國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度
第一次免試入學獨立招生簡章
主辦學校：國立屏北高級中學
地 址：屏東縣鹽埔鄉彭厝村莒光路 168 號 電 話：（08）7937493 轉 604
傳 真：（08）7936261
網 址：http://www.ppsh.ptc.edu.tw
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班招生委員會編印 中華民國 110 年
2月
簡章核准文號：教育部000 年 00 月 00 日臺教國署原字第0000000000號
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度
第一次免試入學獨立招生重要日程表
項 目 重 要 日 期 備 註
1、公告簡章、報名表 自簡章核定後即日起
報名資料檔請至國立屏北高級中學網站 http://www.ppsh.ptc.edu.tw 於 上 方 欄 位
《小清華原住民專班》下載簡章
第一次免試入學
2、報名截止日期 (含個人及團體報名)
110 年 5 月 7 日(星期五) 下午 5 時前寄出
學生向就讀國中報名，國中彙整後，集體掛號 郵寄報名資料至本校(90741 屏東縣鹽埔鄉 彭厝村莒光路 168 號 原民班學程主任收，
郵戳為憑)
3、錄取公告
110 年 5 月 13 日(星期 四)
上午 11 時
國立屏北高級中學網站公告正取名單及備 取排序
4、寄發錄取通知單 110 年 5 月 13 日(星期
四) 寄發錄取通知，開放線上報到及切結書回傳。
5、結果複查 110 年 5 月 14 日(星期 五)中午 12 時前
6、正取報到日期
110 年 5 月 19 日(星期 三)
下午 5 時止
線上報到及切結書回傳截止，完成報到手續。
7、備取報到日期 110 年 5 月 20 日(星期 四)起陸續通知
備取遞補名單將公告於本校網站，並以電話 通知備取學生完成報到手續。
8、已報到學生聲明 放棄錄取資格
110 年 5 月 21 日(星期 五) 5 時前
9、申訴期限 110 年 5 月 21 日(星期 五)
10、繳交畢業證書 110 年 6 月 28 日(星期
一) 本人繳交或郵件寄送
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入學獨立招生簡章
壹、依據：
一、 109 年 2 月 21 日臺教授國部字第 1090008021B 號令訂定之公立高級中等以下學校辦理部 分班級原住民族實驗教育辦法。
二、 110 年 2 月 3 日臺教授國字第1100012102A號函核定「110 學年度國立屏北高級中學實驗 計畫小清華原住民實驗教育班」。
三、 108 年 2 月 20 日臺教授國部字第 1080010359B 號令訂定「高級中等學校多元入學招生辦 法」第 9 條，原住民重點學校或技術型學校產業特殊需求類科，得跨就學區，獨立或聯合 辦理免試入學。
貳、作業程序
一、申請資格：
(一)須具有原住民族之身分且具備下列資格：
1.就讀各縣市國民中學畢業生(含應屆、非應屆、具同等學力資格、非學校型態實驗 教育學生)。
2.符合「特殊教育學生調整入學年齡及修業年限實施辦法」之規定者。
(二)願意接受學校安排有關原住民族文化、生態保育與族語之正式及非正式課程（含前 五學期住宿教育，平日住宿於學校宿舍，每月一次假日週末全體留校，且於假日留 校週時，學生可自願申請留校），並簽署「國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育 班 110 學年度第一次免試入學獨立招生切結書」(附件三)。
符合以上申請資格之學生，經畢業國中向國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班招 生委員會（以下簡稱本招生委員會）提出報名，符合申請資格並通過審查者錄取，如報 名人數超過招生名額，即依超額比序項目計算比序總積分(如附件四)，擇優錄取。
二、招生名額：正取 40 名，男女兼收，備取若干名。本項招生如有餘額（含未額滿及放棄錄 取資格後之餘額），該餘額將回流至 110 學年度國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育 班第二次免試入學，於110 年 6 月 17 日（星期四）公告實際招生名額於本校網站。
