教育部 110 年 1 月 8 日臺教授國字第 1090160058 號函備查 教育部 110 年 1 月 8 日臺教授國字第 1090160058F 號函核定
臺北市政府教育局 109 年 12 月 24 日北市教中字第 1093116829 號函核定 新北市政府教育局 109 年 12 月 25 日新北教技字第 1092481467 號函核定 基隆市政府 109 年 12 月 25 日基府教學貳字第 1090262465 號函核定
11 1 1 0 0 學 學 年 年 度 度 基 基 北 北 區 區 產 產 業 業 特 特 殊 殊 需 需 求 求 類 類 科 科 優 優 先 先 入 入 學 學 簡 簡 章 章
協辦學校：臺北市立木柵高級工業職業學校 地 址：116 臺北市文山區木柵路四段 77 號 電 話：(02)22300506#203(招生專線)
傳 真：(02)2239-6944
網 址：http://www.mcvs.tp.edu.tw
110 學年度基北區高級中等學校免試入學委員會 編印
中華民國 110 年 1 月
1 1 1 1 0 0 學 學 年度 年 度基 基北 北區 區產 產業 業特 特殊 殊需 需求 求類 類科 科優 優 先入 先 入學 學 重 要 日 程 表
項目 日 期 說 明
簡章公告 110 年 1 月 15 日(星期五) 起
協辦學校：臺北市立木柵高級工業職業學校 地址：臺北市文山區木柵路四段77 號
本簡章可於 110 學年度基北區產業特殊需求類科優先 入學網站下載：http://www.mcvs.tp.edu.tw【產特優先 入學專區】或各招生學生網站下載（如簡章第2 頁）
報名日期 110 年 5 月 21 日(星期五) 上午08：30～11：30
1.免繳報名費
2.報名學生須繳交：
(1)報名表 1 張
(2)佐證資料證件影本黏貼表各 1 張 (3)其它相關證明文件影本各 1 份 3.報名方式：
(1)應屆畢業學生採國中學校集體報名
(2)非應屆畢業及非基北區國中學生採個別報名 4.報名地點：松山工農
錄取公告 110 年 6 月 9 日(星期三) 上午09：00
各招生學校網站公布錄取名單（本入學管道不寄發分 發結果通知單）
結果複查
110 年 6 月 9 日(星期三) 上午09：00～11：00 下午02：00～04：00
向申請就讀之學校以現場申請方式辦理，不受理郵遞 或電話申請
報到日期
110 年 6 月 10 日(星期四) 上午09：00～11：00 下午02：00～04：00
★ 學校如另訂報到時間 者，從其規定
★請務必主動自行上網查榜，本入學管道不寄發通知 單，按規定時間攜帶相關文件向錄取學校報到 報到時攜帶資料
1.國民身分證正本（驗畢現場發還）
2.學力證件正本
3.相關證明文件正本（驗畢現場發還）
已報到學生 聲 明 放 棄 錄 取 資 格
110 年 6 月 11 日(星期五) 中午12：00 前
★學生或家長（或監護人）親自向錄取學校申請辦理 放棄錄取資格手續
申訴期限 110 年 6 月 11 日(星期五)
下午01：00～04：00 止
臺 北 市 立 木 柵 高 工
（基北區產業特殊需求類科優先入學協辦學校）
說明事項
一、本重要日程表如有異動，以協辦學校臺北市立木柵高工網站公告為準。
二、具有低收入戶子女、中低收入戶子女、失業勞工子女、特殊境遇家庭子女、育幼院童、農漁民子女、
軍公教遺族、身心障礙人士子女、原住民等身分者，始得報名參加本入學管道。
11 1 10 0 學 學 年 年 度 度 基 基 北 北 區 區 產 產 業 業 特 特 殊 殊 需 需 求 求 類 類 科 科 優 優 先 先 入 入 學 學 簡 簡 章 章 目 目 錄 錄
110 學年度基北區產業特殊需求類科優先入學重要日程表 封面內頁
壹、 依據
………. 1貳、 招生學校、科別及招生名額
……….. 1參、 簡章資訊……..……….….…….….…….….………
2肆、 報名
一、 報名資格……….…………. 3二、 報名方式……….. 4
三、 報名時間和地點………... 5
伍、 分發
一、 分發方式……….. 5二、 其他條件比序………. 6
三、 超額情形處理……… 6
四、 名額流用……….. 6
五、 補充說明……….. 6
陸、 錄取公告
.…….….…….….…….….…….….…….….…….….…….…….….……...…… 7柒、 複查
……….………… 7捌、 申訴
………. 7玖、 報到
……….………… 7拾、 其他
………. 8附件
附件1 報名表………..……….…..….………..….…….….…. 9附件2-1 佐證資料證件影本黏貼表【學力條件】……….…. 11
附件2-2 佐證資料證件影本黏貼表【特別條件】……….…. 13
附件2-3 佐證資料證件影本黏貼表【其他條件比序】……… 15
附件3 各國中學校報名學生確認表……….……..………... 17
