核准日期:中華民國 103 年 1 月 29 日
核准文號:臺教國署高字第 1030007522C 號
國立臺南第一高級中學
103 學年度科學班甄選入學簡章
校址： 701 臺南市東區民族路一段 1 號 電話： 06-2371206 分機 270
傳真： 06-2371206
網址： http://www.tnfsh.tn.edu.tw/bin/home.php
國 立 臺 南 第 一 高 級 中 學 / 國 立 成 功 大 學 合 編
103 年 1 月
國立臺南第一高級中學 103 學年度科學班甄選入學 重要工作日程表
工作日期 時間 工作事項及進度 主辦單位 備註（地點）
103 年 1 月 29 日 (星期三)
上網公告簡章及報名表
（供下載）(預計元月底前) 臺南一中 臺南一中
103 年 1 月~2 月 招生說明會
(簡章公布後，開始辦理) 臺南一中 臺南一中 103 年 3 月 5～7 日
(星期三~五)
3/5~7 日
報名時間：上午 8 時至中午 12 時，下 午 1 時至 4 時
辦理報名暨入班甄選資格審查 臺南一中
成功大學 臺南一中
103 年 3 月 12 日
(星期三) 17:00 前
1.公布入班甄選資格審查結果(即 參加科學能力檢定名單) 2.公布直接錄取名單
臺南一中
成功大學 臺南一中 103 年 3 月 15 日
(星期六) 08:30-15:00 辦理科學能力檢定 臺南一中
成功大學 臺南一中 103 年 3 月 19 日
(星期三) 17:00 前 公布參加實驗實作名單 臺南一中
成功大學 臺南一中 103 年 3 月 20 日
(星期四)
10:00-12:00 14:00-16:00
1.科學能力檢定成績複查
2.放棄參加實驗實作聲明書繳交 期限
臺南一中
成功大學 臺南一中 103 年 3 月 22 日
(星期六) 07:30-16:40 辦理實驗實作:操作 臺南一中
成功大學 臺南一中 103 年 3 月 23 日
(星期日) 依通知規定 辦理實驗實作:面談 臺南一中
成功大學 成功大學 103 年 4 月 9 日
(星期三) 17:00 前 科學班放榜 臺南一中
成功大學 臺南一中 103 年 4 月 10 日
(星期四)
10:00-12:00
14:00-16:00 甄選總成績複查 臺南一中
成功大學 臺南一中 103 年 4 月 11 日
(星期五)
08:30-12:00
13:30-15:00 科學班正取生報到 臺南一中
成功大學 臺南一中 103 年 4 月 14 日
(星期一) 17:00 前 科學班正取生(含已報到)聲明放 棄錄取資格
臺南一中
成功大學 臺南一中 103 年 4 月 15 日
(星期二) 10:00 開始 科學班備取生依序遞補報到 臺南一中 臺南一中 103 年 4 月 22 日
(星期二) 17:00 前 科學班已報到備取生聲明放棄錄
取資格期限 臺南一中 臺南一中
103 年 4 月 30 日
(星期三) 12:00 前 申覆期限 臺南一中 臺南一中
目 錄
壹、依據 ... 3
貳、目的 ... 3
參、招生對象及人數 ... 3
肆、甄選資格 ... 3
伍、簡章及報名表下載 ... 3
陸、招生流程與方式 ... 4
柒、報到方式 ... 8
捌、其它 ... 8
國立臺南第一高級中學 103 學年度科學班甄選入學簡章 壹、依據
一、高級中等教育法。
二、特殊教育法。
三、高級中等學校辦理教育實驗辦法。
四、教育部普通型高級中等學校科學班實施計畫。
五、教育部普通型高級中等學校科學班開設招生作業要點。
六、高級中等學校多元入學招生辦法。
貳、目的
一、提供具科學潛能之高級中學優秀學生適性發展機會。
二、開設及發展特殊科學教育學程，提供優質之教學環境及卓越師資，培養學生從事獨立 科學研究之能力及創造力，充分發揮天賦潛能。
三、培育兼具人文素養與科學專業知能之傑出科學人才，厚植國家之高素質科技人才及國 家競爭力。
參、招生對象及人數
一、招生對象：凡國民中學應屆畢業、高級中學國中部應屆畢業或符合「資賦優異學生降 低入學年齡縮短修業年限及升學辦法」之國中學生。
二、招收人數：30 名(30 名為限)，男女兼收。
肆、甄選資格
具備下述條件，可向本校報名:
一、學業成就有下列情形之一者：
(一)在國民中學就讀期間，八年級上、下學期及九年級上學期七大領域在校成績排名 居全校同一年級前百分之二十。