三、辦理日程：
請參閱「國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入學獨立招 生重要日程表」(簡章第 1 頁)。
四、報名辦法：
(一)報名方式：符合申請資格之學生，依其志願並經家長同意後，由就讀國中向本招生委 員會集體報名，不收報名費。
(二)報名時間、地點：
1.報名時間：
110 年 5 月 7 日（星期五）下午 5 時前，以郵戳為憑。
2.地址：
90741 屏東縣鹽埔鄉彭厝村莒光路 168 號 原民班學程主任收 電話：08-7937493 轉 604 連絡人：王維廉 老師
(三)報名應備資料
學生應繳給就讀國中之資料 各國中應繳給本校之資料
1. 國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入學獨立招生報名表(附件一) 2. 在校前五學期成績單。(附件二)
3. 註記報名學生具有原住民身分之全戶戶口名簿 影本或三個月內有效之戶籍謄本正本。
4. 經學生及家長簽署之國立屏北高級中學小清華 原住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入學獨 立招生切結書。(附件三)
5. 國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入學獨立招生超額比序項目 積分確認表。(附件六)
6. 檢附相關證明文件(如低收入戶、中低收入戶、在 校成績、獎懲紀錄、獎狀、族語檢定、莫拉克颱 風災受災證明…等)。
1. 各國中報名學生資料一覽表。
(簡章第 6 頁)
2. 報名考生資料電子檔。
3. 報名考生繳交之資料。
※報名考生資料電子檔請至國立屏北高級中學網站 http://www.ppsh.ptc.edu.tw 於上方欄位
《小清華原住民專班》點入後，於《招生資訊》欄位下載「國立屏北高級中學小清華原 住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入學獨立招生國中學生基本資料身分登錄」，填寫 報名學生資料，e-mail 至信箱 [email protected] 王維廉老師。
※本招生委員會審查考生報名表件後，發現資料不齊或學生成績資料不符者，須依本招生 委員會通知之期限內，以限時掛號郵件寄達或親送本校圖書館原民班辦公室補件更正。
未如期補件或更正者，將取消其學生參加之資格。
※相關報名表件(附件一、三、六)請學生、家長簽名並請就讀國中審核蓋印戳章。
※報名手續完成後，即不得任意更改報名資料或事後要求補件。
五、超額比序審查評選：
(一)報名學生繳交「國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入 學獨立招生超額比序項目積分確認表」(參閱附件六)。
(二)初審：由報名學生所屬國中審查「國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學 年度第一次免試入學獨立招生超額比序項目積分確認表」(附件六)之欄位填寫是否正 確，並檢核相關證明文件是否齊備。
(三)複審：由本招生委員會就報名學生繳交之「國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育 班 110 學年度第一次免試入學獨立招生超額比序項目積分確認表」(附件六)及相關證 明文件登錄各項積分，計算「比序總積分」。
(四)若符合申請資格報名人數超過招生名額，即由本招生委員會依報名學生比序總積分，
擇優錄取。
(五)比序總積分相同時，依超額比序項目積分逐項(第 1 至第 5 項)比序。
六、原住民族各族群保障名額：
為提供符合申請資格的原住民族不同族群學生就讀國立屏北高中小清華原住民實驗教 育班之機會，並強化多元族群之特色，將保障原民會認定之 16 族群每一族群至少 2 名入
學名額(族別認定以戶口名簿或戶籍謄本登載之族別為準)。若有族別報名人數未達兩名 者，則開放至他族學生就學。若符合申請資格報名人數超過招生名額時，則依超額比序 積分依序遞補。
七、放榜日期：
