外科病人手術前後心血管風險評估及內科處理

外科病人手術前後心血管風險評估及內科處理

林廷燦¹　　朱文洋²　　劉怡君³　　鍾瑞嶂⁴

1屏東市國仁醫院　內科部　國立高雄海洋大學

2高雄市林園建佑醫院

3高雄市正薪醫院

4屏東市國仁醫院　外科部　美和技術學院

摘　要

任何手術，重大創傷或其他外科原因而住院的病人，皆可能發生內科相關的合併症，這 不僅帶來更多的痛苦與不適，也可能為病人的生命帶來潛在的危險。因此，外科病人手術前 後風險評估及內科處理，包括手術或創傷時生理機轉，以及後續之全身性發炎反應症候群或 多發性器官失全症候群，皆需密切處理。一言以蔽之，手術的風險及效應，對於內外科醫護 同仁皆是一門重要的課題。另外，心血管疾病在國人死亡原因中早已名列前十大原因。因此 在非心臟性外科手術中危險度的分類（分成高，中，低度危險群) 及處理：包括臨床上預測因 子或臨床指標（主要，中間或次要）皆需要有一明確的指引及規範。這對評估任何手術的危險 度相當重要。平心而論，外科領域會碰到內科常見的問題，吾人把它們歸類成四大類。第一 類：內科問題惡化而轉往外科；第二類：外科問題因無關的內科問題而更加複雜；第三類：

先前的內科問題因麻醉/ 手術而惡化。第四類：先前的內科潛在問題因麻醉 / 手術之壓力而快 速呈現。以實證醫學觀點而言，決定手術與否就是風險及效益評估之最終結果。因此無論任 何手術（計畫安排/ 緊急手術）每位醫師皆應設法平衡風險及效益。以目前醫療現況，內外細 專科分工精細，因此我們將回顧國內外大型研究及文獻並參照我們本土的經驗，冶為一爐。

將各種評估方式重點介紹，如美國麻醉學會之分類以及高曼氏心臟風險指數逐一介紹。並將 手術前後預防心血管重大事件（心肌梗塞，心衰竭，死亡）以及相關所有的內科問題及處置

（包括藥物）作深入淺出的回顧及整理。希冀此一回溯性論文，會對臨床內外科醫護同仁有 所助益。

關鍵詞：手術前後的風險評估（Perioperative risk evaluations）

全身性發炎反應症候群（Systemic inflammatory response syndrome）

多重器官功能全失症候群（Multiple organ dysfunction syndrome）

非心臟外科手術（Noncardiac surgery）

高曼氏心臟風險指數（Goldman cardiac risk index）

心血管重大事件（Major cardiovascular events）

聯絡人：林廷燦　通訊處：高雄市左營區店仔頂路112 巷 53 號　國仁醫院內科部

前言

隨著科技進步及醫學知識之快速累積，現 代化醫療及手術不論是觀念及設備儀器上皆有 驚人的進及發展。外科手術，包括顯微，內視 鏡手術在臨床及基礎上之突破及及發展，更是 一日千里。在講求實證醫學的今天，決定外科 病患手術是否成功的因素，並不僅止於醫療科 技，以及外科團隊之精湛手藝。而是手術前後 的細心照護，及風險評估和危機管理處置¹。事 實上，病患對於疾病的了解以及風險之評估，

以 及 對 治 療 計 畫 之 擬 定 及 參 與 程 度， 是 決 定 醫病關係及治療品質之重大因素之一^1-3。傳統 上，有幾個因素能幫助我們決定手術風險有多 高：病人年齡、健康情況、開什麼樣的刀（包括 外科團隊的技術）以及醫院術後監護能力^1,2。以 傳統習慣而言，手術風險是指開刀後三十天這 段期間且區分成1. 早期（第0到48小時）2. 中期

（術後第3到8天）以及3. 晚期（一般而言：一 個月以內）¹。雖然手術之前之內科情況，對於 開刀結果其實是有重要的影響^1-3。但這段期間 的罹病率及致死率，基本上都視為手術後所造 成之結果^1-3。平心而論，在外科領域會碰到的

（內科）常見問題，大致上可分為四大類¹： 第一類： 病人先前的內科問題因疾病惡化或併

發症而轉往外科。

　　　　 如常見的糖尿病足 (DM.foot) 或是靜脈 潰瘍(venous ulcer)

第二類： 外科問題可能會因無關的內科毛病而 更加複雜。

　　　　 例如：類風濕性關節炎病人 ( 長期接受 類固醇) 治療，因外傷而使傷口不易癒 合以及反覆感染。此類易造成病人及 病家的誤會。所以事先告知及預防，

臨床實務而言，非常重要。

第三類： 先前已存在的內科問題會因手術而惡 化。

　　　　 如：缺血性心臟病合併心衰竭 (CHF) 病人，因麻醉、手術期間、輸血、及 液體過量，因而再度發生急性肺水腫 情況；或是慢性支氣管炎及慢性阻塞

性肺炎(COPD) 病人，全身麻醉及術後 痰液積留，會造成危及生命之肺炎合 併敗血性休克。

第四類： 先前潛隱未現的問題（心血管疾病）

可能因麻醉及手術潛在的風險及壓力 而快速浮現。諸如：手術後的心肌梗 塞可能因潛隱性的缺血性心疾（如冠 心症）所造成。或是手術前後之惡性 心律不整造成猝死。此類易造成醫療 糾紛，因此更須醫病關係和諧和團隊 信任，來面對及化解病人及家屬之疑 慮。術前的評估，不管對內科外科醫 師，或心臟血管內科、外科專家無疑 是最艱鉅的挑戰。

因此，以整體考量而言，假設這個手術對 病人的健康或生活品質而言，勢必要做的，則 醫師和病人應該要考量的是：減少產生壞結果 的機率^1,3。而所謂的風險(risk)，就是指病人可 能會死亡或是發生嚴重併發症的可能性。¹至於 所謂的效益(benefit)，就是預期病人會藉由此種 手術病情得到明顯的改善¹。因此無論是何種手 術，都應該設法平衡風險及效益^1-3。基於此：