(二)前項成績之數學或自然領域成績在全校同一年級前百分之二。
(三)凡就讀於教育主管機關核定之國民中學數理資優資源班者。
(四)獲選進入「國際國中科學奧林匹亞競賽國家代表隊決選研習營」及「國際數理奧 林匹亞競賽國家代表隊決選研習營」。
(五)曾獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽（例如全國科學展覽）前三名或佳作。
二、通過心理素質評估，由就讀學校推薦。
伍、簡章及報名表下載
一、本簡章(含報名表)採網路下載自行列印方式，不另發售。
二、下載日期：即日起。
三、下載網站：本校網頁 (網址:http://www.tnfsh.tn.edu.tw/bin/home.php)。
四、請家長及各國中老師協助下載各種表格，以 A4 規格白色普通影印紙（直式）單面列印，
提供有意願且符合資格學生使用。
陸、招生流程與方式
一、 報名暨入班資格審查：
(一)報名時間及地點：
1.報名時間：103 年 3 月 5~7 日期間，每日上午 8 時至中午 12 時，下午 1 時 至 4 時。
2.報名方式：
（1）親自報名：請於報名時間將報名相關文件送至國立臺南第一高級中學小 禮堂。
（2）通訊報名：請於報名時間（以郵戳為憑）將報名相關文件，限時掛號寄 至國立臺南第一高級中學科學班辦公室。（地址：701 臺南 市東區民族路一段 1 號，請註明「報名科學班甄選」）
(二)報名費用：300元
(通訊報名者請購買郵政匯票，匯票抬頭：國立臺南第一高級中學) (三)報名之學生應檢具以下表件及費用，依序彙整。
1.報名表：
(1)請以正楷詳細填寫學生資料，身分證正反影印本黏貼於報名表上，並將最 近 6 個月內二吋正面半身脫帽不修底片光面之黑白或淺色背景彩色照片一 式三張，一張黏貼於報名表，兩張黏貼於甄選證，背面以正楷書寫姓名和 身分證字號。
(2)於報名表上勾選逕送〝直接錄取〞審查或〝科學能力檢定〞。
2.甄選證：請填妥應自行填寫部分，並將兩張照片黏貼於甄選證。
3.素質評估觀察表：請學校老師推薦並經教務處核章。
4.相關資格證明文件(依本簡章肆、甄選資格所載)：
依據報考資格檢附下列相關證明文件影印本(須經各國中教務處蓋章驗證無 誤)，並附於素質評估觀察表後。(無者免附)
(1) 國中七大領域在校成績（八年級上、下學期及九年級上學期）排名居全 校同一年級前百分之二十之成績証明。
(2) 國中數學或自然領域成績（八年級上、下學期及九年級上學期）排名居 全校同一年級前百分之二，請檢附相關證明及國中七大領域在校成績證明 一份。
(3) 就讀教育主管機關核定之國民中學數理資優資源班之證明。
(4) 獲選進入「國際國中科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競賽」
獲獎、選訓完成決賽或國家代表隊決選研習營相關證明。
(5)「國際科學展覽」獲獎或獲選「國際科學展覽」正選代表相關證明。
(6) 獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽前三名及佳作相關證明。
(7) 其他相關證明文件。
5.回郵信封 2 個(請貼足 32 元郵資)
6.若低收入或中低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，免收報名 費，但請檢具以下資料：
a.低收入或中低收入戶子女 ：應檢附鄉(鎮、市、區)公所核發之低收入或中 低收入戶證明文件及戶口名簿影本。
b.直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業
【再】認定、失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本（證明文件之 有效期限以涵蓋報名日期為準）。
7.身心障礙學生參加科學能力檢定，如需提供服務，請於報名時提出申請(第 13 頁)。
(四)完成辦理報名暨入班甄選資格審查手續後不得要求退費，報名相關資料，亦不 得要求更改或退還。
(五)公布入班甄選資格審查結果:103 年 3 月 12 日(星期三) 17:00 前 二、 錄取方式
(一)直接錄取：
符合下列任一項條件者，即可不經科學能力檢定逕送科學班入學及學科資格考 試委員會審查，通過審查者公告直接錄取。
1. 參加「國際國中生科學奧林匹亞競賽」獲個人銅牌獎（含）以上者。