(一)110 年 5 月 13 日(星期四)上午 11 時，公告於本校網站，並寄送正、備取通知單至考生通 訊地址。
(二)備取生應密切注意網站公告之備取遞補名單及報到時間，並依規定時間及方式辦理遞 補報到手續，以免影響入學權益。
八、複查：
(一)複查時間：110 年 5 月 14 日(星期五)中午 12 時前。
(二)由考生或家長填寫本簡章所附之「國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學 年度第一次免試入學獨立招生結果複查申請書」（附件八）並持結果通知書，親自至 本校辦理。
(三)不受理郵寄申請。
(四)複查結果若符合錄取標準，則予增額錄取。
九、報到：
(一)正取生須於 110 年 5 月 19 日下午 5 時前，完成線上報到，並填妥報到切結書後以郵 寄或傳真方式繳回。
(二)線上報到網址與報到切結書電子檔，於公告錄取名單時同步公告於本校網站。
十、放棄錄取資格聲明：
獲錄取並已完成報到之學生，如欲報名參加本學年度之其他入學管道，應於 110 年 5 月 21 日(星期五) 下午 5 時前，填具簡章所附「國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育 班 110 學年度第一次免試入學獨立招生已報到學生放棄錄取資格聲明書 」（附件九），由 考生或家長親送(或郵寄)至本校辦理，否則不得再報名參加其他各項入學管道。
十一、備取報到：
(一) 正取生未報到之缺額，由本招生委員會自備取生中依比序總積分，擇優依序遞補。若遇 同分者，再依「族語檢定」積分依序遞補。「品德表現」一項未取得滿分者，得不列入備 取名單。
(二)報到時間：
接獲報到通知之備取生，需於指定日期及時間內，完成線上報到及報到切結書回傳手 續；未依通知時間報到者，視同放棄。
十二、本校將於報到作業完成後，將錄取榜單及報到名冊函送至國立臺灣師範大學心理與教育 測驗研究發展中心供檢核。
參、其他：
一、 國立屏北高中學小清華原住民實驗教育班設立目標：培養認同原住民族文化、具備豐富自 然生態知識且身心均衡發展之公民，奠定其日後研究學術或學習專門知能之基礎。
二、 經費獎補助原則，自 108 學年度起實施：
1. 一般獎助：
教育部每學期補助原民生助學金新台幣 11,000 元、伙食費新台幣 10,500 元及住 宿費新台幣 3,500 元。
實驗班將以獎助方式補助全部學生學期中特色課程之費用、寒暑假及留宿週末課 程/校外教學/研習營隊之費用…等，以及遠道學生(以畢業國中所在地為準)可憑票根申 請清華大學提供之遠道勤學獎學金(每學年上限標準：南投(含)以北新台幣 5,000 元、
嘉義新台幣 4,000 元、台南新台幣 1,000 元、花蓮(含)以北新台幣 5,000 元、台東新台 幣 4,000 元、蘭嶼新台幣 7,000 元、高雄(甲仙區(含)以北)新台幣 1,000 元、屏東(獅子 鄉(含)以南)新台幣 1,000 元)。
2. 清寒獎助：
家境貧困之學生得申請清華大學提供之清寒獎助學金，獲清寒獎助之學生有工讀 之義務，清寒獎助學金辦法另定之。
3. 為增強學生對於原住民族文化認識、具備豐富自然生態知識且體會社會服務之精神，
就讀高中三年之寒暑假、留校週、夜間，規劃相關必要課程活動、講座研習、族語課 程、校外教學、返鄉服務、社區服務等活動，學生於就學期間如未能配合，得視情節 輕重扣減獎助金。
三、 錄取生經查若有成績或送審資料造假之情事者，取消其錄取資格；已入學者開除學籍，不 發給任何修業證明文件，已畢業者勒令繳銷其畢業證書，並應負法律責任。
四、 簡章、報名表件採網路下載自行列印方式，不另發售。
下載網站：國立屏北高級中學（http://www.ppsh.ptc.edu.tw ）
五、 本簡章經國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班招生委員會審查通過，報請教育部 國民及學前教育署核定後實施，修正時亦同。
六、 本簡章未盡事宜依相關法規辦理。
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度 第一次免試入學獨立招生 國中報名學生資料一覽表
編
號
身分證字號 姓名 性別 出生：年/月/日 學生簽名例
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 李○○ 男 92/01/01 李○○1