我們將參考國內外的文獻，包括我們的經驗，

作一全盤整理，希冀它會對醫界同仁及病患有 所助益^1-10。

一、 首先，我們著墨：開刀前的風險評估以及 手術創傷之重大病生理機轉之闡述

不 管 任 何 族 群， 心 血 管 病 變 最 盛 行 的 一 群，也就是最常動手術（不論任何手術）的一 群^1-3。在開發國家中以美國為例。心血管病變 佔了美國所有死亡原因之40%³。這些疾病的盛 行率，以及它們所造成的死亡率，過了45歲皆 直線上昇，而45歲以後，種種非心血管手術也 均告增加³。以美國每年所做2500萬件手術中，

大約1/3，都是在病人罹患心血管病變下進行。

由於台灣已步入已開發中國家之林，飲食日益 西化，南台灣的經驗，呈現此種趨勢。根據國 內外大型之研究報告粗估：心因性的死亡，約 佔所有手術死亡的25% 至40% 不等，和敗血症 的比例相距不遠，其中許多病例表現皆為多重

器官衰竭^2-6,7-9。這些數字背後：仍然低估了心血 管病變（循環系統）對於整體病情的影響^5,7-9。以 醫院為例（不管地區、區域或醫學中心），高齡 病人在手術中飽受不穩定性心絞痛或舒張性/ 收 縮性心衰竭之苦使得他們必須延長待在加護病 房時間，並增加總住院天數^6,7,9。

曼嘉諾學者已指陳⁹：約有20% 至30% 的病 人會在手術前或手術中發生心肌缺血，在手術 後，更會增加至40%⁹。但事實上，全身麻醉的 手術，心血管併發症（包括心肌抑制，低血壓或 頻脈）是較少發生的⁹。以“上心室頻脈”而言，

約佔16~18% 之病人²。一般而言，術後2至5天 內，心血管事件發生率會達高峰。這些國內外 大型研究之觀察、指陳：不只是手術本身，術 後活化之某些因子，對於病人癒後之好壞，頗 具決定性^8,9。

二、為何會發生心血管事件呢？

主 要 的 理 由 是： 術 後 發 生 的 代 謝 及 生 理 變化，對於心臟氧氣之供需平衡，會有負面影 響¹。術後的48至72小時，交感神經系統活性 會增加，如果症狀持續又傷口發炎惡化之下伴 隨疼痛、焦慮、出血、缺氧和感染現象，血管 內間質之容積調節會受阻斷，其中包括鹽分及 水分之調節，包括ADH（抗利尿激素）以及血管 通透性的改變，皆易造成容積負荷超載(volume overload)^1,3。除非必要，盡量減少輸血（防止血 中病原或病毒感染，以肝炎或愛滋病為預防重 點），或用其他溶液增加容積，有效又便宜，因 此貧血容易發生；另外傷者存於血庫之血也無 法立即達到最佳的釋氧能力(oxygen delivering capacity)^1,3。一旦病人有太多的危險因子，屬於 血管前凝血狀態(precoagulated status) 則易導致 心肌缺氧潛隱性心肌梗塞(silent MI) 現象也就不 足為奇了^5,6。另外術後，肋膜積水或發炎，以 及肺部的微擴張不全(microatelectasis of lung) 會 造成換氧、灌注的不配合。另外鎮靜劑和麻醉 藥會造成瀕臨呼吸不全或妨礙咳嗽、咳痰的功 效。這些因素綜合起來病人的動脈血氧和飽和 濃度則剛好夠用而已。此外，交感神經所造成 的心跳速率加快，血壓上昇和收縮力增強，以

及心臟腔室容積增加（左心室壁壓力，LV wall stress）亦告增加，均會使心臟耗氧量大增^5,6；一 旦血管發炎指數(CRP) 上昇，但是身體處於偏 酸血(acidemia) 的現象、貧血以及動脈氧等不飽 和現象時，又會阻礙對心肌的供氧^5,6。如果病人 又有潛在的冠狀動脈病變，上述現象很可能就 會導致心肌缺氧或心肌梗塞^3-6。要是在手術前 後，暫停降血壓藥物或是抗心絞痛藥物時，這 種失衡會更加嚴重，因此誘發心血管事件，也 就不足為奇^3-6,9。一般而言，術後第三至四天，

病人基本代謝是過快的¹。氮和鉀在負平衡狀 態(negative n and k balances)¹，接下來會產生鈉 利尿(natriuresis)。因此會造成低血容和交感神 經進一步活化¹。此外，手術或創傷所造成之全 身性反應，以及全身性發炎反應症候群(SIRS, MODS-systemic inflammatory response syndrome, multiple organ dysfunction syndrome)，以及身體 對應相關的反應機轉，由表一至表三來分別說 明^9,10。

簡言之，身體重大手術或嚴重創傷時，會 造成血管容積下降，它會刺激交感神經，以增 加心輸出量及週邊阻力來維持血壓，這說明了 術後心跳會加快¹。兒茶酚氨(catecholamines)，

它 會 加 速 蛋 白 質、 脂 質、 碳 水 化 合 物 之 轉 換 率^1,5。而且流經腎臟血流減少會活化腎素- 血管 張力素- 醛固酮系統 (RAS) 活性，因而增加腎臟 對於水分及鈉的再吸收^1,5。而中樞媒介使得抗 利尿激素分泌，因此進一步保留液體。這些情 況，在選擇性或計畫性手術(elective surgery)，

可經由精確的液體補充，適時止痛，降低心理 壓力、防止感染、謹慎手術、減少組織創傷而 克服全身所受之影響，而讓身體來快速復原，

但是在嚴重創傷或大手術，尤其合併有嚴重敗 血症時，則對身體新陳代謝會造成嚴重失衡，

茲舉犖犖大者於后^1,5,10-12：

( 一 ) 促進肝醣分解及糖質新生作用，上述作用 可經由升糖素分泌而加強；另外降低胰島 素分泌，並且抑制其作用；而且抑制細胞 利用葡萄糖。此外，生長激素及甲狀腺素 分泌亦告增加，此二者皆可抑制胰島素的 分泌，並且促進分解及代謝^1,5,11。因此上

表一：創傷或重大手術時全身反應因素暨發炎反應症候群 A、全身性反應因素

1、血管容積下降

2、心輸出量和週邊灌注減少 3、疼痛 / 壓力

4、全身性發炎反應和敗血症（包括發炎）*「SIRS」→ MODS 5、過度熱量流失

6、血液方面的繼發性反應 7、飢餓及其效應

B、全身性發炎反應症候群（下列各填：包括2個以上）-SIRS

．體溫>38℃或 <36℃

．心跳速律（HR）>90次 / 分

．呼吸速率>20次 / 分或 PaCO2<25mmHg

．白血球計數>12000個 /mm³，或<4000個 /mm³ 　不成熟白血球>10%

　** 多重器官功能全失症候群 -MODS

．SIRS 合併器官功能失常（如寡尿、低血氧、低血壓）

SIRS=systemic inflammatory response syndrome.