2. 參加「國際數理奧林匹亞競賽」獲獎或選訓決賽完成結訓，並獲保送高中資格 者。
3. 參加「國際科學展覽」獲獎或獲選「國際科學展覽」正選代表，並獲保送高中 資格者。
符合上述條件者，依其獲得獎項由最高獎項依序遞推錄取，名額最多以錄取5 名為原則。
(二)科學能力檢定:
1. 日期：103 年 3 月 15 日(星期六)
2. 地點：國立臺南第一高級中學（701 臺南市東區民族路一段 1 號）
3. 對象：通過入班甄選資格審查或未獲直接錄取者者。
4. 項目：
（1） 自然能力檢定：內容涵蓋國中自然科相關課程。
（2） 數學能力檢定：內容涵蓋國中數學科相關課程。
（3） 語文能力檢定：包括國文及英文，測驗閱讀及表達能力為主，
為一般能力測驗。
5. 時程︰
第一節 第二節 第三節 備註
08：30
08：30 08：40 |
08：40
10：00 | 10：30
10：30 10：40 |
10：40
12：00 | 13:30 13:30
| 13:40
13:40
| 15:00
請攜帶甄選 證、 原子 筆、2B 鉛筆 及橡皮擦等 應試工具 預備鐘 說明
自然 能力 檢定
預備鐘 說明
數學 能力 檢定
預備鐘 說明
語文 能力 檢定 6. 成績計算:
科學能力檢定含語文能力檢定，成績包含自然能力檢定T分數、數學能力檢定T 分數。
（1） 語文檢定測驗篩選標準為後標，成績為「通過」及「不通過」兩種。
（2） 科學能力檢定成績=(自然能力檢定T分數0.5)+(數學能力檢定T分 數0.5)。
（3） 通過語文檢定測驗者，按科學能力檢定成績擇優錄取60名進入實驗 實作。同分參酌順位如下：(1)數學能力檢定成績T分數 (2)自然能 力檢定成績T分數。
（4） 科學能力檢定有任何一科原始成績低於 10 分，不予進入實驗實作。
7. 成績公佈:103 年 3 月 19 日(星期三) 17:00 前 8. 成績複查:
（1） 考生對成績有疑義時，請於 103 年 3 月 20 日(星期四)前，由本人或 代理人填寫「國立臺南第一高級中學高中科學班甄選複查成績申請 表」（第 15 頁），書面向本校科學班提出複查申請。
（2） 申請複查者僅就二科能力檢定成績核計提出複查，不得要求重新閱 卷、影印試卷、亦不得要求複查閱卷標準或要求試題解答。
(三)實驗實作：
1. 報名方式：通過科學能力檢定者視同報名實驗實作，若不參加實驗實作，請 填妥「國立臺南第一高級中學高中科學班放棄參加實驗實作聲明書」
(第14頁)，於103年3月20日（星期四）16：00前傳真或繳交至國立 臺南第一高級中學科學班辦公室（傳真：06-2363657，地址：701 臺南市東區民族路一段1號）。
計算說明:
1. 後標:該科成績位於第 25 百分位數之考生分數。依該科全體到 考考生成績計算，且取整數（小數只捨不入)。
2. T 分數公式
x x
10 50T s
，標準差公式( )2
1
x
ix
s n
x
表示是原始成績； x 表示平均成績；n 表示參與人數。2. 地點：
操作：103年3月22日(星期六)，國立臺南第一高級中學科教大樓(701臺南市 東區民族路一段1號)。
面談：103年3月23日(星期日)，國立成功大學光復校區(701臺南市東區大學 路1號)。
3. 對 象 ： 通過科學能力檢定者。
4. 費用：
（1） 新臺幣500元整(於103年3月22日當天繳交)。
（2） 若低收入或中低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付 者，免收報名費。
5. 項目及時程：
（1） 實驗實作-操作：103年3月22日(星期六)
地點：國立臺南第一高級中學科學教育大樓 備 註
第一節 第二節 1.請攜帶
甄選證、
原子筆、
2B 鉛筆及 橡皮擦等 應試工具 ( 不 含 量 角器、計 算機等)。
2.實驗實 作 - 實 驗 操作包含 紙筆、實 驗等多元 評量。
07：30
| 08：00
08：00
| 08：10
08：10
|
09：40 10：00 10：00
| 10：10
10：10
| 11：40 報到繳費 測驗說明 化學科目
檢定 預備鐘 測驗說明 物理科目 檢定
第三節 第四節
13：00 13：00
| 13：10
13：10
|
14：40 15：00 15：00
| 15：10
15：10
| 16：40 預備鐘 測驗說明 生物科目
檢定 預備鐘 測驗說明 數學科目 檢定