/ /
2
/ /
3
/ /
4
/ /
5
/ /
6
/ /
※ 本表一份送國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班招生委員會，一份自存 ---
國中承辦 國中單位 國中校長 人員簽章： 主管簽章： 簽 章：
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度 第一次免試入學獨立招生報名表
一、學生基本資料(學生自填)：
學生姓名 性 別 男 □
女 □ 生日 年 月 日
就讀學校 班 級
座 號 年 班 號 族 別 身分證 字 號
手 機 聯絡
電話 ( )
通訊處 郵遞區號 縣 鄉市 路(街) 段 巷
□□□ 市 鎮區 弄 號 樓
學生簽名 修業
起迄 年 月 至 年 月 學生家長簽名 (法定代理人)
報名文件檢核表 檢核項目
1 國中前五學期在校成績證明單(附件二) □ 有
2 註記報名學生具有原住民身分之全戶戶口名簿影本或三個月內有效
之戶籍謄本正本 □ 有
3 經學生及家長簽署之國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班
110 學年度第一次免試入學獨立招生切結書 (附件三) □ 有 4 填妥國立屏北高中小清華原住民實驗教育班 110 學年度第一次免
試入學獨立招生超額比序項目積分確認表(附件六) □ 有 5 檢附相關證明文件(如低收入戶、中低收入戶、八八風災受災
戶、在校成績、獎懲紀錄、獎狀、族語檢定成績證明…等) □ 有 二、申請資格(就讀國中填寫)：
申請入學條件 檢核項目
申請資格
就讀各縣市國民中學原住民籍畢業生(含應屆、非應屆、具同 等學力資格、非學校型態實驗教育學生)。應屆生學校須提供 含註冊章之學生證影本或出具在學證明。
□ 有
符合「資賦優異學生降低入學年齡縮短修業年限及升學辦法」
之規定且具原住民籍者。 □ 有
均衡學習 國中前五學期在校成績證明單 □ 有
就讀意願 詳讀並簽署國立屏北高中小清華原住民實驗教育班 110 學年度
第一次免試入學獨立招生切結書(附件三) □ 有 三、超額比序(就讀國中填寫)：
國立屏北高中小清華原住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入學獨立招生超
額比序項目積分確認表(附件六)初審 □ 有
國中承辦人員簽章： 國中承辦單位戳章：
附件一
均衡學習-國中前五學期在校成績證明單黏貼處
就讀國中 縣/市
國 中 就讀國中代碼 班級/座號 班 號 姓 名
(學校戳章)
附件二
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度 第一次免試入學獨立招生切結書
學生＿＿＿＿＿＿＿及家長或監護人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿皆認同 本專班目標，旨在培養認同原住民族文化、具備豐富自然生態知識且身心均衡 發展之公民，奠定其日後研究學術或學習專門知能之基礎。願意接受學校安排 有關原住民族文化、生態保育與族語之正式及非正式課程（含前五學期住宿教 育，平日住宿於學校宿舍，每月一次假日週末全體留校，且於假日留校週時，
學生可自願申請留校）。
學生＿＿＿＿＿＿＿及家長或監護人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿皆了解 本班之經費獎補助原則(自 108 學年度起實施)：
1. 一般獎助：
教育部每學期補助原民生助學金新台幣 11,000 元、伙食費新台幣 10,500 元及住宿費新台幣 3,500 元。
實驗班將以獎助方式補助全部學生每學期課業輔導課之教師鐘點費、
學期中特色課程之費用、寒暑假及留宿週末課程/校外教學/研習營隊之費 用，以及遠道學生(以畢業國中所在地為準)可憑票根申請清華大學提供之 遠道勤學獎學金(每年上限標準：南投(含)以北新台幣 5,000 元、嘉義新台 幣 4,000 元、台南新台幣 1,000 元、花蓮(含)以北新台幣 5,000 元、台東新 台幣 4,000 元、蘭嶼新台幣 7,000 元、高雄(甲仙區(含)以北)新台幣 1,000 元、屏東(獅子鄉(含)以南)新台幣 1,000 元)。