MODS=Multiple organ dysfunction syndrome.

表二：手術前後飢餓評估表（或病人抵抗力降低狀況之指標）

Indicator（指標） 是/ 否

1、體重減輕（>10% 正常體重）

2、營養攝取缺乏（>10天）

3、血清白蛋白過低（<2.6g/dl）

4、血清轉蛋白（低下）（transferrin）

5、淋巴球數目（降低）

6、手抓握力（grip strength）（降低）

___/___

___/___

___/___

___/___

___/___

___/___

表三：多重器官衰竭之預防之原則及治療 項目（A）原發性

1、迅速急救及明確治療 2、手術技術良好

3、及早診斷及治療手術併發症（如腹部手術、腸道吻合處之滲漏）

4、清除壞死及感染組織（趁早及徹底）

項目（B）對於高危險群病人－早期預防及對症下藥 1、迅速對心肺系統進行急救及預防休克

2、盡量改善氧氣的運送（測量動脈 PO2及PH，必要供氧及矯正代謝性酸中毒）

3、 經腸道給予營養支持，營造正性氮平衡並營養腸細胞－預防細菌移行（bacterial translocation）以及壓力性潰瘍及出血

述 各 種 激 素 之 相 互 作 用 仍 是 增 加 血 糖 濃

度^1,5,11。常造成高血糖(hyperglycemia)，以

及假性糖尿病狀態(pseudodiabetic)^1,5,11，血 糖濃度甚至高達20mmol/L (350mg/dl 以上 ) 而 且 尿 中 會 出 現 葡 糖 糖【(2004年國人糖 尿病診斷標準：典型糖尿症狀（三多症狀 與體重減輕）與隨機血漿葡萄糖≧200mg/

dl ( ≧11.1mmol/L)，或是空腹血漿葡萄糖 ( ≧126 mg/dl) ( ≧7.0mmol/L)】這和一般禁 食狀態不同^1,5,11病人血糖濃度正常或稍微下 降。

( 二 ) 增加腦下腺ACTH的分泌，而使血液中類皮 質醣固醇(glucocorticoids)大大地上升^1,5,10。 手術後皮質醇(cortisol) 濃度可立刻增加十 倍之多，而且維持於高檔於數天或數周之 久¹⁰。況且皮質醣固醇會促進葡萄糖新生 作用，及肌肉蛋白質之分解代謝，並且釋 出氨基酸，此為葡萄糖新生的主要受質，

也是傷口癒合之原料。¹⁰以一般正常健康人 為例，會維持氮平衡，每日約從尿中排出 12至20克的氮，可由飲食維持均衡¹⁰。但 在高度分解狀態，氮流失量可增加至三至 四倍¹⁰。在如此代謝環境，無法對食物或靜 脈補充之營養做最佳之利用，會造成病人 肌肉組織巨大且難以倖免之負荷→蛋白質 喪失，此稱之為負氮平衡(negative nitrogen balance) 狀態。此和饑餓之表現大相逕庭 - 蛋白質反而被保留¹⁰。

( 三 ) 兒茶酚氨類及升糖素會刺激脂肪組織進行 脂質分解、釋出、脂肪酸提供周邊組織主 要 的 能 量 來 源^1,5,10,12。 以 整 體 考 量 而 言，

減少平衡時的創傷以及手術前後提供之併 發症，對於年邁病人及器官衰竭之病人而 言，可能就是病癒康復以及死亡不歸路的 巨大差別所在^1,5,10。

三、 其次，我們要談的是全身性發炎反應症候 群(SIRS) 以及如何解決此項問題

此為身體受到創傷或重大手術時，產生廣 泛性變化，包括內皮組織及內皮系統之傷害，

發炎細胞的活化，血流動力學的失調，以及組

織萃取氧氣能力的受損¹⁰。它所代表的意義是宿 主防禦免疫系統的整體過度激化¹⁰。由於釋出過 多的免疫媒介物，造成的壞處遠比好處多，因 此造成廣泛的微血管、血行動力學以及粒線體

（身體能源工廠）之變化，最終導致器官衰竭，

這可由國內外文獻及我們的經驗觀察，得到佐 證¹⁰。而所謂的MODS：多重器官衰竭症候群 的 定 義： 如 有SIRS 會併有器官功能異常者稱 之。如伴有頻尿、低血氧等等^10,12。此外SIRS 及 MODS 中有複雜的內源性媒介物以及外在媒介 物（內毒素、脂多醣）等複雜交互作用→活化了 中性白血球以及內皮細胞以及網狀內皮細胞釋 出細胞激素(cytokines)：腫瘤壞死因子 (TNF)，

白血球間素(interleukins,IL1,IL2,IL6) 以及血小板

活化因子^10,12。簡言之：它會誘導組織的傷害。

初始反應易於內皮細胞之活化及細胞黏連因子 (ICAMs：imtercellular adhesion molecules) 之 表 現¹⁰。之後，中性白血球移入組織間隙，此與 組織缺氧(tissue hypoxia) 有關¹⁰。另外，補體系 統、凝血系統、以及發炎系統均被活化，放大 最初的發炎反應¹⁰。這些起初是身體的防禦系 統，一旦創傷持續且嚴重時，局部的反應，終 究會擴及全身循環，造成全身性的發炎反應¹⁰。 若是內因性感染所引發時，就會產生敗血症候 群¹⁰。

而 所 謂 的 敗 血 症 候 群， 描 述 的 是 感 染 引 發MODS 所發生的早期臨床現象，此時情勢或 可扭轉。全身性敗血症(systemic sepsis) 所描繪 的乃是全身性進程，以我們及國內外的經驗而

言^4,10,12：它常有一個可預期的模式：最先是肺衰

竭，其次是肝、腸、腎，最後是心臟衰竭^4,10,12。 肺 衰 竭 與 急 性 窘 迫 症 候 群(ARDS) 有關^4,10,12。 一旦肝衰竭時則有膽紅素、血清麩氨酸、草醋 酸 轉 胺 酶 的 上 昇（GOT，GPT 上升）以及乳酸 去氫酶(LDH) 的昇高¹²。腸衰竭是指需要輸血 的壓力性出血(stress bleeding)¹²。腎衰竭是指血 漿肌酸酐上升以及尿量減少¹²；神智變化，加 上低輸出量，中樞衰竭也會發生¹²；更嚴重的 是：全面性凝血系統活化，導致瀰漫性血管內 出血(DIC)¹²。此病的診斷是血清中纖維蛋白原 (fibrinogen) 濃度低下，以及高濃度的 D 二元體

