105 學年度臺南市學校午餐食材廠商聯合書面資格審查 申請書
一.廠商申請類別：廠商應依營業登記項目提出申請，請打Ｖ，可複選。
□A 蔬菜類 □B 水果類 □C 海鮮水產類 □D 家禽類
□E 家畜類 □F 調理品類(含素食類) □G 調味品類 □H 乳飲品類
□I 其它(含蛋、豆腐、主食)
二.廠商基本資料
公 司 名 稱 統 一 編 號
公 司 地 址 電話 食品業者登錄
字 號
公 司 負 責 人
姓 名 電話 廠 區 地 址
業 務 聯 絡 人
姓 名
聯絡
市話 聯 絡 手 機
三.檢附相關文件：請依序裝訂，文件應加蓋與正本相符章、公司章及負責人私章，
並一律以A4 紙張列印。
文件
編號 檢附證件
證件檢查
（請廠商勾 選，缺一不
可）
證件復審
(教育局勾選，
缺一不可)
未通過審查 原因 1 申請書
2 公司營利事業登記證 3 公司營業狀況證明
4 公司負責人身分證正反面影本 5 產品責任險(達106 年 7 月 31 日)
6 近期的報稅證明或免稅證明 7 食品業者登錄證明
申請廠商 (全銜)： ( 簽章 )
廠商編號
(由教育局填寫)
5
105 學年度臺南市學校午餐食材廠商聯合書面資格審查 申請書
一.廠商申請類別：廠商應依營業登記項目提出申請，請打Ｖ，可複選。
■A 蔬菜類 ■B 水果類 □C 海鮮水產類 □D 家禽類
□E 家畜類 ■F 調理品類(含素食類) □G 調味品類 □H 乳飲品類
□I 其它(含蛋、豆腐、主食)
二.廠商基本資料
公 司 名 稱臺南市政府教育局 統 一 編 號3672****
公 司 地 址
708 台南市安 平區永華路2 段6 號
電
話 2991111 食 品 業 者 登 錄 字 號
D-2000*****- 00000-7 公 司 負 責 人
姓 名陳修平局長 電
話 2991111 廠 區 地 址730 台南市新營區民 治路36 號
業 務 聯 絡 人
姓 名張星容營養師 聯 絡 市 話
6356638 聯 絡 手 機09********
三.檢附相關文件：請依序裝訂，文件應加蓋與正本相符章、公司章及負責人私章，
並一律以A4 紙張列印。
文件
編號 檢附證件
證件檢查
（請廠商勾 選，缺一不
可）
證件復審
(教育局勾選，
缺一不可)
未通過審查 原因
1 申請書 V
2 公司營利事業登記證 V
3 公司營業狀況證明 V
4 公司負責人身分證正反面影本 V 5 產品責任險(達 106 年 7 月 31 日) V
廠商編號
(由教育局填寫)
6
(填寫範例)
6 近期的報稅證明或免稅證明 V
7 食品業者登錄證明 V
申請廠商(全銜)： ( 簽章 )
7
