軍職年資併計請頒公教人員服務獎章切結書

軍職年資併計請頒公教人員服務獎章切結書

（參考範例）

一、姓名^：____________

二、服役期間：＿＿年＿＿月至＿＿年＿＿月^{（應附證明文件）}

（一） 役別^：

＿＿＿＿＿

（二） 應予扣除之服役年資

1. 服「志願役」者，曾獲頒忠勤勳章之年資，應予 扣除：^（獲頒2 種以上者可重覆勾選）

□未曾獲頒忠勤勳章^{（服役未達10 年）}

□曾獲頒忠勤勳章^{（服役10 年）}

□曾獲頒一星忠勤勳章^{（服役20 年）}

□曾獲頒二星忠勤勳章^{（服役30 年）}

□曾獲頒三星忠勤勳章^{（服役40 年）}

2. 服「研發替代役」者，第 3 階段服役期間係自 _ __年___月至＿＿年＿＿月，應予扣除。

三、切結事項

□免予查證軍職年資且同意不予採計

本人曾服軍職年資縱予併計公教人員服務年資 並不影響服務獎章請頒等次，屬免予查證案件 同意軍職年資不予採計，且不請求變更。

□軍職服役期間未受懲戒處分或刑事處分

本人服役期間（民國＿年＿月至＿年＿月）未 受懲戒處分或刑事處分，業檢附相關服役證明 文件，請准予併計請頒服務獎章。

□軍職年資部分應予扣除

本人服役期間（民國＿年＿月至＿年＿月）曾 受懲戒處分或刑事處分（民國＿＿年，計＿年 度），除該年度應予扣除外，其餘服役年資

（計＿年＿月）請准予併計請頒服務獎章，業 檢附相關服役證明文件供服務機關認定。

□自願放棄採計軍職年資

本人因退休（職）、資遣或辭職前，未能提供 相關服役證明等原因，自願放棄曾服軍職年資 併計請頒公教人員服務獎章，且同意不請求變 更。

以上內容經本人確認屬實，如有偽造不實情事，願負

相關法律責任，特此切結為憑。

此致

（服務機關、學校全銜）

職稱：

姓名：

中華民國 　 年　　月 　日

（註：本表格式僅供參考，各機關、學校得依實際作業需要調整修正。）