全文
97年2月16 日 受文者：彰化縣衛生局
主旨：王大同先生 與 厝邊醫院 醫療糾紛，請貴局調處。
說明：
1.患者姓名：王大同 身份證字號：N123456789 出生年月日：
30.01.01
2.醫療過程摘要：
王大同先生97 年 1 月 1 日因劇烈腹痛，被送至厝邊醫院急診，醫師 診斷為 ……，需住院開刀治療，……，因醫師……，開2 次刀，住院…
個月才出院……，醫師疏失……。
3.申請調處事項：
請求賠償住院期間之費用，新台幣…萬元。
4.檢附王大同病歷影本、診斷證明書等 相關資料影印本各1 份。
5.█是 □否 同意本局將本案轉由相關公會先行調解
6.□是 █否 有沒有在其他地方調解過，若是，地點：
7.□是 █否 已經訴諸法律途徑
範 例
1-2-1 附件 20
申請人： 王小明 簽章 申請人身分證字號：A12345678 申請人與患者之關係：□本人□配偶及直系親屬□其他_______(需委託 書)。
電話：04-7333333 行動電話：0933-333-333 通訊地址： 彰化市中山路二段162 號
小王
相關文件
และห้ามกรอกเบอร์เดียวกับนายจ้างหรือหน่วยงานเอกชนที่ไหว้วานด าเนินการ ผู้ที่ไม่ได้กรอกให้เรียบร้อย จะตีเอกสารค าร้องกลับเพื่อให้น ากลับไปกรอกใหม่
斯蘭HALAL清真食(用)品證」(以下簡稱「清真食(用)品證」)，應填寫本寺專用申請書並繳付申請 捐款(手續費)；申請續約 申請續約
出口商繳交申請書給 MOTIE 及 KOSTI ( 透過 YesTrade 系統 ). KOSTI 造訪申請人進行面談及公司評估，才將最終評估 結果交付
學門審議會評比全部之申請案，參考書面審查 意見、申請書內容及申請人近五年的表現及主 審學術判斷，經整體交叉評比後，由審議會共
2 申請書 1.申請書各欄位如申請工 作類別、申請項目、申請 單位名稱、申請單位統一 編號、負責人、單位所在
Xin hãy điền chính xác 3 thông tin liên hệ nói trên, chủ sử dụng lao động cần điền số điện thoại bàn hoặc số điện thoại di động theo quy định để cung cấp số điện
Bắt buộc phải điền số điện thoại di động của người nước ngoài, và không được giống với số điện thoại của chủ sử dụng lao động hoặc cơ sở dịch vụ việc làm tư nhân đã
Để giảm thiểu giấy tờ cần kèm theo khi chủ sử dụng lao động xin tuyển dụng lao động, Bộ lao động sẽ căn cứ vào số chứng minh thư và mối quan hệ trên đơn xin và thông