附件3-1 各高中招生學校資料袋籤條……….……..………... 19
附件4 分發結果複查申請表………..………....…..…. 21
附件5 錄取報到切結書………...…..….………. 23
附件6 放棄錄取資格聲明書...………..………..….…. 25
附件7 疑義申訴書...………..………..….……… 27
11 1 10 0 學年 學 年度 度基 基北 北區 區產 產業 業特 特殊 殊需 需求 求類 類科 科 優先 優 先入 入學 學招 招生 生簡 簡章 章
壹、依據
一、 總統府 105 年 6 月 1 日總統華總一義字第 10500050791 號令公布《高級中等教育 法》。
二、 行政院 106 年 10 月 12 日臺教揆字第 1060191247 號函核定「十二年國民基本教育 實施計畫」之高級中等學校及五專免試入學實施方案。
三、 教育部 108 年 2 月 20 日臺教授國部字第 1080010359B 號令修正通過《高級中等學 校多元入學招生辦法》。
四、 教育部 109 年 9 月 16 日臺教授國部字第 1090111573 號函備查之《基北區高級中 等學校免試入學作業要點》。
五、 教育部國民及學前教育署 109 年 7 月 30 日臺教國署高字第 1090081756B 號修正 通過《教育部國民及學前教育署產業特殊需求類科獎補助作業要點》。
六、 109 年 11 月 02 日「110 學年度基北區高級中等學校免試入學委員會」第 1 次委員 會議決議。
貳、招生學校、科別及招生名額(計有 11 校 8 群 14 科，招生名額 132 名)
招生學校 招生群別 招生名額
(進)表示為進修部，餘均為日間部 全校招生
總名額
瑞芳高工 土木與建築群 空間測繪科 4 名 4 名
三重商工 機 械 群
模具科4 名、板金科 4 名
12 名 模具科(進)2 名、板金科(進)2 名
新北高工 機 械 群
模具科4 名、鑄造科 4 名
15 名 模具科(進)7 名
鶯歌工商 設 計 群 陶瓷工程科 6 名 6 名
木柵高工 機 械 群 模具科 4 名、鑄造科 2 名、配管科 2 名 8 名
南港高工
機 械 群 模具科 2 名、鑄造科 8 名
18 名 動 力 機 械 群 重機科 4 名
土木與建築群 土木科 4 名
海大附中
海 事 群 航海科 6 名、輪機科 4 名
28 名 水 產 群 漁業科 6 名、水產養殖科 6 名
商 業 管 理 群 航運管理科 2 名、航運管理科 4 名(進)
中華商海 海 事 群 航海科 9 名、輪機科 18 名 27 名
莊敬工家 農 業 群 農場經營科 5 名、園藝科 5 名 10 名
松山工農 農 業 群 園藝科 2 名 2 名
淡水商工 農 業 群 園藝科 2 名 2 名
合計 132 名 參、簡章資訊(簡章及相關表件請自行於網站下載列印，不另發售紙本簡章)
招生簡章自110 年 1 月 15 日(星期五)起，公告於下列網站 一、 110 學年基北區產業特殊需求類科優先入學招生網站
網址：http://www.mcvs.tp.edu.tw【產特優先入學專區】
二、 各招生學校
(一).新北市立瑞芳高級工業職業學校(簡稱新北市立瑞芳高工) 地址：22441 新北市瑞芳區瑞芳街 60 號 電話：02-24972516#303 網址：http://www.jfvs.ntpc.edu.tw
(二).新北市立三重高級商工職業學校(簡稱新北市立三重商工)
地址：24162 新北市三重區中正北路 163 號 電話：02-29715606#203 網址：http://www.scvs.ntpc.edu.tw
(三).新北市立新北高級工業職業學校(簡稱新北市立新北高工)
地址：23659 新北市土城區學府路 1 段 241 號 電話：02-22612483#42 網址：http://www.ntvs.ntpc.edu.tw
(四).新北市立鶯歌高級工商職業學校(簡稱新北市立鶯歌工商)
地址：23942 新北市鶯歌區中正三路 154 號 電話：02- 2677-5040 #816 網址：http://www.ykvs.ntpc.edu.tw/
(五).臺北市立木柵高級工業職業學校(簡稱臺北市立木柵高工)
地址：11656 臺北市文山區木柵路 4 段 77 號 電話：02-22300506#203 網址：http://www.mcvs.tp.edu.tw
(六).臺北市立南港高級工業職業學校(簡稱臺北市立南港高工)
地址：11579 臺北市南港區興中路 29 號 電話：02-27825432#1103 網址：http://www.nkhs.tp.edu.tw
(七).國立臺灣海洋大學附屬基隆海事高級中等學校(簡稱國立海大附中) 地址：20243 基隆市中正區祥豐街 246 號 電話：02-24633655#320 網址：http://www.klms.ntou.edu.tw