(D-dimers)。治療包括針對病源，經靜脈投與肝 素以遏止凝血，給予所需的凝血因子，諸如FFP

（冷凍血漿）以及冷凍沉澱物¹²。

總 而 言 之： 預 防 敗 血 症 以 及 引 發SIRS，

MODS 一連串的過程前，以早處理嚴重的創傷 及腸道相關感染是極重要的一件事¹²。在腸道手 術及外傷病人，適當使用預防性抗生素是相當 重要的¹²。臨床上約有一半病人發生多重器官衰 竭，主要和手術中及技術上發生錯誤或臨床誤 判有關¹²。因此，良好、迅速、正確的臨床診 斷，以及有效的急救，加上優秀的手術技巧，

徹底清除壞死組織，減少細菌之汙染以及術後 液體瀦留，皆是預防的良方^10,12。其餘諸如：盡 快移除病灶及壞死組織清創，引流膿瘍，滲漏 吻合處外露，控制感染，皆是降低循環中發炎 媒介物，不可或缺的要件¹²。另外，必要時探查 手術勢不可免¹²。尤其是低血容量之病人（包括 外傷、急性胰臟炎、或是腸阻塞、敗血症），必 須及早補充體液，因為它會造成組織灌流不足

（休克）及內臟缺血¹²。另外，阻絕腸道細菌移 行，腸道營養是必要的；可經由空腸造口術，

或是小孔鼻胃管給予^10,12。另外營養的補充，包 括麩胺酸、精胺酸，以及歐米茄（Ω-3）脂肪酸

等在內適當的營養及正氮平衡性的配方，也是 必要的¹²。

四、如何發現及評估手術風險高的病人

許多外科病人為老年人居多，自然其心血 管疾病之風險大為提高。從病史及病人客觀資 料（X 光、心電圖、實驗室數據：運動心電圖、

24小時心電圖、超音波心圖、核子掃描及心導 管等）數據之回顧、身體理學檢查，醫師應能 知道各種危險因子之情況，就可列出一張簡明 之臨床特徵表，若將所列出之表格和一些已設 定好的對照表格做比較就可估算病人發生心血 管併發症之可能性可多大^4-9。最早是美國麻醉 醫學會Dripp 式分級法，直接有效、簡單是它 的特色，行之有年，與術後病人死亡率之相關 性大致不錯，不失為簡單有效之評估方法（見 表四）^5,6。在過去20年當中，臨床研究最徹底 的心臟風險指標當以Goldman scale 莫屬（見表 五）^5,7。分數越高，風險越高，癒後也較差。它 一共有九個重要因子（見表五）：如果病人只有 九項中的少數幾項（第一級及第二級），發生致 命性心血管併發症之機率小於7%。大約85% 病 人屬於低危險群^5,7。但是此群體表面，整體之

表四：美國麻醉學會（ASA）身體狀況分級及手術前後心血管併發症一欄表

（A）分類 *

（class）

身體狀況

（physical status）

Ⅰ 正常，健康之病人

Ⅱ 輕度全身病變，但不至影響病人能力

Ⅲ 重度全身病變，但不至影響病人能力（無危及生命危險）

Ⅳ 全身病變，影響病人能力，對生命有持續威脅

≧Ⅴ 不論有無手術，預期無法存活或超過24小時之重症病人

（B）分類 心血管併發症**

（CV events）

威脅生命之併發症

（Threatening life-CVE）

心因性死亡

（Mortality）

Ⅰ 0% 0% 0%

Ⅱ 3% 3% 1%

Ⅲ 6% 4% 2%

Ⅳ 22% 17% 5%

* 如果在緊急開刀情況下，分類前面都加一個「E」字母。

** 心血管併發症：心律不整、心肌缺氧（或缺血）、心肌梗塞、心衰竭，肺水腫、心因性死亡等。

併發症發生率較少，但在所有死亡及嚴重併發 症 仍 有 很 大 比 例（25% 至50%）發生於低風險 群^5,7。屬於中度風險（高曼式表第三群）其混合 罹病及死亡率約有7% 至13%^5,7。

關於高風險因子預測力最高就是第三心音 奔馬音或頸靜脈怒張，手術六個內發生過心肌 梗塞（不管有無Q 波）或是每分鐘 >5次心室早期 收縮，或其心房顫動以及病人年齡大於70歲。

（以高曼式量表而言）^3,5,7。

吾人應注意的是，這些指數並不能直接應 用於每一位病人，那個系統最適用，應該要視 特定的族群、醫院、當地麻醉醫師及外科醫師 之經驗以及術後監護品質之良窳而定。⁴我們的 經驗指陳：為了使這些計分系統更加有效的評 比，每家醫院都應不厭其煩的依技術、人員及 監護程度之變化來做反覆的修正^4,7,8,9,13。事實 上，這些指數仍低估了患有周邊血管病變［頸 動脈或主動脈- 腸骨動脈病變患者或是施行骨 科大手術（包括髖骨置換手術或脊椎骨折）］等 大手術所遇到的風險。這種現象原因是：這類

病人相對來說較為少數，放在計分類系統上，

不得不作某些妥協^4,7,8,9,13。整體來說，各種評估 系統，包括我們的研究，這些風險的指標，不 失為一種很有用的溝通工具。第一它是客觀，

第二是經驗累積，第三是醫師及病人及病人家 屬、親友的一項平台：可做為溝通的工具及風 險的認知橋樑^4,7,8,9,13。客觀而言，它存在是必然 的。目前，我們依據美國心臟學會及美國心臟 學院對於非心臟外科手術危險度之分類以及臨 床上指標，做一全盤整理，提供國內醫護同仁 參考¹³。（見表六、七）

五、 何者會增加手術風險因子？以及如何評估 易罹患心血管疾病為高危險群病人

吾人可預期的是：a. 左心室功能不全 b. 先 前 有 心 肌 梗 塞、 以 及c. 嚴重的冠狀動脈病變 ( 導管證實者 )，包括 d. 周邊血管病變 ( 包括頸 動脈)、糖尿病足，皆是影響手術併發症發生 率之最重要因素^9,13。因此在鑑定病人風險時，

