申請書

桃園市 107 學年度國民中小學教育階段非學校型態個人實驗教育申請書 申請日期： 年 月 日

學 生 基 本 資 料

姓名 性

別

□男

□女 身分證字號 出生

日期 ^{年 月 日} 學生身分別

□一般生　□原住民　□低收入戶

□特殊生(勾選此欄位者，請一併填寫下方特殊需求欄位內容)

□其他：　　　　　　　

就學 情形

106 學年度設籍學校(107 學年度國小新生免 填)

年 班 107 學年度設籍學校

年 班

申請 期程

107 學年度第2學期 至

學年度第 學期

說明：107 學年度第 1 學期即為 107.08.01～108.01.31；107 學年度第2 學期即為 108.02.01

～108.07.31，以此類推。

學生 家長 或監 護人

學生 戶籍 地址

參與實 驗教育 等相關 紀錄

□初次參加

□續辦

□曾於 縣/市辦理非 學校型態實驗教育計畫

是否已有手足參加實驗教育　□是（姓名：　　　　　　、 ）　□否

※若參加實驗教育手足有二人以上，請自行增列。

特殊 需求

一、是否經本市或其他縣市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定為特殊教育學生：

□是(請檢附相關證明文件) □否

二、學生是否有其他特殊需求：□是：　　　　　　　 □否

備註：

※特殊需求係指學生需要特殊教育(包含資優教育)方面的服務或諮詢，請有需要者再行 填寫說明。

※特殊生使用設施之需求，請於計畫內容載明。

申

請 家長

或監 性別 □男 與學生 簽名

E-mail:

面談

申請人或家長可以 選擇 於計畫審查時參加或不參加面談(可自由選擇)：

□參加 □不參加

備註：

※審查面談內容，主要是邀請申請人就學生的申請計畫內容，於審議當日至會議作說 明，可表達個人意見或補充計畫內容，以維護申請人權益，故請自行參酌是否於審議 申請計畫當日進行面談。

※勾選同意面談者，將另函通知審議申請計畫日期。

申 請 應 備 資 料

申請人於 107 年 4 月 23 日至 30 日或 10 月 24 至 31 日，向設籍學校提出書面申請，資料編排次 序由上而下。

一、申請書：即本表，請將上開欄位填妥並簽章。

二、學生戶籍資料影本(最近三個月內的學生戶口名簿影本或戶籍謄本)、申請人身分證影本、

申請人學經歷證明文件影本。

三、實驗教育計畫及計畫附件。

※除影印本資料外，希望大家用 WORD 檔 A4 直式橫書版面方式撰寫，其餘無一定格式，一切 尊重申請人決定如何呈現自己的計畫內涵與相關資料。

四、實驗教育計畫(應含項目)。

(一)實驗教育之名稱 (二)實驗教育之目的 (三)實驗教育實施方式

(四)計畫主持人及參與人員相關資料，各領域與科目之師資規劃

(五)實驗教育之內涵(包括課程架構、教材、教法、進度規劃總述或總表、學習評量及預定使 用設籍學校設施、設備項目等，另特殊生使用設施之需求，請於計畫內容載明)

(六)預期成效(包含計畫整體目的之達成與學生各領域學習成效之呈述)

備註：實施期程超過 1 年者，實驗教育計畫內容應包含期程內各年度規劃，並應至少提出第 1 年教育內容之細部計畫。審議會通過核定實施期程為跨 2 學年度以上者，申請人仍 應逐年依年度申請期程繳交該學年度課程細部計畫提送審議會。