（2） 實驗實作-面談：103年3月23日(星期日)
地點：國立成功大學光復校區 備 註
07：30 (12：30)
|
08：00 (13：00)
08：10 (13：10)
|
12：00 (17：00)
1. 請攜帶甄選證及有照證件。
2. 面談分上午場與下午場，括弧 內為下午場時間。
3. 實際時間、地點依據相關通知 報到 依順位參加面談 為準。
6. 成績計算：
（1） 實驗實作-操作成績 = (化學能力檢定 T 分數 × 0.25 ) + (物理能 力檢定 T 分數 × 0.25 ) +(生物能力檢定 T 分數 × 0.25 ) + (數學 能力檢定 T 分數 × 0.25 )。
（2） 實驗實作-操作有任何一科原始成績低於 10 分，不予錄取。
(四)成績採計及錄取比序方式：
1. 甄選總成績＝
(科學能力檢定成績 0.2 ) + (實驗實作-操作成績 × 0.4 ) + (實驗實作- 面談成績 0.4 )
2. 按甄選總成績高低依序錄取（含直接錄取，最多 30 名），男女兼收，並得依 委員會議增列備取若干名，同分參酌如下(成績取到小數點後第二位)：(1)學 實作-面談成績 (2)實驗實作-操作成績 (3)科學能力檢定成績。
3. 成績複查：
（1）考生對成績有疑義時，請於 103 年 4 月 10 日(星期四)前，由本人或 代理人填寫「國立臺南第一高級中學高中科學班甄選複查成績申請 表」（第 15 頁），書面向本校科學班提出複查申請。
（2）申請複查者僅就六科能力檢定成績核計提出複查，不得要求重新閱 卷、影印試卷、亦不得要求複查閱卷標準或要求試題解答。
4. 放榜日期:103 年 4 月 9 日(星期三)17:00 前，於國立臺南第一高級中學網頁公 布（網址：http://www.tnfsh.tn.edu.tw/bin/home.php）。
(五)特殊身分學生之錄取、名額處理及成績計算方式，各依其升學優待規定辦理。
柒、報到方式
一、正取生報到：
(一)日期：103 年 4 月 11 日(星期五)。
(二)時間：08:30-12:00 及 13:30-15:00。(逾期未報到者，視同放棄錄取資格) (三)地點：國立臺南第一高級中學科學班辦公室(701 臺南市東區民族路一段 1 號)。
(四)攜帶物品：請攜帶國立臺南第一高級中學高中科學班放棄免試入學聲明書（第 16 頁）、考生身分證或其他有照片之證明文件。
(五)報到方式：請考生本人親自報到或其法定監護人代為報到。
二、正取生(含已報到)聲明放棄時間：
填妥國立臺南第一高級中學高中科學班放棄錄取資格聲明書（第 17 頁）於 103 年 4 月 14 日(星期一)17：00 前，郵寄（以郵戳為憑）或親自繳交至國立臺南第一高級中學科教大 樓 1 樓科學班辦公室（701 臺南市東區民族路一段 1 號）。
三、備取生報到：
(一)日期：103 年 4 月 15 日(星期二)起至 4 月 22 日(星期二)止。
(二)時間：10:00 開始，依據正取缺額陸續通知報到。
(三)地點：國立臺南第一高級中學科學班辦公室(701 臺南市東區民族路一段 1 號) (四)攜帶物品：請攜帶國立臺南第一高級中學高中科學班放棄免試入學聲明書（第 16
頁）、考生身分證或其他有照片之證明文件。
(五)報到方式：請考生本人親自報到或其法定監護人代為報到。
四、已報到備取生聲明放棄日期：103 年 4 月 22 日(星期二)17:00 前。
五、報到後如欲放棄入學科學班，須以書面提出放棄錄取資格聲明（第 17 頁）後，始能透 過 103 學年度高中高職其他入學管道就學。重複申請其他入學管道者將取消入班資格。
捌、其它
一、考生如對考試結果或與考試相關事宜有疑義時，請於 103 年 4 月 30 日（三）12：00 申覆期限前以書面方式提出，由本校教務處依簡章及相關規定並會同相關人員處理後 逕予答覆；必要時得簽請校長組成處理小組，經討論後予以函覆。
二、如有未盡事宜，依「國立成功大學/臺南一中科學班入學及學科資格考試委員」決議辦 理。
三、本招生簡章經「國立成功大學/臺南一中科學班入學及學科資格考試委員」訂定，陳主 管教育行政機關核備後實施，修正亦同。
103 學年度國立臺南第一高級中學高中科學班甄選報名表
姓 名 性別 □ 男 □女
請貼二吋 正面半身 脫帽相片
出生日期 身分證字號
聯絡電話 聯絡手機
通訊地址 -
