ： 日期：西元____年__月_ 日 與病人之關係(請圈選)：病人本人、配偶、父母、兒女、其他 住址： 電話：

備註：

1.若病人意識不清且無親屬或關係人在場，需由警消人員、社工或志工簽署見證。

2.如由病人、親屬或關係人簽署本同意書時，則無需見證，見證人資訊可免填寫) 見證人：(簽名及身份證字號) _______

日期：西元 __年 月 日