(八).新北市私立中華商業海事職業學校(簡稱新北市私立中華商海) 地址：20745 新北市萬里區瑪鋉路 15 號 電話：02-24922119#323 網址：http://www.chmvs.ntpc.edu.tw
(九).新北市私立莊敬高級工業家事職業學校(簡稱新北市私立莊敬工家) 地址：23150 新北市新店區民生路 45 號 電話：02-22188956#126 網址：http://www.jjvs.ntpc.edu.tw/
(十)臺北市立松山高級工農職業學校(簡稱臺北市立松山工農)
地址：11060 臺北市信義區忠孝東路 5 段 236 巷 15 號 電話：02-2722-6616#221 網址：http://www.saihs.edu.tw/
(十一)新北市立淡水高級商工職業學校(簡稱新北市立淡水商工)
地址：25169 新北市淡水區商工路 307 號 電話：02-26203930#214 網址：http://www.tsvs.ntpc.edu.tw/
肆、報名
一、報名資格：(須同時符合學力條件之一和特別條件之一，不限基北區學生，亦不限應屆 畢業生，且不限性別均可報名)
(一)學力條件
項 類別 佐證資料(影本)
1 國民中學應屆畢業生 學生證影本或在學證明書 2 曾在公私立國民中學、高級中學附設國
民中學畢業者 畢業證書或畢業證明書
3 符合｢特殊教育學生調整入學年齡及修
業年限實施辦法｣之規定者 各級教育主管機關核發之證明文件
4
曾在公、私立國民中學或相當於國民中 學教育階段之學校修畢三年級課程，持 有修業證明書，或依國民教育法規定，
經主管機關許可參加相當於國民中學 階段之非學校型態教育二年以上，持有 證明文件者
修業證明書或相關證明文件
5
曾在公、私立國民中學補習學校或已立 案之私立中級補習學校結業，取得畢 (結)業證明書，或修業期滿取得修業證 明書者
畢(結)業證明書或修業證明書
6 經國民中學畢業程度自學進修學歷鑑
定考試及格，取得學歷鑑定及格證書者 學歷鑑定及格證書 7 取得丙級技術士證或相當於丙級以上
技術士證之資格者 丙級或以上技術士證
8 持大陸學歷報名者
1.大陸地區公證處公證屬實之學歷證件、歷年 成績證明及公證書
2.財團法人海峽交流基金會證明
3.國民身分證或在臺灣地區定居證或戶籍謄 本，並送經設籍縣市之地方主管教育行政機 關認定之證明文件(報名時如尚未完成相關 程序者，得暫准其報名，惟須於報名時填具 切結書，切結同意「註冊時未能提出應繳交 之證明文件，自願放棄錄取資格」)
9 持國外學歷報名者 1.經駐外館處驗證之國外學歷證件及國外學歷 歷年成績證明
2.入出國主管機關核發之入出國紀錄(報名時如 尚未完成相關程序者，得暫准其報名，惟須 於報名時填具切結書，切結同意「註冊時未 能提出應繳交之證明文件，自願放棄錄取資 格」)
10 其它具備同等學歷資格者 相關證明文件 (二)特別條件
項 類別 佐證資料(影本)
1 低收入戶子女 中低收入戶子女
1.區(市、鎮、鄉)公所核發之低收入戶或中低收入戶證明(如證明 文件中無報名學生之姓名須另附戶口名簿影本)
2.清寒證明、中低收入兒童少年生活扶助不受理
2 失業勞工子女
1.有效期限涵蓋報名日期之公立就業服務機構核發「失業[再]認 定、失業給付申請書暨給付收據」或「再認定收執聯」
2.戶口名簿影本
3 特殊境遇家庭子女 1.市政府社會局(處)核定公函 2.戶口名簿影本
4 育幼院童 育幼院之證明文件
5 農漁民子女
1.農民健康保險之保險證明、農會正會員證明或漁會甲類會員證 明
2.戶口名簿影本
6 軍公教遺族 國防部、銓敘部或各級教育主管機關核發之證明文件
7 身心障礙人士子女 1.身心障礙手冊或證明影本 2.戶口名簿影本
8 原住民
1.本人之全戶戶口名簿影本或戶籍資料證明文件正本(有山地原 住民或平地原住民記事)
2.原住民文化及語言能力證明(無則免附) 二、報名方式：
(一)符合產業特殊需求類科優先入學資格學生，限定每人報名 1 校(可跨群、跨科或跨部 選填志願，亦即不論報名學校日間部或進修部之科別，均可選填)，完成報名後，
不得以任何理由要求更改、補件、替補或撤銷，所繳資料一概不予退還。報名學 生如已經任一所高級中等學校、五年制專科學校在110 學年度錄取並完成報到，或
錄取且報到但未在規定之截止期限前完成放棄錄取資格程序，無法取得錄取學校 蓋章同意之放棄錄取資格證明文件者，取消其報名資格。
(二)報名學生應先上網下載並填妥下列 1~4 表件，並以正楷填寫表件各欄位資料(如有填 寫錯誤須修正者，應在塗改或修正處加蓋私章)。表件完成後須經報名學生和家長(或 監護人)簽名。應屆畢業生向原就讀學校提出申請；非應屆畢業生及非基北區學生採 個別報名，須將報名資料親送指定地點。
1、報名表：如本簡章附件 1，第 9 頁。
2、佐證資料證件影本黏貼表【學力條件】：僅個別報名學生需要檢附。
相關佐證如本簡章第3 頁所列，黏貼表請參考附件 2-1，第 10 頁。
3、佐證資料證件影本黏貼表【特別條件】：
相關佐證如本簡章第4 頁所列，黏貼表請參考附件 2-2，第 11 頁。
