全民健康保險 院(所)轉診單(轉診至臺中榮民總醫院院所) 保險醫事服務機構代號：
原
診
療
醫
院
診
所
保 險 對 象 基 本 資 料
姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號
男 女 民國(前) 年 月 日
聯 絡 人 聯 絡 電 話 聯 絡 地 址
病
歷
摘
要
A.病情摘要(主訴及簡短病史) D.藥物過敏史：
B.診斷 ICD-10-CM /PCS 病名 1.(主診斷)
2.
3.
C.檢查及治療摘要
1.最近一次檢查結果 2.最近一次用藥或手術名稱 日期： 日期：
報告：
轉診 目的
1. 急診治療 4. 進一步檢查，檢查項目
2. 住院治療 5. 轉回轉出或適當之院所繼續追蹤 3. 門診治療 6. 其他
院所
住址 傳真號碼：
電子信箱：
診治 醫師
姓
名 科
別 聯絡
電話 醫 師
簽 章 開 立
日 期 年 月 日 安排就醫日期 年 月 日 科 診 號 建 議 轉
至院所 臺中榮民總醫院 科 醫師
地址：臺中市西屯區臺灣大道四段 1650 號 電話：04-23592525#2531、2515 有效期限: 年 月 日
接 受 轉 診 醫 院 診 所
處 理 情 形
1.已予急診處置並轉診至 醫院 2.已予急診處置，並住本院 病房治療中 3.已安排住本院 病房治療中 4.已安排本院 科門診治療中
5.已予適當處理並轉回原院所，建議事項如下 6.其他
治療
摘要
1.主診斷 2.治療藥物或手術名稱 3.輔助診斷之檢查結果 ICD-10-CM/PCS：
病名：
院所
名稱
臺中榮民總醫院
電話或傳真：電子信箱：
04-23592525#2531、2515
診治 醫師
姓 名
科 別
醫師 簽章
回覆
日期 年 月 日
※本轉診單限使用乙次 ※以上欄位均屬必填，非屬本辦法第 7 條規定應包括之內容者，如無則填無
第 一 聯
： 接 受 轉 診( 轉 入) 醫 院
、 診 所 留 存( 紅 色)
全民健康保險 院(所)轉診單(轉診至臺中榮民總醫院院所) 保險醫事服務機構代號：
原
診
療
醫
院
診
所
保 險 對 象 基 本 資 料
姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號
男 女 民國(前) 年 月 日
聯 絡 人 聯 絡 電 話 聯 絡 地 址
病
歷
摘
要
A.病情摘要(主訴及簡短病史) D.藥物過敏史：
B.診斷 ICD-10-CM /PCS 病名 1.(主診斷)
2.
3.
C.檢查及治療摘要
1.最近一次檢查結果 2.最近一次用藥或手術名稱 日期： 日期：
報告：
轉診 目的
4. 急診治療 4. 進一步檢查，檢查項目
5. 住院治療 5. 轉回轉出或適當之院所繼續追蹤 6. 門診治療 6. 其他
院所
住址 傳真號碼：
電子信箱：
診治 醫師
姓
名 科
別 聯絡
電話 醫 師
簽 章 開 立
日 期 年 月 日 安排就醫日期 年 月 日 科 診 號 建 議 轉
至院所 臺中榮民總醫院 科 醫師
地址：臺中市西屯區臺灣大道四段 1650 號 電話：04-23592525#2531、2515 有效期限: 年 月 日
接 受 轉 診 醫 院 診 所
處 理 情 形
1.已予急診處置並轉診至 醫院 2.已予急診處置，並住本院 病房治療中 3.已安排住本院 病房治療中 4.已安排本院 科門診治療中
5.已予適當處理並轉回原院所，建議事項如下 6.其他
治療
摘要
1.主診斷 2.治療藥物或手術名稱 3.輔助診斷之檢查結果 ICD-10-CM/PCS：
病名：
院所
名稱
臺中榮民總醫院
電話或傳真：電子信箱：
04-23592525#2531、2515
診治 醫師
姓 名
科 別
醫師 簽章
回覆
日期 年 月 日
※本轉診單限使用乙次 ※以上欄位均屬必填，非屬本辦法第 7 條規定應包括之內容者，如無則填無
第 二 聯
： 接 受 轉 診( 轉 入) 醫 院
、 診 所 回 覆 轉 出 醫 院
、 診 所( 黃 色)
全民健康保險 院(所)轉診單(轉診至臺中榮民總醫院院所) 保險醫事服務機構代號：
原
診
療
醫
院
診
所
保 險 對 象 基 本 資 料
姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號
男 女 民國(前) 年 月 日
聯 絡 人 聯 絡 電 話 聯 絡 地 址
病
歷
摘
要
A.病情摘要(主訴及簡短病史) D.藥物過敏史：
B.診斷 ICD-10-CM /PCS 病名 1.(主診斷)
2.
3.
C.檢查及治療摘要
1.最近一次檢查結果 2.最近一次用藥或手術名稱 日期： 日期：
報告：
轉診 目的
7. 急診治療 4. 進一步檢查，檢查項目
8. 住院治療 5. 轉回轉出或適當之院所繼續追蹤 9. 門診治療 6. 其他
院所
住址 傳真號碼：
電子信箱：
診治 醫師
姓
名 科
別 聯絡
電話 醫 師
簽 章 開 立
日 期 年 月 日 安排就醫日期 年 月 日 科 診 號 建 議 轉
至院所 臺中榮民總醫院 科 醫師
地址：臺中市西屯區臺灣大道四段 1650 號 電話：04-23592525#2531、2515 有效期限: 年 月 日
接 受 轉 診 醫 院 診 所
處 理 情 形
1.已予急診處置並轉診至 醫院 2.已予急診處置，並住本院 病房治療中 3.已安排住本院 病房治療中 4.已安排本院 科門診治療中
5.已予適當處理並轉回原院所，建議事項如下 6.其他
治療
摘要
1.主診斷 2.治療藥物或手術名稱 3.輔助診斷之檢查結果 ICD-10-CM/PCS：
病名：
院所
名稱
臺中榮民總醫院
電話或傳真：電子信箱：
04-23592525#2531、2515
診治 醫師
姓 名
科 別
醫師 簽章
回覆
日期 年 月 日
※本轉診單限使用乙次 ※以上欄位均屬必填，非屬本辦法第 7 條規定應包括之內容者，如無則填無
第 三 聯
： 原 診 療 醫 院
、 診 所 留 存( 白 色)