可以區分為風險較高(high risk)- 最可能發生心 表五：高曼氏心臟風險指數（Goldman's cardiac risk index）以及心血管事件併發症（第一至第四分級）

A、項目 點數

（一）病史 1. 年齡＞70歲 5

2. 手術之前六個月內發生過心肌梗塞 10

（二）身體檢查 3.S3（心室奔馬音）或頸靜脈怒張（JVE） 11

4. 主動脈瓣病變 3

（三）心電圖 5. 除了竇性心律外之心律或發生心房早期收縮（APC） 7

6. 手術任何時期出現5次以上之心室早期收縮（VPC） 7

（四）一般狀況 7. PO2＜60mmHg 或 PCO2＞mmHg；血鉀＜3.0mEg/L 或 HCO3 20mEq/L，

BUN ＞50mEg/L 或血清肌酸酐＞3mEg/L、AST 異常、肝病、或臥病在床 3

（五）手術 8. 腹腔、胸腔手術或主動脈瓣手術 3

9. 緊急手術 4

總和最高分數

B、分級 全部點數 心血管併發症

Ⅰ 0-5 1%

Ⅱ 6-12 7%

Ⅲ 13-25 13%

Ⅳ ＞26 78%

血 管 事 件 者； 風 險 次 高 者(median risk) 以及風 險極低者(low risk)，就是併發症出現機率很小 者¹³。以及風險雖低，但事實上無庸置疑確實 存有手術併發症之加重因子¹³。吾人已知：左

心室功能失全會減少壽命的期望值。在不考慮 心臟疾病因素之下，單是左心室不良之死亡率 每 年 為3至4%⁵。 一 般 而 言： 左 心 室 功 能 不 良 定義為左心室射出分數<35%，而左心室功能 表七：臨床上預測手術前後心臟（心肌梗塞、心衰竭、心因性死亡）之重要因子或指標

分類 主要（Major） 中間（Intermediate） 次要（Minor）

‧ 不穩定性冠心症

‧ 最近3個月內心肌梗塞伴有臨床 症狀或重要缺血證據（非侵襲性 檢查）

‧ 不穩定性心絞痛（加拿大分類第 三級/ 第四級）非代償性心衰竭

‧ 明顯之心律不整

‧ 高程度之房室傳導阻斷/ 心室頻脈

‧ 症狀性心室心律不（伴有結構性 心臟病）

‧ 上心室節律（伴有無法控制高心 室律）

‧ 嚴重度瓣膜性心臟病

‧ 輕度心絞痛（加拿大分類第一級/ 二級）

‧ 陳舊性心肌梗塞或心電圖呈現病 態性Q 波

‧ 代償性心衰竭或先前有過心衰竭

‧ 糖尿病

‧ 慢性腎功能不全

‧ 高齡

‧ 不正常的心電圖（左心室肥厚，

左束枝導阻斷，ST 波異常）

‧ 低功能狀態（爬樓梯一層就喘）

‧ 中風病史

‧ 無法控制的高血壓

處置

‧ 必要時暫緩或延滯

‧ 手術（先治療，穩定病情）

‧ 必要時完整評估/ 心導管手術 / 及 治療（藥物/ 支架 / 繞道手術 / 節律 器/ 心內去顫器等）

‧ 功能性評估（臨床/ 運動心電圖）

‧ 非侵襲性檢查（心超、核醫、掃 描等）

‧ 必要時：心導管或電電腦斷層血 管攝影（CT Angio）

‧ 同左 表六：非心臟性外科手術危險度分類

高危險群（已知發生率通常超過5%）

‧ 緊急主要手術，尤其是高齡病人

‧ 主動脈或重要血管之手術

‧ 末梢重要血管手術

‧ 預期冗長的外科手術伴有大量液體灌注及輸血之大手術 中危險群（已知發生率經常少於5%）

‧ 頸動脈內膜切除（動脈硬化瘢移除）

‧ 頭頸手術

‧ 腹腔及胸腔手術

‧ 骨科手術

‧ 前列腺手術

低危險群（已知發生率經常少於1%）

‧ 內視鏡手術

‧ 表淺手術（移除腫瘤或外傷）

‧ 白內障手術

‧ 乳房手術

（心因性危險度發生率：是指發生心肌梗塞、心衰竭及心因性死亡三種之主要危險性）

稍差，其射出分數低於50%，若是為嚴重性左 心室功能不良（射出分數<20%）其死亡率更高 達25%-40% 不等⁵。 一 般 而 論， 無 症 狀 的 左 心 室功能不良(<35%)，死亡率每年3至4%；每年 則有7至8% 之病人會開始有症狀⁵。一旦出現 症狀，就算有治療，死亡率也高達10至12%⁵。 約有1/3之病人雖有心臟衰竭症狀，但是設出 分數大致仍正常(>50%)，這種病人死亡率就小 的多(1至2%)。⁵因此射出分數(EF)，不管用超 音波、核子掃描或是血管攝影包括CTA（電腦 斷層血管攝影）所得出之參考值均具臨床實用 評估工具之一^5,13,14。臨床上，如果病人在手術 前就有明顯的心臟衰竭或聽到S3奔馬音，或頸 動脈怒張者，術後約有1/3會發生心衰竭^5,13,14就 算心衰竭能夠代償，還是會有6-10% 病人發生 肺 鬱 血(pulmonary congestion) 現象，需用利尿 劑治療，我們的經驗與國內外的經驗大略不謀

而合^4,13,14。目前大家的認知是：雖然已知LVEF

（左心室射出分數）減少和血管手術後之長期死 亡率增加有關^4,13-16；但是它預測血管手術後發 生心血管事件之能力比起鉈照影掃描灌注仍差 很多¹⁶。就算是LVEF 正常，單單冠狀動脈病變

（如左主枝>50% 之狹窄）就足以構成“無庸置 疑的”風險^13,14。

冠心病風險

冠 狀 動 脈 病 變 會 影 響 病 人 壽 命 的 期 望

值^13,14。就算是穩定的，或是輕至中度的症狀

也 一 樣。 從 現 代 技 術 觀 點 來 看： 病 人 若 患 有 輕至中度的心絞痛，目前的年死亡率約有1至 1.5%，更嚴重一點的穩定心絞痛，其年死亡率 則 為2到3%，一旦病人合併有左心室功能不 良，則死亡率高得多^13-16。此外，冠狀動脈的解 剖情況，更能進一步的分類：因為左主枝動脈 狹窄以及三條主冠狀動脈（左前降枝、左迴旋 枝以及右冠狀動脈）全都受到侵犯之病人死亡