就讀國中 _____________縣(市)__________________________(全銜) 家長或法
定監護人
姓名 關係 聯絡電話 聯絡手機
(請貼身分證影本正面)
若無身分證請檢附健保卡影印本 (請貼身分證影本反面)
直接錄取 □參加「國際國中科學奧林匹亞競賽」獲個人銅牌獎（含）以上者。
□參加「國際數理奧林匹亞競賽」獲獎或選訓決賽完成結訓，並獲保送高中資格者。
□參加國際科學展覽獲獎或獲選國際科學展覽正選代表，並獲保送高中資格者。
科學能力 檢定
□在國民中學就讀期間，八年級上、下學期九年級上學期學業成績排名居全校同一年級前百 分之二十。
□前項成績之數學或自然領域成績居全校同一年級前百分之二。
□就讀於教育主管機關核定之國民中學數理資優資源班者。
□獲選進入「國際國中生科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競賽」國家代表隊決選 研習營。
□曾獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽（例如全國科學展覽）前三名及佳作。
□特殊身分 學生
□原住民學生身分 □僑生身分 □蒙藏學生身分
□派外人員子女身分 □境外優秀科學技術人才子女身分 □身心障礙身分 國中審核
人員核章
國中審核人員 聯絡電話 國中教務
主任核章
國中校長 核章
注意事項：
1. 報到後如欲放棄入科學班，須以書面提出放棄入學資格聲明後，始能透過 103 學年度高中高職其他入學管道就學。
重複申請其他入學管道者將取消本班入班資格。
2. 本報名表各欄請報名學生詳實以正楷填寫，字體工整清晰。
3. 所黏貼相片與甄選證上相片必須相同。
4. 本報名表由本委員會留存。
5. 本報名表填完後請國中老師或行政人員協助審核，並檢附國中七大領域在校成績（八年級上、下學期九年級上學 期）相關證明、素質評估觀察表及其他相關證明文件（參閱本簡章第 4 頁）。
學生簽名： 家長簽名： 中華民國 103 年___月 日
103 學年度國立臺南第一高級中學高中科學班科學素質評估觀察表
一、表現優異具體事蹟(由考生自行填寫)
姓名 身分證字號
(※列出至多 3 項最具代表性的獎項，並檢附數理性向特質與表現卓越或傑出等具體證明文件影本依序裝訂於表後。)
資料序 主辦單位 獲獎年月 獲獎項目 名次等第
1 年 月
2 年 月
3 年 月
二、考生自我評述(由考生自行填寫) 1.請您描述自己的個性:
2.請敘述您所受過的科學啟發或讀過的科學讀物，心得與看法:
3.請敘述科學班要錄取您的理由?
三、科學能力觀察量表（由學校老師填寫，請勾選適當選項）
觀察人姓名 服務單位 職稱
曾任教考生的科目 任教時間 年 個月 觀 察 項 目 優異 良好 普通 無法評斷 1. 會主動觀察生活中與科學相關問題。 □ □ □ □ 2. 親自動手操作以解決問題之能力。 □ □ □ □
3. 分析與邏輯推理能力。 □ □ □ □
4. 將複雜訊息簡化並能夠講解清楚。 □ □ □ □ 5. 團隊合作溝通協調能力及配合意願。 □ □ □ □
觀察人敘述並簽名
(※請就上數 5 項觀察項其中之一至二項加以具體案例描述或引申)
觀察人簽章 國中教務主任
簽章
103 學年度國立臺南第一高級中學高中科學班甄選證 甄選證號碼：
（灰色底勿填，由本校填寫）姓名 畢業國中
請貼二吋 正面半身 脫帽相片
出生年月日 民國 年 月 日 身分證字號家長姓名 關係
住家電話 ( ) 行動電話 -
通訊處
-資料審查
(由國立臺南一中審核)
報名表:資料填寫及資格認定
甄選證
國中七大領域在校成績證明
其他相關資格證明文件(參閱第4頁)
回郵信封 2 個(貼足 32 元郵資)
科學能力檢定報名費 (免繳者需檢附相關證明) (匯票抬頭:國立臺南第一高級中學)
--- 國立臺南第一高級中學高中科學班甄選證
甄選證號碼：
（灰色底勿填，由本校填寫）姓名：
甄選注意事項︰
1.考生請按各節考試公告時間入 場，甄選證須置於桌面左上角。
遲到 15 分鐘以上不准入場，考 試開始 30 分鐘內不准出場。
2.文具自備，測驗時不得向他人借 用。
3.電話手機、呼叫器、電子計算 機、具計算用途之鐘錶及非應考 物品均不得攜入試場。
4.答案卡如用 2B 黑色軟心鉛筆畫 記，嚴禁使用修正液。
5.考生不得將試題及答案卡(卷) 攜出試場，違者該科不予計分。
6.甄選證須妥為保存，科學能力檢 定及實驗實作皆用此證。如有損 毀或遺失，應於甄選當日攜帶身 分證件及本人二吋相片一張，至 甄選服務處申請補發。