4、佐證資料證件影本黏貼表【其他比序條件】：
相關佐證如本簡章第6 頁所列，黏貼表請參考附件 2-3，第 12 頁。
(三)送件前請務必檢視是否有缺漏，佐證影印本均需加註「與正本相符」字樣及承辦人 職章，並黏貼於指定位置。未備齊證件者視同未完成報名，不具備分發資格。
(四)如有疑問請洽協辦學校臺北市立木柵高工教務處註冊組，電話：02-22300506 分機 203。
三、報名時間與地點：
(一) 集體報名：送件請攜帶國中學校報名學生確認表，如本簡章附件 3，第 13 頁。
(二) 個別報名：請備齊相關表件(附件 1，第 9 頁及附件 2-1~2-3，第 10-12 頁)，親送報 名地點（松山工農）。
(三) 報名時間：110 年 5 月 21 日(星期五)上午 08：30～11：30。
(四) 報名地點：11060 臺北市信義區忠孝東路 5 段 236 巷 15 號(臺北市立松山工農)。
伍、分發
一、分發方式：
就符合報名資格之學生按下列(一)~(五)順序分發，若優先順序相同之人數超過該優先 順序可錄取之人數時，則依「其它條件比序」順序 1~7(如下表-其他條件比序)，依次 擇一志願分發至額滿為止。
(一)第一優先：錄取低收入戶子女且同時兼有本簡章第 4 頁除第 1 項以外之特別條件 之一的學生。
(二)第二優先：錄取低收入戶子女。
(三)第三優先：錄取中低收入戶子女且同時兼有本簡章第 4 頁除第 1 項以外之特別條 件之一的學生。
(四)第四優先：錄取中低收入戶子女。
(五)僅具備(含同時兼具)特別條件第 2 至第 8 項者。
二、其他條件比序：
順
序 比序項目名稱 佐證資料
(影本) 備註
1
技 藝 教 育 課 程
報 名學 生 曾參 與 技藝 教 育課程，且該課程職群與 選填志願相符者。
國 民 中學 技藝 教 育修習證明書
選填產業特殊需求類科與技藝教育課 程職群對照如下：
重機科：電機電子職群、機械職群 動力機械職群
配管科：電機電子職群、機械職群 動力機械職群
輪機科：電機電子職群、機械職群 動力機械職群、海事職群 航海科：電機電子職群、機械職群
動力機械職群、海事職群 板金科：機械職群、動力機械職群 模具科：機械職群、動力機械職群 鑄造科：機械職群
空間測繪科：土木與建築職群 漁業科：水產職群、海事職群 水產養殖科：水產職群、海事職群 陶瓷工程科：化工職群、設計職群、家
政職群 農場經營科：農業職群 園藝科：農業職群
航運管理科：商業與管理職群
2 報 名學 生 曾參與兩個 學 期技藝教育課程。
3 報 名學 生 曾參與一個 學 期技藝教育課程。
4 服 務 學 習
報 名學 生 三個學期服 務 學習皆滿6 小時以上。
將 各 學期 實得 服 務 學 習時 數詳 填 於附件2-3，並讓 學 校 承辦 人與 處 室主管蓋章。
依據 110 學年度基北區免試入學服務 學習時數認證及轉換採計原則，採計學 期為：
應屆畢業生：
107 學年度第 1 學期至 109 學年度第 1 學期（依學年度 1、2 學期起迄月份 計算，第1 學期為當年度 8 月 1 日至隔 年度1 月 31 日；第 2 學期為當年度 2 月1 日至 7 月 31 日）。
非應屆畢業生：
除上開採計期間外，亦得選擇國中在 學期間前5 學期選 3 學期進行採計。
5 報 名學 生 兩個學期服 務 學習皆滿6 小時以上。
6 報 名學 生 一個學期服 務 學習滿6 小時以上。
7 報名學生選填該校該類科之 志願序
三、超額情形處理：
若經其他條件1~7 比序後，仍有超額情形，則依《基北區高級中等學校免試入學作 業要點》，所採之110 年國中教育會考等級加標示及寫作測驗之換算積分加總(36 分) 進行比序，如經上述處理後仍有超額情形，則增加名額錄取。
四、名額流用：本入學管道之缺額併入「110 學年度基北區高級中等學校免試入學」之 招生名額。
五、補充說明
(一)本入學管道無社區生、技優生、體優生之設置，亦無特殊身分學生(例如身心障 礙學生、原住民學生、蒙藏學生、僑生、香港澳門居民、政府派外工作人員子
女、境外優秀科技人才子女、退伍軍人、資優學生、外國學生等)加分相關規定。
(二)分發以一次為限。
陸、錄取公告 ( 請務必主動上網查詢，並按規定時間攜帶相關文件向錄取學校報到 ) 一、110 年 6 月 9 日(星期三)上午 09：00 在 110 學年度基北區產業特殊需求類科網站
(http://www.mcvs.tp.edu.tw【產特優先入學專區】)、各招生學校網站及校門口同步公 布該校之各科錄取學生名單。
二、本入學管道不寄發「分發結果通知單」或「錄取報到通知單」，亦不提供電話語音查 詢服務、手機語音及簡訊查詢服務。
柒、複查
一、報名學生對分發結果有疑義時，得向申請學校提出分發結果複查之申請，惟不得要 求修改、補件、替補、撤銷報名資料。
二、申請時間：110 年 6 月 9 日(星期三)上午 09：00～11：00、下午 02：00～04：00，
逾期不予受理。
