臺中市補習教育事業協會
107 學年度關懷弱勢育苗專案
臺中市補習教育事業協會 107 年「關懷弱勢－育苗專案」活動申請表
【附件一：協會留存】
個案編號： 申請日期：____年____月____日
姓名： 性別：□男 □女
相片浮貼處
半身 一 吋 1 張 背面填寫姓名 (未繳相片者視同未完成報名手續)
身分證字號： 出生年月日： 年 月 日 戶籍地址：
現居住址： 電話：
緊急聯絡人姓名： 緊急聯絡電話： 關係：
現就讀學校： 年級(開學後)： 科系：
家庭主要經濟來源：
申請原因：□低/中低收入戶 □特殊境遇家庭受補助 □經濟弱勢兒童及少年受補助 □職災勞工或弱勢勞工經勞工局評估轉介者 □其他：__________________
申請項目：□國小：數學/英文/國語/全科/作文/其他：＿＿＿＿ ※每人限勾選一科
□國中：數學/英文/理化/自然
□高中：數學/英文/物理/化學 □高職：＿＿＿＿ □升研究所：________
□公職/證照：______________ □美術/音樂/舞蹈：____________
希望就讀的行政區：
希望就讀的補習班：1.__________________________ 2.__________________________
3.__________________________ 4.__________________________
※請依申請意願排序，分發後無法再做更改，本會有權依申請狀況分配之。
附件：1.申請表【附件一】 ※表列5項文件，缺一將不受理申請 2.區公所出具之證明：
□低收入/中低收入戶 □特殊境遇家庭受補助 □經濟弱勢兒童及少年受補助
□其他：_________________
3.一吋相片 1 張(連同浮貼相片計 2 張)
4.家長或監護人同意書（滿 18 歲者免同意書）【附件二】
5.最近一期在校學期成績單（非在學者免提）
主辦單位 審核結果
□通過 □請補件 □待查證 □不通過 受理補習班主任簽章 評審意見
本表填妥後請連同附件郵寄至「臺中市補習教育事業協會」
地址：42054臺中市豐原區豐西街31號1樓 連絡電話：(04)2515-6849