7.進入科學實驗操作名單於 103 年 3 月 19 日(三)17:00 之前，於 臺南一中網頁公佈。
8.放榜日期：103 年 4 月 9 日(三)。
1. 科學能力檢定：103年3月15日(六)
第一節 第二節 第三節 備註
08:30 08:30 08:40 |
08:40
10:00 | 10:30 10:30 10:40 |
10:40
12:00 | 13:30 13:30 13:40 |
13:40 15:00 |
請攜帶甄選證、原 子筆、2B 鉛筆及橡皮擦等應 預備鐘 測驗 說明 試工具
自然 能力
檢定 預備鐘 測驗 說明 數學 能力
檢定 預備鐘 測驗 說明
語文 檢定 測驗 2.實驗實作-操作：103年3月22日(六)
地點：國立臺南第一高級中學科學教育大樓 備 註
第一節 第二節 1. 請 攜
帶 甄 選 證、原子筆 、 2B 鉛 筆 及 橡 皮 擦 等 應 試 工具。 2. 實 驗 實作-操作 包 含 紙筆、實驗 等 多 元 能 力 評量。
07:30
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09:40 10:00 10:00
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| 11:40 報到、 繳費 測驗說明 化學能力
檢定 預備鐘 測驗說明 物理能力 檢定
第三節 第四節
13:00 13:00
| 13:10
13:10
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14:40 15:00 15:00
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15:10
| 16:40 預備鐘 測驗說明 生物能力
檢定 預備鐘 測驗說明 數學能力 檢定
3.實驗實作-面談:103年3月23日(日) 地點：國立成功大學光復校區 07:30-08:00(預計)
(12:30-13:00) (預計)
08:10-12:00(預計) (13:10-17:00) (預計)
1. 攜帶甄選證及有照證件 2. 面談分上午場及下午場 3. 實際面談時間、地點請參閱
相關通知
報到 依順位參加面談
請貼二吋
正面半身
脫帽相片
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103 學年度國立臺南第一高級中學高中科學班身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部
緊急聯絡人 聯絡電話 （電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑安輔鑑定證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求勾選申請項目
申請項目 需求情形 審定結果
提早入場 □ 是（提早五分鐘進入試場準備）
□ 否
□是
□否 放大試題 □ 是（提供放大為 A3 紙之影印試題）
□ 否
□是
□否 需要考場
準備輔具
□ 檯燈 □放大鏡
□ 其他（請說明）：
□是
□否 其他
特殊需求
（請詳填）
□是
□否
備註:提供提早入場、放大試卷、獨立試場服務，本校無法提供點字試卷。
考生親自簽名：
監護人代簽： 原因說明:
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
審查單位核章：
103 學年度國立臺南第一高級中學高中科學班放棄參加實驗實作聲明書
學生： (身分證字號: )，
聲 明 放 棄 參 加 國 立 臺 南 第 一 高 級 中 學 1 0 3 學 年 度 高中科學班實驗實作。
此致 國立臺南第一高級中學
學生簽名： 家長或監護人簽名：
中 華 民 國 10 3 年 月 日
103 學年度國立臺南第一高級中學高中科學班甄選複查成績申請表 申請日期： 年 月 日
編號：
考生姓名 甄選證號碼
畢業學校 身分證字號
聯絡方式
電話:手機:
申請人簽名
項 目 □ 科學能力檢定
□ 實驗實作-操作
複查科目 成績 複查後成績（考生勿填）
複 查 回 覆 事 項 ：
（ 科 學 班 核 章 ）
回 覆 日 期 ： 年 月 日