三、申請手續：依下列規定辦理，否則不予受理。
(一)填妥「分發結果複查申請表」(本簡章附件 4，第 15 頁)。
(二)持身分證明文件，親自或委託至申請學校現場辦理，不受理郵遞或電話申請。
四、申請複查以1 次為限，且一經收件，不得以任何理由申請退件。
五、複查結果若達錄取標準者，經招生學校審議後增額錄取。
捌、申訴
一、報名學生對於本簡章內容、報名資格審查等事項有疑義者，得向協辦學校提出申訴，
協辦學校於七日內正式答覆(對分發結果有疑義者，請申請「複查」以便及時處理)。
二、申訴受理時間：110 年 6 月 11 日(星期五)下午 01：00～04：00。
三、限由學生或家長(或監護人)填寫本簡章所附之「疑義申訴書」(附件 7，第 18 頁)親 至協辦學校(臺北市立木柵高工)辦理。
玖、報到
一、錄取學生應於110 年 6 月 10 日(星期四)上午 09：00～11：00、下午 02：00～04：
00 攜帶下列文件前往錄取學校報到(學校如另訂報到時間者，從其規定)，不得申請 保留入學資格；逾期未完成報到手續者，視同放棄錄取資格，錄取學生及其家長（或 監護人）均不得異議
(一)國民身分證正本：驗畢現場發還。
(二)學力證件正本：國中畢業證書或同等學歷相關證明書正本，如尚未取得學歷證 件者，得經錄取學校同意切結於 110 年 7 月 8 日(星期四)前繳交(「錄取報到切 結書」如本簡章附件5，第 16 頁)。
(三)報到時請提供「佐證資料證件影本黏貼表」所有檢附之相關證明文件正本：驗 畢現場發還。
二、已報到之學生，如欲報名參加110 學年度其他入學管道招生，應於 110 年 6 月 11 日 (星期五)中午 12：00 前填具「放棄錄取資格聲明書」(本簡章附件 6，第 17 頁)由學 生或家長（或監護人）親自向錄取學校申請辦理放棄錄取資格手續，未在規定之截 止期限前完成放棄錄取資格程序，無法取得錄取學校蓋章同意之放棄錄取資格證明 文件，或逾期向錄取學校申請放棄錄取資格者，一律不得再參加當學年度之高中、
高職、五專等其他入學管道招生，就讀學校亦不得為其辦理集體報名。
三、報名學生如經發現其不符報名資格，或報名資料內容與事實不符，或其他不法情事 致影響分發結果者，取消其報名資格，不予分發；已錄取者，取消其錄取資格，不 准註冊入學。
拾、其他
一、學生選填志願前，請審慎評估個人身心狀況，如有疑問請逕向各招生學校洽詢。
二、就讀產業特殊需求類科收取費用規定，均依「教育部國民及學前教育署產業特殊需 求 類 科 獎 補 助 作 業 要 點 」 辦 理 ， 詳 閱 產 業 特 殊 需 求 類 科 資 訊 網 https://
cyivs.cy.edu.tw(國立嘉義高級工業職業學校)。
三、自103 學年度(103 年 8 月)入學之新生開始，逐年實施就讀高職者免學費，就讀高中 且家庭年所得總額在148 萬元以下者亦免學費之補助措施，請參閱「教育部國民及 學前教育署」網站(網址：http://www.k12ea.gov.tw/ap/index.aspx)。
四、政府提供高中高職學校各類就學減免或補助，係屬公費性質，學生應擇優請領，不 得重複。
五、各招生學校應於學校資訊網路公告前一學年度各項收費項目、用途及金額；其當學 年度收費標準調整者，應即時於學校資訊網路公告。
六 、 本 入 學 管 道 最 新 訊 息 請 至 協 辦 學 校 臺 北 市 立 木 柵 高 工 網 站 查 詢( 網 址 ： http://www.mcvs.tp.edu.tw【產特優先入學專區】)。
七、如遇颱風警報或發生重大天然災害時，請至各招生學校及協辦學校臺北市立木柵高 工網站http://www.mcvs.tp.edu.tw【產特優先入學專區】查詢所發布之緊急措施。
八、學生報名資料僅作為分發作業及相關研究使用，且除提供報名學生基本資料及分發 結果予本招生作業相關之考試及招生單位、主管教育行政機關使用外，其餘均依照
｢個人資料保護法｣相關規定處理。
九、本簡章未盡事宜或認定有所爭議時，由協辦學校成立危機事件處理小組研擬方案，
經由協辦學校召開會議決議之。
【附件1】
11 1 10 0 學 學 年度 年 度基 基北 北區 區產 產業 業特 特殊 殊需 需求 求類 類科 科優 優先 先入 入學 學報 報名 名表 表
收件編號： (由申請學校填寫，報名學生免填)
姓 名 班級 座號
身 分 證
統 一 編 號 出 生
年 月 日 年 月 日 畢 ( 修 ) 業
學 校 畢 ( 修 ) 業
學年度 通 訊 處
□□□
市(縣) 區(市、鎮、鄉)路(街) 段 巷 弄 號 樓
電話 手機
(請勾選) 身分別 (可複選)
□
1.低收入戶子女(須檢附區[市、鎮、鄉]公所核發之低收入戶證明，如證明文件中無報名學 生之姓名須另附戶口名簿影本，清寒證明不受理)□
2.中低收入戶子女(須檢附區[市、鎮、鄉]公所核發之中低收入戶證明，如證明文件中無 報名學生之姓名須另附戶口名簿影本，清寒證明、中低收入兒童少年生活扶助不受理)□