2. 清寒獎助：
家境貧困之學生得申請清華大學提供之清寒獎助學金，獲清寒獎助之 學生有工讀之義務。
3. 為增強學生對於原住民族文化認識、具備豐富自然生態知識且體會社會服 務之精神，就讀高中三年之寒暑假、留校週、夜間，規劃相關必要課程活 動、講座研習、族語課程、校外教學、返鄉服務、社區服務等活動，學生 於就學期間如未能配合，得視情節輕重扣減獎助金。
附件三
國立屏北高中小清華原住民實驗教育班 110 學年度 第一次免試入學獨立招生超額比序項目積分對照表
※各項採記截止日期：110 年 4 月 20 日。
項 次
採計項目
(採計上限) 採計情形 備註
1 資源均衡 (16 分)
1.經濟困難持有低收入證明者得 8 分 2.經濟困難持有中低收入證明者得 4 分
*以上二項擇一計分
1.採計至當年度4 月 20 日前，需檢 附相關證明文件 2.88 風災受災戶證
明可由村里長或 村辦公室審核證 明。
3.畢業國中為原住民重點學校者得 6 分
4.持有 88 風災受災戶證明者得 2 分。(附件十)
*以上二項可累加計分
2 均衡學習 (10 分)
本項之基本條件為健康與體育、藝術與人文及綜合活動 等三領域五學期平均成績達及格標準
1.三領域符合基本條件得 10 分 2.任二領域符合基本條件得 7 分 3.任一領域符合基本條件達得 4 分
*以上三項擇一計分
1.依照「國民小學及 國民中學學生成 績評量準則」及格 標 準 為 60 分 以 上。
2. 需 檢 附 學 校 開 立 之成績證明
3 品德表現 (24 分)
國中五學期記過紀錄(以下三項擇一計分) 1.無任何記過紀錄者(不含銷過)得 16 分 2.無任何記過紀錄者(含銷過後)得 14 分 3.銷過後警告 2 次以下(含)者得 6 分 4.銷過後警告 3 次以上(含)者得 3 分
1. 採 計 至 當 年 度 4 月 20 日。
2.本班採住宿制，推 行住宿教育，故對 品德表現有較嚴 格之要求。
3.記過記錄包含大 過、小過、警告。
4.需檢附學校開立 之 銷過前與銷過 後的獎懲紀錄，以 及各學期缺曠課 紀錄。
國中五學期缺曠紀錄(以下兩項擇一計分) 1.五學期無曠課紀錄者得 8 分
2.五學期曠課 4 節以下者得 2 分
附件四
4 才藝表現 (10 分)
1. 個人賽：
(1)全縣性：第 1 名 5 分/第 2 名 4 分/第 3 名 3 分/第 4 名 2 分/第 5 名 1 分/第 6 名(含佳作)0.5 分 (2)全國性：第 1 名 8 分/第 2 名 7 分/第 3 名 6 分/第
4 名 5 分/第 5 名 4 分/第 6 名 3 分/第 7 名 2 分/
第 8 名 1 分
2. 團體賽：依個人賽積分，折半計算 3. 成績比照：
(1)特優：比照第 1 名。
(2)優等：比照第 2 名。
(3)甲等：比照第 3 名。
(4)全國佳作：比照第 4 名。
(5)全國入選：比照第 5 名。
(6)給獎名次為金獎、銀獎、銅獎及佳作：依次比 照第 1 名、第 2 名、第 3 名、第 4 名。
(7)給獎名次為白金獎、金獎、銀獎：依次比照第 1 名、第 2 名、第 3 名。
(8)參加全國性競賽獲得特別獎、最佳鄉土獎、最佳 團體合作獎、最佳創意獎：比照第 5 名。
1.請參閱附件五：
競賽表現成績計 分方式一覽表。
2.國中在學期間同 一性質或同一項 目之競賽僅擇優 計分一次。
3.採計至當年度4 月 20 日。
5 族語檢定 (10 分)
1.通過原住民族委員會主辦(或委託主辦)之原住民族語 言能力認證中高級者得 10 分
2.通過原住民族委員會主辦(或委託主辦)之原住民族語 言能力認證中級者得 8 分
3.通過原住民族委員會主辦(或委託主辦)之原住民族語 言能力認證初級者得 6 分
*以上三項擇一計分
需檢附原住民族語 言能力認證合格證 書影本
※本表僅供計算各項積分時參考使用，並非報名資料。
※請參考以上各項目採計情形，將報名學生所得分數填寫於「國立屏北高中小清華原住民實驗教 育班 110 學年度第一次免試入學獨立招生超額比序項目積分確認表(附件六)」。
國立屏北高中小清華原住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入學獨立招生 競賽表現成績計分方式一覽表
編號 項目 獎勵層級 備註
1 體育類
全縣性
(A)縣(市)級運動會。
