亡 故 退 休 (職) 人 員 資 料 欄 退休(職)人員姓名 國民身分證統一編號
出 生 日 期 年 月 日 死 亡 日 期 年 月 日 最 後 服 務 機 關
( 構 ) 及 代 號 職稱 退撫新制實施前支 給機關(構)及代號 退 休 ( 職 )時 等 級
(含俸〈薪〉點)
退休(職)人員亡 故當月退撫新制 實施前所領金額
月退休(職)金 元
月補償金 元
退 休 (職) 金 種 類
□支領月退休(職)金 □兼領 1/2 月退休(職)金
□支領展期月退休(職)金 □兼領 1/2 展期月退休(職)金
□支領減額月退休(職)金 □兼領 1/2 減額月退休(職)金 領 受 人 資 料 欄 （核定眷口欄位請填具目前應核定之大口、中口或小口等種類）
1.
配 偶
姓 名 身 分 證 統 號 出 生 日 期 請 領 種 類 領受起始日期 核定眷口
年 月 日 年 月 日
於退休(職)人員亡故時婚姻關係是否存續 10 年以上
□是□否 (108 年 7 月 1 日以後亡故人員)
與退休(職)人員退休(職)生效時婚姻關係是否存續 2 年以上
□是□否 (108 年 6 月 30 日以前亡故人員) 未滿 55 歲擇領展期遺屬年金
□是 □否
因身心障礙且無工作能力 □是 □否
2.
子 女
稱 謂
姓 名 身分證統號 出 生 日 期 請 領 種 類 領受起始日期 因身心障礙且無工
作 能 力
核 定 眷 口 年 月 日 年 月 日 □ 是 □ 否
年 月 日 年 月 日 □ 是 □ 否 年 月 日 年 月 日 □ 是 □ 否 3.
其 他 遺 族
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
請 領 情 形 資 料 欄
□本人______________未有公務人員退休資遣撫卹法(以下簡稱本法)第 45 條所定，領有定期 性給付，而不得擇領遺屬年金情形；或選擇放棄本人應領之定期給與並經同意者。(108 年 7 月 1 日以後亡故人員之遺族擇領遺屬年金者始適用且必填)
□本案依本法第 47 條規定先行具領 3 個基數之遺屬一次金(不含退休〈職〉金餘額)，辦理退 休(職)人員喪葬事宜。
□亡故退休(職)人員未有本法第 79 條所定，應按扣減比率計給退離(職)相關給與情形；或亡 故退休(職)人員受緩刑宣告期間亡故；或受緩刑宣告期滿而未經撤銷者。(必填)
聯絡電話 申請人或
領受代表人簽名
(法定代理人或監護人代 為申請時，請由法定代理 人或監護人簽名)
聯絡地址
申請日期：
備 註
遺 屬 金
一 次 退 休 ( 職 ) 金 餘 額
申請書(公務)
請詳閱填寫說明後簽名並填上申請日期
檢 附 證 件 欄 （ 請 勾 選 ）
□遺族系統表。
□代表領受遺屬一次金同意書。
□領受遺屬年金同意書。
□死亡證明書或除戶戶籍謄本。
□拋棄同意書（無拋棄者免附）。
□歷年已領月退休金紀錄單(亡故公務人員於退撫新制實施後退休而本次遺族擇領遺屬一次 金且退撫新制實施前支給機關為銓敘部者)。
□歷年已領退撫新制實施前、後月退休金、遺屬年金及遺屬ㄧ次金紀錄單(申請一次退休金餘 額者)。
□遺囑。
□法定代理人或監護人身分之證明文件（非法定代理人或監護人代為申請者免附）。
□遺族因身心障礙且無工作能力，應檢齊下述 2 項完整證件：
□遺族於退休(職)人員亡故前一年度年終所得申報資料。
□重度以上身心障礙手冊或證明影本；或法院監護宣告裁定書及裁定確定證明書影本，監護 人非本國籍時，應檢同有效期限內之護照或居留證影本。
□本案遺族在國內未曾設有戶籍或戶籍已遷出國外，業依本法施行細則第 49 條規定辦理。
□遺族選擇放棄本人應領之定期給與並經原發給定期給與之權責機關同意證明資料。
□原審定支領遺屬年金者喪失領受權證明資料。
□公務人員退休撫卹基金退撫給與領受人員資料卡及指定銀行存摺影本。
填寫說明：
1.本表依本法施行細則第 48 條至第 62 條之規定訂定，如須送銓敘部核定者，須上傳至銓敘 部銓敘業務網路作業系統後，再以電子公文方式行文銓敘部。相關網路報送作業，請自行 至(銓敘部銓敘業務網路作業系統【https://iocs.mocs.gov.tw】/資源下載/退休撫卹/101 年「公務人員退撫案件網路報送及查驗系統操作宣導講習會」手冊」)，以及(銓敘部全球 資訊網【http://www.mocs.gov.tw】/服務園地/檔案下載/最新年度公務人員任用考績退休 撫卹案件送審作業手冊【PDF 檔】)上線查看或下載使用。
2.本表所稱「其他遺族」指本法第 43 條所定第 2 至 4 順位遺族。
3.本表所稱「請領種類」指遺屬一次金或遺屬年金或一次退休金餘額。
4.本表請服務機關(構)人事人員詳為說明後，由申請人(或領受代表人或法定代理人或監護人) 就雙線欄位內遺屬金種類、未領有定期給付(與)、機關具領遺屬一次金、未有扣減退離(職) 給與、聯絡電話及聯絡地址等，親自勾選或填寫並簽名(無法提筆書寫者比照民法第 3 條規 定辦理)；其餘表內欄位均由服務機關(構)人事人員詳細查填，並依【檢附證件欄】所列表 件提供相關證明；必要時，請服務機關(構)人事人員妥為協助。
5.本表退撫新制實施前支給機關(構)係指編列預算支付遺屬金之機關(構)，請務必確實填寫。