桃園市 107 學年度國民中小學教育階段非學校型態個人實驗教育 學生設籍學校初審紀錄表

設籍學校名稱：　　 　　　　　 107 學年度就讀年級：

審查日期：　　年　　月　　日 項 目 由設籍學校審查小組勾選是否載明及是否檢附正確資料 一、申請書

是否填妥：□是 □否

附件：□學生戶籍資料□申請人身分證影本□申請人學歷、經歷證件影 本

二、實驗計 畫

實驗教育名稱是否敘明？□是 □否；　附件：□無 □有：　　　　　

實驗教育目的是否敘明？□是 □否；　附件：□無 □有：　　　　　

實驗教育實施方式是否敘明？□是 □否 ；附件：□無 □有：　　　　

計畫主持人及參與人員相關資料，各領域與科目之師資規劃是否敘明？

□是 □否 ；附件：□無 □有：　　　　　　　

實驗教育課程架構、教材、教法是否敘明？□是 □否 ； 附件：□無 □有：　　　　　　　

實驗教育課程進度規劃總述或總表是否敘明？□是 □否 ； 附件：□無 □有：　　　　　　　

實驗教育學習評量是否敘明？□是 □否 ；附件：□無 □有：　　　　

實驗教育預定使用設籍學校設備設施內容（另特殊生使用設施之需求，

應於計畫內容載明）是否敘明？□是 □否 ； 附件：□無 □有：　　　　　　　

實驗教育預期成效是否敘明？□是 □否 ；附件：□無 □有：　　　　

學校審查 小組意見

□資料齊全，轉送平興國小提交審議會

□限期未補正，不予轉送平興國小提交審議會 學校審查小

組聯絡資料

姓名：

聯絡電話：

電子郵件：

收件編號:　　　 組別： 　編號：　　　（勿填，本欄由平興國小收件單位填寫）

學生姓名 就讀年級 年級

申 請 人 實驗教育期程

107 學年度第2學期 至

學年度第 學期

項目 依據暨標準 資料審查 備註

申請 書

申請人

條 例 §5-1-1 ： 由 學 生法定代理人或成 年之學生本人向(學 生)戶籍地市府提出

□為學生法定代理人且附身分資料佐證

□未符規定

實 驗 教 育 的對象

條例§3-2 §4-1-1 §6-2-1

□設籍桃園市之適齡學生

□未符規定

實 驗 教 育 期程

條例§6-5：

國小最長 6 年、國 中最長 3 年、高中 最長 3 年。

□初次申請

□續辦(期程符合規定)

□未符規定

申 請 人 聯

絡方式 條 例 §6-2-1 ： 申 請 書應載明

電話：□已載明 □未載明 email：□已載明 □未載明

實驗 教育 計畫

實 驗 教 育

名稱 條 例 §6-2-2 ： 實 驗

教育計畫應載明 □已載明 □未載明

目的 條 例 §6-2-2 ： 實 驗

教育計畫應載明 □已載明 □未載明

方式 條 例 §6-2-2 ： 實 驗

教育計畫應載明 □已載明 □未載明

內容 條 例 §6-2-2 ： 實 驗 教育計畫應載明

課程架構與教材教法：

□已載明 □未載明 課程進度總表(進度表)：

□已載明 □未載明 學習評量：

□已載明 □未載明

預訂使用設籍學校設備設施目：

□已載明 □未載明

特殊生使用設施之需求，應予載明：

□已載明 □未載明

計 畫 主 持 人 及 參 與 人 員 相 關 資料

條 例 §6-2-2 ： 實 驗 教育計畫應載明

□已載明並附相關資料

□未載明

預期成效 條 例 §6-2-2 ： 實 驗

教育計畫應載明 □已載明 □未載明

審議 結果

□通過實驗教育期程為_____學年度第____學期至______學年度第____學期；續由 桃園市政府教育局許可辦理，並請確依實驗教育計畫執行。

□修正後複審；於 年 月 日前，依審議意見修正實驗教育計畫(倘有證明 文件者應提出)提交審議會複審。

□不通過 綜合意見

※保障學生受教權益程度：□佳 □尚可 □待改進：

※實驗教育計畫內容之合理性及可行性：□佳 □尚可 □待改進：

※預期成效合理性及可行性：□佳 □尚可 □待改進：

※訪視方式：□實地訪視□電話訪問 □專案訪視：

審議委員審查意見(含本案優缺點)：

審查日期：　　　年　　月　　日

審議委員簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

複審 結果

□通過實驗教育期程為_____學年度第____學期至______學年度第____學期；續由 桃園市政府教育局許可辦理，並請確依實驗教育計畫執行。

□修正後再審；於 年 月 日前，依審議意見修正實驗教育計畫(倘有證明 文件者應提出)提交審議會再審。

□不通過 綜合意見

※保障學生受教權益程度：□佳 □尚可 □待改進：

※實驗教育計畫內容之合理性及可行性：□佳 □尚可 □待改進：

※預期成效合理性及可行性：□佳 □尚可 □待改進：

※訪視方式：□實地訪視□電話訪問 □專案訪視：

審議委員審查意見(含本案優缺點)：

審查日期：　　　年　　月　　日

審議委員簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　 　再 審結 果

□通過實驗教育期程為_____學年度第____學期至______學年度第____學期；續由 桃園市政府教育局許可辦理，並請確依實驗教育計畫執行。

□不通過

綜合意見※保障學生受教權益程度：□佳 □尚可 □待改進：

※實驗教育計畫內容之合理性及可行性：□佳 □尚可 □待改進：

※預期成效合理性及可行性：□佳 □尚可 □待改進：

※訪視方式：□實地訪視□電話訪問 □專案訪視：

審議委員審查意見(含本案優缺點)：

審查日期：　　　年　　月　　日

審議委員簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