3.失業勞工子女(須檢附 1.有效期限涵蓋報名日期之公立就業服務機構核發「失業[再]認 定、失業給付申請書暨給付收據」或「再認定收執聯」，2.戶口名簿影本)□
4.特殊境遇家庭子女(須檢附 1.市政府社會局(處)核定公函，2.戶口名簿影本)□
5.育幼院童(須檢附育幼院之證明文件)□
6.農漁民子女(須檢附 1.農民健康保險之保險證明、農會正會員證明或漁會甲類會員證明，2.戶口名簿影本)
□
7.軍公教遺族(須檢附國防部、銓敘部或各級教育主管機關核發之證明文件)□
8.極重度之身心障礙人士子女(須檢附 1.身心障礙手冊或證明影本，2.戶口名簿影本)□
9.重度之身心障礙人士子女(須檢附 1.身心障礙手冊或證明影本，2.戶口名簿影本)□
10.中度之身心障礙人士子女(須檢附 1.身心障礙手冊或證明影本，2.戶口名簿影本)□
11.輕度之身心障礙人士子女(須檢附 1.身心障礙手冊或證明影本，2.戶口名簿影本)□
12.原住民且通過文化及語言能力考試合格者(須檢附 1.本人之全戶戶口名簿影本或 戶籍資料證明文件正本，戶口名簿或戶籍資料證明文件上應有山地原住民或平地原住民記 事，2.原住民文化及語言能力證明)□
13.原住民未獲族語認證(須檢附本人之全戶戶口名簿影本或戶籍資料證明文件正本，戶 口名簿或戶籍資料證明文件上應有山地原住民或平地原住民記事)申請學校 志願1 科( ) 志願3 科( )
志願2 科( ) 志願4 科( ) 說明事項
1.請以正楷填寫清楚各欄資料，字跡不得潦草，如有填寫錯誤須修正者，應在塗改或修正處 加蓋私章，連絡電話的號碼務必正確，以備緊急聯繫之用(如有疑問請洽協辦學校臺北市立 木柵高工教務處註冊組，電話：02-22300506#203)。
2.限定每人報考 1 校(可跨群、跨科或跨部填寫志願)。
3.所須檢附之各項佐證資料請另黏貼於｢佐證資料證件影本黏貼表｣(本簡章附件 2-1、附件 2-2 及附件2-3，第 10-12 頁)並黏貼相關證明文件影本各 1 份。
4.下列各欄簽名處，請務必
簽名確認
。報名學生： (簽名) 家長雙方： 、 (簽名)
(或監護人)
【附件2-1】
11 1 10 0 學 學 年 年 度 度 基 基 北 北 區 區 產 產 業 業 特 特 殊 殊 需 需 求 求 類 類 科 科 優 優 先 先 入 入 學 學 佐 佐 證 證 資 資 料 料 證 證 件 件 影 影 本 本 黏 黏 貼 貼 表 表 【 【 學 學 力 力 條 條 件 件 】 】
※ ※ 僅 僅 個 個 別 別 報 報 名 名 學 學 生 生 需 需 要 要 檢 檢 附 附 ※ ※
收件編號： (由申請學校填寫，報名學生免填)
姓 名 學力證明
(請勾選)
□1.學生證影本或在學證明書
□2.畢業證書或畢業證明書
□3.各級教育主管機關核發之證明文件
□4.修業證明書或相關證明文件
□5.畢(結)業證明書或修業證明書
□6.學歷鑑定及格證書
□7.丙級以上技術士證
□8.持大陸學歷報名之相關證件
□9.持國外學歷報名之相關證件
□10.其它具備同等學歷資格之相關證件 畢(修)業
學 校 班級 座號
聲明欄
檢附資料如有造假不實，致影響分發結果，願接受取消錄取資格之處分。
報名學生： (簽名) 家長雙方： 、 (簽名)
(或監護人)
【附件2-2】
11 1 10 0 學 學 年 年 度 度 基 基 北 北 區 區 產 產 業 業 特 特 殊 殊 需 需 求 求 類 類 科 科 優 優 先 先 入 入 學 學
佐 佐 證 證 資 資 料 料 證 證 件 件 影 影 本 本 黏 黏 貼 貼 表 表 【 【 特 特 別 別 條 條 件 件 】 】
收件編號： (由申請學校填寫，報名學生免填)
姓 名
身分別 (請勾選) (可複選)
□1.低收入戶子女
□2.中低收入戶子女
□3.失業勞工子女
□4.特殊境遇家庭子女
□5.育幼院童
□6.農漁民子女
□7.軍公教遺族
□8.極重度之身心障礙人士子女
□9.重度之身心障礙人士子女
□10.中度之身心障礙人士子女
□11.輕度之身心障礙人士子女
□12.原住民且有族語認證
□13.原住民未獲族語認證 畢(修)業
學 校 班級 座號
聲明欄
檢附資料如有造假不實，致影響分發結果，願接受取消錄取資格之處分。
報名學生： (簽名) 家長雙方： 、 (簽名)
(或監護人)
【附件2-3】
11 1 10 0 學 學 年 年 度 度 基 基 北 北 區 區 產 產 業 業 特 特 殊 殊 需 需 求 求 類 類 科 科 優 優 先 先 入 入 學 學
佐 佐 證 證 資 資 料 料 證 證 件 件 影 影 本 本 黏 黏 貼 貼 表 表 【 【 其 其 他 他 條 條 件 件 比 比 序 序 】 】
收件編號： (由申請學校填寫，報名學生免填)
姓 名
技藝教育 課程
符合
請打勾 學年度 請填寫
參與職群 學 年 度 第 學 期
學 年 度 第 學 期
服務學習
符合
請打勾 學年度 服務時數