率最高^13,14。這類病人若以內科治療，平均死亡

率之範圍從5%（左心室功能 >50%）到13% 不等

（左心室功能不良<35%）。而罹犯有心肌梗塞 (MI) 的病人活著活著抵達醫院者，第一年死亡 機 率， 各 家 報 告 不 依 從2至3% 到30至40% 均 有，端視病人的紐約或加拿大心臟學會分類而

訂^5,13,14。事實上，心肌梗塞患者的左心室射出

比，肺部囉音，每分鐘10次以上之心室早期收 縮以及功能分級Ⅱ至Ⅳ級者，以及運動後及藥 物壓力試驗呈現陽性（包括心絞痛或ST 波段明 顯下降者），約有1/3會在一年內死於心肌梗塞 或是再發生非致命性之梗塞^5,13,14。若是陰性，

危險性仍有，不可不防^4,5,13-16。

一 般 而 言， 若 再 加 作Thallium（鉈）及 其 他核醫及對比劑超音波攝影，可以將心肌梗塞 後病人分類更加精細。多處的Thallium 吸收受 損、可逆性或是肺部吸收等情形，意味這類病 人約有3成至4成之機會，一年內會再發生心血 管事件¹⁶。

如果只有單一處鉈照影缺陷，亦無可逆性 以及肺部重吸收，則發生機率不到5%^5,16。一 旦Q 波之心肌梗塞後能在鉈照影核醫及藥物壓 力 試 驗 中 找 尋 可 逆 缺 損^5,16。 若 證 實 有 上 述 缺 陷，則高達6成至7成之病人會在往後一年至兩 年期間發生心血管事件^5,16。另外周邊血管病變 是另一種危險因子^5,13,17,18。週邊動脈( 包括頸動 脈) 之粥狀硬化應是為廣泛性血管病變之表現

5,13。這些患者的運動耐受力基本上是受跛行所 控制，而非心肌缺血所控制^5,13。一般而言，不 管是跛行或是任何週邊血管病變，其心因性年 死亡率約有5至6%^5,13。根據佛明罕長期追蹤之 結果，無週邊血管病變之病人，年死亡率不到 1%¹⁸。

若以檢查冠狀動脈病變風險而言，以非侵 入性標記最為有用。¹⁶對於運動能力因病受限 的病人，可以使用強力的冠狀動脈擴張劑，像 是dipyridamole 和 adenosine 或 是 用 能 模 擬 運 動 狀態的藥物，如dobutamine，來推展冠狀動脈 灌注射影之用途^15,16。除了鉈核醫掃描攝影外，

動態心臟超音波檢查，以及六十四切電腦斷層 心臟血管攝影(CT Angio)，也可以用來偵測會 發生危險的冠狀動脈病灶^15,16。一般而言，65歲 以上之病人，如果無法運動後心跳達到99跳以 上，則術後發生心血管事件機率較高，純就預 防而言，要作能找出那些心肌正處於險境用途 之特殊檢查^15,16。理論上影像檢查應有兩種用 途：若病人無缺血證據，則手術死亡風險降至

0.5至1.5% 之間^5,13，另外一項用途就是找出高 危險群病人- 大量心肌缺血之病人^5,13。整體而 言，接受一般性外科手術病人風險可藉由臨床 評估來分級⁷。所以例行性壓力影像檢查之價值 是有限的，而且從成本考量，亦非可行。然而 對於高危險群病人當然可以用鉈灌流掃描或是 直接進行電腦斷層心臟血管攝影，除了直接了 解病灶所在，及相關之左、右心室功能外及鈣 化指數(Agon Score) 皆可得知^5,13。若病人患有糖 尿病、或是心電圖呈現左心室肥大以及左束支 阻斷之證據，則為高危險病人殆無疑義。^5,13如 果核醫掃描成多處缺損，則發生心血管意外事 件約為25% 左右^5,13。至於固定缺損或是正常掃 描之病人，則其發生率是相當偏低的^5,13。若電 腦斷層心臟血管攝影呈現左心室肥厚、鈣化指 數(>1000) 以及三條血管疾病或左主枝明顯狹窄 ( ≧50%) 而其左心室射出分數偏低 ( ≦35%)，則 病人歸類為高危險群病人殆無疑義。

六、 如何認知及處置外科病人手術前後的內科 重要問題- 特別是心血管疾病

許多外科病人為老年人，合併內科疾病所 在多有。我們針對心血管疾病特別著墨，希冀 對醫界內外科同仁實際行醫，有所助益。

第一類： 我們要談的是心血管的問題，因為它 是手術後併發症之最大宗，尤其是缺 血性心臟病¹³。

而 動 脈 粥 狀 硬 化 是 手 術 併 發 症 產 生 心 血 管事件最主要的元凶⁹。一般而言：罹犯心臟 病人接受緊急手術相較於選擇後施行之相同手 術(elective surgery)， 其 死 亡 之 機 率 為 後 者 之 四倍⁹。所以對於緊急手術之病人，術前評估 相對重要，目的是使心臟血管功能相對穩定，

並且矯正器官功能失衡，並以適當麻醉、手術 技術、監測及良好的術後照護，將風險減至最 低。通常缺血性心臟病（冠心病）常見的臨床 表現不外是：呈現心絞痛之症狀以及先前的心 肌梗塞，或以心衰竭來表現，或是出現心律不 整，諸如心房顫動、心室早期收縮等⁹。

事實上，無症狀的心肌缺氧可能在麻醉急 診手術之各種壓力下進展成心肌梗塞⁹。這些

壓力來自喉鏡、放置氣管內管、疼痛、缺氧、

快速失血、貧血、低血壓、碳酸過少、體液過 多⁹。 對 於 大 手 術 而 言， 全 身 麻 醉 與 脊 髓（半 身）麻醉之風險相當⁹。但對於小手術，則局部 麻醉安全性則無庸置疑⁶。以實際行醫經驗¹³： 不穩定性或嚴重性心絞痛（紐約心臟學會分類第 三或第四級）以及一個月內有新的心肌梗塞發生 過，意謂著¹³：它是重要的危險因子，此種情況 需要加強照護，如情況允許，應暫緩手術¹³。