(B)縣(市)級中等學校聯合運動會。
(C)全國球類聯賽初賽。
(D)普及化運動班際大隊接力錦標賽 (E)縣長盃單項錦標賽
全國性
(A)全國中等學校運動會。
(B)全國運動會。
(C)國中球類聯賽。
(D)全民運動會。
(E)全國各單項錦標賽。
(F)全國身心障礙國民運動會。
(G)全國原住民族運動會。
※(E)項比賽總參賽縣市需達 5 縣市以上，且須「教育部 體育署」核准。
國際性
(A)奧林匹克運動會 (B)世界運動會 (C)亞洲運動會
(D)世界中學生運動會
(E)世界盃各單項錦標賽、亞洲盃各單項錦標賽、東亞 運、世界盃或亞洲盃（含各單項）
(F)青年奧林匹克運動會 (G)東亞青年運動會 (H)亞洲青年運動會 (I)亞洲沙灘運動會
(J)亞洲室內及武藝運動會 (K)亞洲帕拉運動會 (L)帕拉林匹克運動會 (M)聽障達福林匹克運動會 (N)亞太聽障運動會
※其中(E)項需有「教育部體育署」核准代表隊公函者。
2 科學類
全縣性
縣(市)級中小學科學展覽會。
ContestWorld GreenMech Contest 世界機關王競賽縣(市)初 賽。
全國性
中華民國中小學科學展覽會 全國工業機器人大賽。
全國國鼎盃機器人大賽。
World GreenMech Contest 世界機關王競賽全國賽 原住民雲端科展。
國際性 國際科展
加拿大科學展覽會
附件五
荷蘭國際科學展覽會 香港聯校科學展覽會 美國國際科技展覽會 新加坡科技展覽會 奧林匹克競賽
世界盃青少年機械人競賽 國際奧林匹克機器人大賽
World GreenMech Contest 世界機關王競賽
3 語文類
全縣性
縣(市)語文競賽。
縣(市)讀者劇場競賽。
全國原住民族語單詞競賽縣(市)初賽 全國性
全國語文競賽。
教育部文藝創作獎。
全國原住民族語單詞競賽
4 音樂類
全縣性
全國學生音樂比賽縣(市)初賽 全國師生鄉土歌謠比賽縣(市)初賽 恆春民謠全國大賽
全國性 全國音樂比賽。
全國師生鄉土歌謠比賽。
國際性 係指三個國家或三個國家以上之跨國性比賽，此競賽得名 者需提出經我國駐外單位認證之證明。
5 美術類
全縣性 全國學生美術比賽縣(市)初賽。
全國性 全國學生美術比賽。
全國原住民兒童繪畫創作比賽。
國際性 係指三個國家或三個國家以上之跨國性比賽，此競賽得名 者需提出經我國駐外單位認證之證明。
6 舞蹈類
全縣性 全國學生舞蹈比賽縣(市)初賽。
全國性 全國學生舞蹈比賽。
國際性 係指三個國家或三個國家以上之跨國性比賽，此競賽得名 者需提出經我國駐外單位認證之證明。
7 技藝教育類 全縣性 縣(市)級技藝競賽。
8 綜合類
全縣性
全國學生創意戲劇比賽(原創意偶戲競賽)縣(市)初賽 原住民族語戲劇競賽縣(市)初賽
全國中小學客家藝文競賽縣(市)初賽
全國性
全國學生創意戲劇比賽(原創意偶戲競賽) 全國學生圖畫書創作獎
全國法規資料庫競賽活動
環境知識競賽(原全國環保知識挑戰擂臺賽) 臺灣學校網界博覽會
全國中小學客家藝文競賽 原住民族語戲劇競賽 國際性 國際學校網界博覽會
※若有出入，依據 110 學年度屏東區高級中等學校試辦學習區完全免試入學簡章為準。
※參照各縣市政府、教育部及原民會舉辦之活動。
國立屏北高中小清華原住民實驗教育班
110學年度第一次免試入學獨立招生超額比序項目積分確認表 學生基本資料
學生姓名 性 別
□
男□
女 身分證字號住家電話 ( )
畢業學校 縣/市 國中
班級／座號 班 號
行動電話 族 別
學生備審資料 項次 審查項目(採計上限) 初審積分
(國中填寫)
複審積分 (實驗班填寫)
審查項目佐證應繳附資料 相關之證明文件請裝訂於本表後方 1 資源均衡(16 分) 採計至當年度 4 月 20 日前，需檢附相關
證明文件
2 均衡學習(10 分) 需檢附學校開立之成績證明
3 品德表現(24 分) 需檢附學校開立之獎懲證明
4 才藝表現(10 分) 各項競賽獎狀
5 族語檢定(10 分) 需檢附原住民族語言能力認證合格證
書影本 各項目加總積分(70 分)
※注意事項：
1.各項比序分數採計均需檢附相關證明文件(如各區高中免試入學超額比序積分確認表)。如提供之 證明為影本，需由國中核章證明與正本相符。
2.請將各項比序採計分數之證明檢附於該頁項目背面，並且裝訂成冊。
3.如報名學生提供之證明文件有缺漏、印刷不清或裝訂有誤以致無法判讀各項資料者，則該比序 項目分數不予採計。