學 年 度 第 學 期 學 年 度 第 學 期 學 年 度 第 學 期 學 年 度 第 學 期 學 年 度 第 學 期
經本校確認無誤，謹此證明
承辦人 簽章
處室主管 簽章
畢( 修 ) 業
學 校 班級 座號
聲明欄
檢附資料如有造假不實，致影響分發結果，願接受取消錄取資格之處分。
報名學生： (簽名) 家長雙方： 、 (簽名)
(或監護人)
【附件3】
11 1 10 0 學年 學 年度 度基 基北 北區 區產 產業 業特 特殊 殊需 需求 求類 類科 科優 優先 先入 入學 學 各國 各 國中 中 學 學 校 校 報 報 名學 名 學生 生確 確認 認表 表
第1 聯 報名學校存查
國中學校：
報 名 各 招 生 學 校 學 生 人 數 一 覽 表
勾選 招生學校 報名學生件數
備註
新 北 市 立 瑞 芳 高 工
各國中學校請將貴校 學生報名資料，依高 職招生學校，分開裝 袋，並於袋面黏貼【高 中招生學校資料袋籤 條】 (附件 3-1)。
新 北 市 立 三 重 商 工 新 北 市 立 新 北 高 工 新 北 市 立 鶯 歌 工 商 臺 北 市 立 木 柵 高 工 臺 北 市 立 南 港 高 工 國 立 海 大 附 中 新 北 市 私 立 中 華 商 海 新 北 市 私 立 莊 敬 工 家 臺 北 市 立 松 山 工 農 新 北 市 立 淡 水 商 工 合計總數量
承辦人（簽章）： 收件學校（簽章）： 中華民國 110 年 5 月 21 日 ---
11 1 10 0 學年 學 年度 度基 基北 北區 區產 產業 業特 特殊 殊需 需求 求類 類科 科優 優先 先入 入學 學 各國 各 國中 中 學 學 校 校 報 報 名學 名 學生 生確 確認 認表 表
第2 聯 收件學校存查
報 名 各 招 生 學 校 學 生 人 數 一 覽 表
勾選 招生學校 報名學生件數
備註
新 北 市 立 瑞 芳 高 工
各國中學校請將貴校 學生報名資料，依高 職招生學校，分開裝 袋，並於袋面黏貼【高 中招生學校資料袋籤 條】 (附件 3-1)。
新 北 市 立 三 重 商 工 新 北 市 立 新 北 高 工 新 北 市 立 鶯 歌 工 商 臺 北 市 立 木 柵 高 工 臺 北 市 立 南 港 高 工 國 立 海 大 附 中 新 北 市 私 立 中 華 商 海 新 北 市 私 立 莊 敬 工 家 臺 北 市 立 松 山 工 農 新 北 市 立 淡 水 商 工 合計總數量
國中學校： 承辦人（簽章）： 收件學校（簽章）：
中華民國110 年 5 月 21 日
【附件3-1】
11 1 10 0 學 學 年 年 度 度 基 基 北 北 區 區 產 產 業 業 特 特 殊 殊 需 需 求 求 類 類 科 科 優 優 先 先 入 入 學 學 各 各 高 高 中 中 招 招 生 生 學 學 校 校 資 資 料 料 袋 袋 籤 籤 條 條
※※ 僅僅集集體體報報名名學學校校需需要要使使用用 ※※報名高職學校：瑞芳高工 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：三重商工 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：新北高工 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：鶯歌工商 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：木柵高工 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：南港高工 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：海大附中 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：中華商海 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：莊敬工家 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：松山工農 ( 件數： ) 國中學校： 市 國中
報名高職學校：淡水商工 ( 件數： )
國中學校： 市 國中
【附件4】
11 1 10 0 學 學 年 年 度 度 基 基 北 北 區 區 產 產 業 業 特 特 殊 殊 需 需 求 求 類 類 科 科 優 優 先 先 入 入 學 學
分 分 發 發 結 結 果 果 複 複 查 查 申 申 請 請 表 表
收件編號：
姓 名 身 分 證 統 一 編 號
聯 絡 電 話 日：( ) 夜：( ) 手機：
分 發 結 果
□未錄取
□錄取 科
申 請 複 查
原 因
請攜帶身分證明文件，以供查驗
說明事項
1.本申請表應詳細填寫，不可潦草。
2.申請複查以 1 次為限，且一經收件，不得以任何理由申請退件。