硝酸鹽類，可擴張冠狀動脈以及減輕前負 荷及左心室之負荷，在全身麻醉時，可保護心 臟，因此不應停藥¹³。另外，經皮貼片可為藥丸 之替代品。乙型阻斷劑，如carvedilol 等，亦可 降低心臟工作及氧氣需求，應持續給藥，除非 是發生嚴重的低血壓或心搏過緩¹³。另外術後的 心肌梗塞，並不一定發生典型的胸痛，可以是 silent MI（無症狀性），通常伴有低血壓、心衰 竭、心律不整、或是心搏停止尤其是糖尿病患

更需注意^13,19,20。典型的術前、術後心電圖的變

化，以及CK，CK-MB、LDH，以及 troponin 等 心肌酶之變化可知端倪^13,19,20。

另 外， 手 術 前 必 先 控 制 病 人 的 心 衰 竭，

即便如此，它的死亡率仍然較高，約在5% 上 下，端視如何矯治¹⁹。手術前應檢查血液中之 尿素氮，肌肝酸以及電解質。此外毛地黃的應 用也應小心謹慎，預防低血鉀及毛地黃中毒現

象^19-21。若病人服用利尿劑以及ACEI（血管加壓

素轉換酶抑制劑）應注意慢性脫水（包括姿態性 低血壓）以及鉀鈉離子問題^20,21。因此手術前，

一旦病人有明顯的心衰竭時，應延遲手術到心 衰竭被治療及穩定為止^13,18-21。手術前除非尿量 急遽減少或是呈現急性肺水腫，輕率使用大量 的利尿劑如lasix 是不智且危險，因為可能造成 脫水及電解質不平衡^13,18-21。此外，全身麻醉亦 可能造成血管擴張，血壓降低，亦可能造成急 性心肌梗塞及急性中風等心血管事件^6,9。若病人 手術後發生心衰竭，最好進駐加護病房，以中 央靜脈導管或肺動脈順流導管，監測肺楔壓( 相 當於左心房壓力)^12,13，一般而言，通常是病人對 於靜脈輸液耐受性不佳，以及左心室功能不佳 所造成。若病人合併有心肌梗塞、心絞痛或心

律不整（如心房顫動或心室早期收縮）也需要早 期診斷，盡早治療為宜²¹。

第二類：心律不整的問題也相當常見²¹。 我們分兩大類來談，一類是心搏過速(tachy- cardia)之問題^13,22。一般術後之心搏過速通常與 低血壓、敗血症、心衰竭、體液過量、焦慮、

或是少見的甲狀腺毒症有關^13,21。上述問題呈現 的第一病徵，極有可能是呈現心搏過速^13,21。 若在手術中心搏過速，應考量是否原發性心臟 異 常 或 是 少 見 的 嗜 鉻 細 胞 瘤， 後 者 偶 而 伴 有 高血壓危象⁵。另外，術後若併發上心室頻脈 (PSVT) 或心房顫動 (AF)，亦是癒後較差之因

素之一^13,21。一般而言，上心室頻脈的定義是

指心房部位所引導的快速節結所誘發的心搏過 速，若以引發心律不整時電器行經的路徑來分 類，一種稱之為AVNRT（房室結再進入之心搏 過速），在心律不整時，電器會在房室結內在特 殊傳導纖維上做環形傳導²³。另外一種稱之為 AVRT（房室額外副路徑之再進入心搏過速），

泛指：電器活動自房室結下傳，經由副路徑回 到心室，形成環形通路。有一群病人稱之為伍 爾夫- 帕金森 - 懷特氏 (WPW)，可從心電圖上明 顯看出心房、心室間額外路徑之存在²³。另外 一種稱之為心房頻脈(AT)，乃是由心房內有一 特定放電點所誘發。一旦手術前後發生上心室 頻脈，如病人意識清楚，可施行Valsalva 氏操作

［吸大口氣，憋住氣，用力於丹田，或是施行 頸動脈竇按摩（如有嘈音，則不能按摩，也不 能兩邊同時進行）］²³。有時病人只有心悸的感 覺，若沒有頭暈、氣促情況下，它可以藉由上 述方法控制²³。一旦病人覺得頭重腳輕，可使用 adenosine、cordarone 以及其他的乙型阻斷劑或 鈣離子阻斷劑如verapamil 等都可能被使用^21,23。 另外，同步少量焦耳(25~100) 之電擊或是電器 燒灼術（經由導管手術）有時也是必需的選項之

一^21,23。此外，adenosine 常會造成臉部潮紅、灼

熱感以及突然吸不到氣約30秒鐘也是常見的副 作用。另外，心房顫動常在缺血性心臟病後出 現也可由僧帽瓣（二尖瓣疾患如狹窄）及甲狀腺 機能亢進所誘發²³。根據我們多年的經驗，若心 房顫動，其心室速率（休息、平均低於90跳）

它所造成額外之風險並不大。失控的心房顫動

（平 均 ≧120跳）會造成手術前後之心衰竭。

一旦平均速率超過≧150跳，有時非動用到電 擊器方可將血行動力學失衡改善^4,21,23。即便是 以受控制的心房顫動，也會因左心房之血栓而 增加動脈栓塞以及繼發性中風之風險^4,21,23。平 心而論，手術前的“黃金律”首要之務是將心室 速率做適當之控制，繼而能恢復竇性節律，它 可使用毛地黃(digoxin) 或合併使用 amiodarone, verapamil，或是乙型阻斷劑，如 carvedilol。如 果需要迅速的控制，則可以靜脈授予digoxin 或 amiodarone 等^13,23。 一 旦 病 人 或 曾 發 生 動 脈 栓 塞時，則需考量抗凝血劑治療，這些病人手術 前需長期使用coumadin 來穩定病情，並在手術 期間維持最低劑量。以“手術期間”不可大量 blood loss 為最高原則，術後繼續使用維持 PT、