4.如報名學生提供之證明文件有竄改經查證屬實者，取消該生報名資格。
學生簽名 學生家長簽名 國中承辦人員簽章 國中單位主管簽章
該生上列資料經本校審查無誤，謹此證明。
附件六
國立屏北高中小清華原住民實驗教育班
110學年度第一次免試入學獨立招生超額比序項目積分確認表 各項證明文件黏貼處
附件七
國 立 屏 北 高 級 中 學 小 清 華 原 住 民 實 驗 教 育 班 1 1 0 學 年 度 第 一 次 免 試 入 學 獨 立 招 生 報 名 專 用
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 收
時 掛 號
請於報名截止
110年 5 月 8 日 17 時前寄出報名資料，以郵戳為憑，逾期不予受理
報名學生數：
人
承辦人姓名：
學校校名：
承辦人傳真：
承辦人電話：
學校地址：
□□□
收信人：
屏東縣鹽埔鄉彭厝村莒光路
16 8 號
原民班學程主任 王維廉老師
9 0 7 4 1
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班 110 學年度第一次免試入學獨立招生結果複查申請書
學生姓名 複查類別 第一次免試入學
身分證字號 原就讀國中
連絡電話 日：( ) 夜：( ) 手機：
聯絡地址 ※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處
□□□
申請複查日期 110 年 月 日 申請人簽章 說明：
1、由考生或家長填寫複查申請表並檢附申請入學結果通知書親自向本校申請；辦理 時間：110 年 5 月 14 日(星期五)中午 12 時前。
2、複查結果若符合錄取標準，則增額錄取。
………
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班
110 學年度第一次免試入學獨立招生結果複查申請書查覆表
複查結果 回覆事項
□ 經複查後原成績未達錄取標準，原通知書寄回。
□ 經複查後成績符合錄取標準，請於本簡章規定之時間前(參閱第 1 頁
「重要日程表」)持通知書所列之證件及相關表件，赴本校原民班大 樓一樓專一辦公室辦理報到手續，逾期視同放棄錄取資格。
回覆日期 110 年 月 日 回覆單位
附件八
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班
110學年度第一次免試入學獨立招生已報到學生放棄錄取資格聲明書
第一聯
錄取學校存查聯
姓名 身分證
字號 電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
國立屏北高級中學
學生簽章：
家長或監護人簽章：
日期： 110 年 月 日 就讀國中教務處承辦人員蓋章
屏北高中原民班承辦人員蓋章
國立屏北高級中學小清華原住民實驗教育班
110學年度第一次免試入學獨立招生已報到學生放棄錄取資格聲明
第二聯
考生存查聯
姓名 身分證
字號 電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
國立屏北高級中學
學生簽章：
家長或監護人簽章：
日期： 110 年 月 日 就讀國中教務處承辦人員蓋章
屏北高中原民班承辦人員蓋章 注意事項：
一、錄取考生欲放棄錄取資格者，須填妥本聲明書並經家長雙方或監護人、就讀國中簽章後，檢附 第一次免試入學通知書於本簡章規定之時間前(參閱第 1 頁「重要日程表」)由考生或家長親自 送(或郵寄)至本校辦理。
二、本校於聲明書蓋章後，將第一聯撕下由學校存查，第二聯由考生領回。
三、完成上述手續後，考生始得參加本學年度其他入學管道。
四、聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請考生及家長雙方慎重考慮。
附件九
莫拉克颱風災區土地及房屋毀損受災證明
土地現況如後附測量成果圖說或會勘紀錄相關證明
（本表可適用內政部『金融機構承受莫拉克颱風災區自用住宅利息補貼及政府負擔未滅失土地貸款餘額辦法』
第 2 條自用住宅毀損致不堪使用證明及行政院金融監督管理委員會「金融機構辦理莫拉克颱風受災居民債務 展延利息補貼辦法」災區自用住宅房屋貸款展延之受災情形認定，其標準係參考「風災震災重大火災爆炸災害 救助種類及標準」訂定）