3.申請日期：110 年 6 月 9 日(星期三)上午 09：00～11：00、下午 02：00～04：00，在申請就讀之學校現場 辦理，逾期不予受理(不受理郵遞或電話申請)。
4.不得要求修改、補件、替補、撤銷報名資料。
---
11 1 10 0 學年 學 年度 度基 基北 北區 區產 產業 業特 特殊 殊需 需求 求類 類科 科 優先 優 先入 入學 學 分發 分 發結 結果 果複 複查 查回 回覆 覆表 表
姓名 身 分 證
統 一 編 號
複查結果 回覆事項
□
經複查後，分發結果無誤。□
經複查後，改分發 科，請於 110 年 6 月 10 日(星期四) 上午09：00～11：00、下午 02：00～04：00 持 1.國民身分證正本，2.學力證 件正本，3.｢佐證資料證件影本黏貼表｣所有檢附之相關證明文件正本 4.本回覆 表至錄取學校報到，不得申請保留報到資格；逾期未報到者，視同放棄錄取 資格。回覆日期 110 年 6 月 日 回覆單位
【附件5】
11 1 10 0 學 學 年 年 度 度 基 基 北 北 區 區 產 產 業 業 特 特 殊 殊 需 需 求 求 類 類 科 科 優 優 先 先 入 入 學 學 錄 錄 取 取 報 報 到 到 切 切 結 結 書 書
本人______________報名參加「110 學年度基北區產業特殊 需求類科優先入學」榮獲錄取 貴校 科，因尚未取 得畢業證書(修業證明書)，請准予先行報到，並於 110 年 7 月 8 日(星期四)前補齊相關證件。
此致
錄取學校：________________________________
家長簽名：
(或監護人)
身分證統一編號：
聯絡電話：
學生簽名：
身分證統一編號：
聯絡電話：
中 華 民 國 1 1 0 年 6 月 日
【附件6】
11 1 10 0 學年 學 年度 度基 基北 北區 區產 產業 業特 特殊 殊需 需求 求類 類科 科 優先 優 先入 入學 學 放棄 放 棄錄 錄取 取資 資格 格聲 聲明 明書 書
收件編號： 第 1 聯 錄取學校存查
姓 名 身 分 證
統 一 編 號
聯 絡 電 話
本人自願放棄 貴校「110 學年度基北區產業特殊需求類科優先入學」之錄取資格，絕 無異議，特此聲明。
此致
(錄取學校全銜)
學生簽章：
家長雙方(或監護人)簽章： 、
日期：110 年 月 日 錄 取 學 校 教 務 處 蓋 章
---
11 1 10 0 學年 學 年度 度基 基北 北區 區產 產業 業特 特殊 殊需 需求 求類 類科 科 優先 優 先入 入學 學 放棄 放 棄錄 錄取 取資 資格 格聲 聲明 明書 書
收件編號： 第 2 聯 學生存查
姓 名 身 分 證
統 一 編 號
聯 絡 電 話
本人自願放棄 貴校「110 學年度基北區產業特殊需求類科優先入學」之錄取資格，絕 無異議，特此聲明。
此致
(錄取學校全銜)
學生簽章：
家長雙方(或監護人)簽章： 、
日期：110 年 月 日 錄 取 學 校 教 務 處 蓋 章
說明事項：1.本聲明書學生及家長雙方(或監護人)均須親自簽章，並於 110 年 6 月 11 日(星期五)中午 12：00 前 由學生或家長雙方(或監護人)親至錄取學校辦理(攜帶附有相片之身分證明文件)，逾期不予受理，
亦不受理郵遞申請。
2.錄取學校於聲明書蓋章後，將第 1 聯撕下由學校存查，第 2 聯交由學生存查。
3.完成放棄錄取資格手續後，不得以任何理由要求恢復原錄取資格，請務必慎重考慮。
4.錄取並完成報到之學生，未在規定之截止期限前完成放棄錄取資格程序，無法取得錄取學校蓋章同 意之放棄錄取資格證明文件者，不得再報名參加110 學年度各入學管道招生。
【附件7】
11 1 1 0 0 學 學 年 年 度 度 基 基 北 北 區 區 產 產 業 業 特 特 殊 殊 需 需 求 求 類 類 科 科 優 優 先 先 入 入 學 學 疑 疑 義 義 申 申 訴 訴 書 書
學 生
姓 名 性 別 □男 □女
身分證 統一編號
原就讀 國 中
通 訊 處
※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處
□□□
聯 絡 電 話
住家：（ ）
手機：
申訴事由：
說 明：
申訴人 （簽章） 申訴日期：110 年 月 日
家長
(或監護人) （簽章） 申 訴 人 與學生的關係
注意事項：限學生或家長 (或監護人)於 110 年 6 月 11 日(星期五)下午 01：00
～
04：00 親至協辦學校，填寫 本疑義申訴書(簡章附件 7)向協辦學校提申請，逾期不予受理，協辦學校於七日內正式答覆。協辦 學校：臺北市立木柵高工(11656 臺北市文山區木柵路四段 77 號)。臺北 臺 北市 市立 立木 木柵 柵高 高級 級工 工 業 業 職 職 業 業 學 學 校 校
11656 臺北市文山區木柵路四段 77 號 (02)2230-0506 分機 203
http://www.mcvs.tp.edu.tw