APTT 在合理治療範圍^13,23。

另外，有些醫師偏好使用肝素或是低分子 量之肝素。其效果則因人而異，總之，預防心房 顫動之最高指導原則是預防動脈栓塞以及中風為

最高優先^21-23。此外，阿斯匹靈，dipyridamole，

ticlopidine 以及 clopidegrol 等皆有人使用，但效 果不一。依據文獻報告，仍以抗凝療法為第一

優先^21-23。此外，傳統上，毛地黃使用於心房顫

動以歷有年所，但它治療劑量範圍狹窄，一旦 劑量過重或是腎功能受損，易出現中毒情形。

若懷疑毛地黃過量，則在最後一次給予digoxin 後6小時檢查血漿中毛地黃濃度 (SDC)^21-23。另 外，心搏過緩亦可能因心臟竇房結退化以及傳 導束枝完全阻斷所致^21-23。極度緩慢或是希式 束下之阻斷是會致命的。而手術前後之心電圖 或由監視器即可判讀，一般需要植入心律調節 器。病患常有之症狀包括：昏厥、頭暈、缺乏 活 力、 疲 勞、 氣 促、 運 動 耐 量 不 足^13,23,24。 另 外，暫時性或永久性之心臟節律器對全身麻醉 並不是特別問題。不過，所用的電燒機器太靠 近節律器的控制盒可能會抑制永久性節律器，

此時使用雙極電燒器(bipolar diathermy) 可保安 全地施行手術²⁴。若病人發生雙束枝傳導阻斷 (bifascicular block，諸如右束枝加上左束枝前分 枝或後分枝) 傳導問題。在全身麻醉時可能進展

成完全阻斷(CHB) 產生心輸出量不足²⁴。這樣 的病人手術前應考量放置暫時性心律調節器，

以因應突發狀況^13,24。總之，在缺氧、血碳酸過 多以及低血鉀、高血鉀，皆有可能造成全身麻 醉時發生心律不整²⁰。心衰竭治療不佳也可能有 心房心律不整出現²⁰。術前檢查、心電圖、全套 血球計數、電解質，以及毛地黃濃度（使用過 此藥）皆應考量²⁰。另外，目前熱門的話題是植 入心內去顫器的病人受術前後之處理問題^24,25。 吾人已知，心內去顫動(AICD) 同時能延長特定 病患的壽命^24,25。它能夠給予高能量的電力脈衝

（電擊）於心臟，用以矯正、快速、持續性之心 律不整，諸如心室顫動、心室頻脈或心房顫動

24,25。如果不矯正這些心律不整，恐會造成致命

的危險包括昏厥以外，此種電擊會造成病人相 當的不適及疼痛感覺，胸口像被短暫踢到一下

24,25。此外，裝置有心內去顫器之病患，當其昏

厥之情況發生時，應建議其避免一些活動以防 止受傷，例如：開車導航或潛水^24,25。其他之限 制，包括從事會傷害到去顫器本身或導線之接

觸性運動^24,25。而其他的體能活動，只要病人本

身之心臟功能可以負荷，便沒有限制之必要。

此外，在手術期間，真的啟動AICD，對外科醫 師也沒有什麼危險，除非不戴手套直接摸到去 顫器之導線拖墊。一旦關掉AICD 後，反而會有 自發性心室頻脈或心室顫動，這種風險比起醫 師不小心被電到之風險實在太多了，此外手術 前後一定要知道AICD 之速率門檻，而且需具備 重新設定此門檻之能力。上心室頻脈(SVT) 在術 後很常見，有時會超過此門檻，因而誘發不適

當之電擊^24,25。因此在手術前後病人面對AICD

之問題，可經由心臟專家口中得到妥適的解釋

24,25。手術期間，最常碰到的問題還是高血壓，

絕大多數以本態性高血壓為主，其他原因包括 有口服避孕藥、腎實質疾病、腎動脈狹窄，以 及嗜絡細胞瘤等^1,5。如果收縮壓小於180mmHg 與舒張壓小於100mmHg 之病人，除非有其他的 心血管疾病，否則其他心臟方面併發症之風險 並不大^1,5。有時候患者對手術的焦慮會導致高血 壓，術前讓病人臥床休息血壓會下降^1,5。若病人 呈現不穩定的血壓，則顯示病人有廣泛動脈粥

狀硬化。^1,5臨床上使用利尿劑治療，會造成液體 及電解質失衡，這應在手術前矯正過來。大多 數高血壓用藥可以保護心臟。通常全身麻醉前 不應停藥，這些藥包括：乙型阻斷劑、鈣離子 阻斷劑、ACE 抑制劑、ARB( 血管加壓素 ) 抑制 劑、以及血管擴張劑等^1,5。手術後可能會發生姿 態性低血壓，尤其有脫水之情形^1,5。萬一病人術 後禁食，通常還是應以少量服用平常的口服抗 血壓藥物，突然停用高血壓藥物可能會造成血 壓的反彈。尤其是平常服用乙型阻斷劑會誘發 自主神經過度活躍以及血壓不穩^1,5。若是病人長 期血壓高低起伏者，這類病人在手術期間發生 心衰竭或中風的風險很高^1,5,12。若病人有潛在未 被發現的嗜絡細胞瘤，也可導致麻醉無法控制 心血管併發症及惡性高血壓等^1,5,12。

第三類：腦血管疾病，例如中風之預防¹⁷。 腦血管疾病也是手術前後常碰到的課題。

腦 部 動 脈 粥 狀 硬 化 可 使 流 到 腦 部 的 血 液 不 穩 定，這類病人在手術前後因缺氧、低血壓或脫 水導致血液黏稠度增加，因而導致中風的高危 險群。若病史有中風的高危險群^12,17。或病史 有中風及短暫性腦缺血發作，則要懷疑病人罹 犯腦血管疾病^12,17。患有缺血性心臟病或週邊 血管疾病的病人應假設伴有腦血管疾病存在，

至少聽診頸動脈是否有雜音，另外對於高風險 病 人 進 行 頸 部 杜 卜 勒 超 音 波 檢 查， 一 旦 發 現 狹 窄 超 過70% 之病人應考量動脈內膜切除術 (endarterectomy)^12,17。一般而言，60歲以上的人 約有12% 會有雜音，但不管是否有無雜音，都 與內頸動脈狹窄的程度無關。實際上，高度狹窄

（7成至9成之狹窄）約有1/3並無聽到雜音^12,27。 若無明顯狹窄(<50%~60%)，處理方式為保守治 療^12,17。

一 般 病 人 急 性 中 風 後 兩 個 月， 應 盡 量 避

免大手術^12,17。但是以預防而言，給予低劑量

（75~150mg/ 每天）之阿斯匹靈，抑制血小板凝

集^12.17。若有胃出血疾病，則應小心使用抗血小

板製劑。對於任何腦血管疾病之病患，麻醉時 應特別注意，避免手術期間之低血壓^12,17。 第四類，重大非心臟手術如何處置。

對於重大的非心臟手術而言：除了明顯的