申請書

(1)

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法 –推動事業單位辦理職前培訓計畫」

申請書

壹、申請單位基本資料

單位名稱統一編號

行業別勞保證號(訓) 09

單位地址 □□□

產品/服務說明

(至少 30 字)

單位簡介

(至少 100 字)

負責人職稱

聯絡人職稱

聯絡電話電子信箱

貳、計畫摘要

(欄位如有不足請自行增列)

用人需求單位家數

共家

(事業單位名單如招募計畫書) 需求人數 ^{共人} 預訓班數共班預訓人數共人

班別名稱 ^1.

2.… 訓練時數 1. 小時 2. 小時

訓練地點縣市鄉鎮市區

總經費共元個人單價平均元/人

經費

來源申請分署補助單位自籌學員自行負擔合計

金額元元元元

占比 ^% ^% ^% ^{100 %}

有無申請過本計畫

□無 □有：○、○、…年度(請務必填寫曾經申請過計畫之年度、訓練人數、

結訓人數及訓後留用成效等)

有無關係單位申請(過) 本計畫

□ 無

□ 有：○年度○單位、○年度○單位、…

(請務必填寫計畫年度及申請單位全銜)

職前培訓計畫書表表 A-1

(2)

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法 –推動事業單位辦理職前培訓計畫」

招募計畫書

~~ 用人需求單位如有 2 家以上，應分別填寫本招募計畫書(1 家用人單位填寫 1 份) ~~

壹、申請單位名稱：

貳、用人需求事業單位名稱：

用人需求事業單位基本資料

創立日期民國年月日負責人姓名

統一編號實收資本額新臺幣元行業別職工人數人 (按申請當月或上個月之最近

1 次投保勞工保險人數計)

公司地址 □□□

主要產品

/服務說明（至少 30 字）

單位簡介

（至少 100 字）

職缺需求資料

※「僱用後待遇」係指勞工正常工作時間內之報酬，不含加班費，

且不得低於基本工資。

※欄位如有不足請自行增列。

職缺需求人數合計共計人

職缺一

職務名稱擬僱用日期年月

需求人數人僱用後待遇元/月

工作地點縣市鄉鎮市區工時及休假職務工作

內容說明 ^{（至少 30 字）}

職缺二

名稱擬僱用日期年月

需求人數人僱用後待遇元/月

工作地點縣市鄉鎮市區工時及休假職務工作

內容說明 ^{（至少 30 字）}

招募資料

招募方式

( 可複選 )□報章雜誌 □電視 □廣播 □網路 □其他：(請說明)

招募人數人（每班人，共班）

招募條件

學歷 □不拘 □限學歷(含)以上經歷 /

專長條件

語文能力 國語 台語 英文 其他其他條件

※ 其他未盡事宜悉依勞動基準法相關規定辦理。

(3)

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法 –推動事業單位辦理職前培訓計畫」

訓練計畫書

~~ 申請班別如有 2 班以上，應分別填寫本訓練計畫書(1 個班次填寫 1 份) ~~

壹、訓練計畫

申請單位名稱

班別名稱預訓人數人

訓練期程年月日至年月日訓練時數小時訓練目標

就業展望

參訓資格學歷 □不拘 □高中(職)以下 □專科 □大學 □碩、博士

課程編配

學科小時(含一般學科小時；專業學科小時) 術科小時綜合實習小時其他小時(請說明： ) 合計共小時

上課地點學科術科

綜合實習其它

訓練方式每週訓練日、每日訓練小時甄選錄訓機制

(含指標及作法)

□筆試( %) □口試( %) □實作( %)

□其他( %)(請說明： ) 實習期間津貼 □無 □有：元/月

學員結訓評量機制 (含指標及作法)

□出缺勤紀錄( %) □參訓態度( %)

□學科成績( %) □術科成績( %) □綜合實習成績( %)

□其他( %)(請說明： ) 計畫經費

(元)

※「平均個人成本單價」=總經費／

預訓人數。

經費來源合計

(=1+2+3)

1.申請分署補助

2.

單位自籌

3.學員自行負擔總經費 (100%) ( %) ( %) ( %) 平均個人

成本單價

貳、課程綱要

（欄位如有不足請自行增列）

課程大綱實施內容時數講師姓名助教姓名教學設備及教材名稱

(4)

課程大綱實施內容時數講師姓名助教姓名教學設備及教材名稱

時數小計(2) 小時

綜合

實習時數小計(3) 小時

其他

時數小計(4) 小時

時數合計小時

參、師資名單

(含講師及術科助教)（欄位如有不足請自行增列）

姓名性別

年齡

身分證字號

學/經歷

(含教學相關經歷)

相關證照

現職單位名稱

授課課程及時數

聯絡電話 /手機

師資類別 ^□講師_□助教 ^□講師

□助教

^□講師_□助教

肆、週課程表

(1.請依各週次分別填列；2.節次可依實際規劃調整)

第○週課程表 (參考範例，欄位如有不足請自行增列）

星期日期節次時間

一二三四五

月日月日月日月日月日

1

08：00

| 08：50

標準作業程序企業規範 ○○法規標準作業程序職業道德

蔡○○ ^{盧○○、劉○○} 方○○ 黃○○ ^{李○○、劉○○}

2

09：00

| 09：50 3

10：00

| 10：50 4

11：00

| 11：50 5

13：00

| 13：50 6

14：00

| 14：50 7

15：00

| 15：50 8

16：00

| 16：50

(5)

伍、材料一覽表

(請依每班預訓人數所需總計數量填列)（欄位如有不足請自行增列）

項次品名單位數量單價(元) 小計(元) 使用課程名稱 1

2

…

合計

陸、經費明細表

計畫總經費：元

個人訓練費用單價(=計畫總經費/預訓人數)：元

項目單位數量 (A)

單價 (B)

總經費 (C)(=A×B)

(=D+E+F)

申請分署補助金額

(D)

單位自籌金額

(E)

學員自行負擔金額

(F) 合計金額

(占比) (100％) ( ％) ( ％) ( ％) 1

2 3 4 5

…

(6)

失業中高齡者及高齡者創業貸款創業計畫及貸款申請書

收件編號： 申請日期:民國年月日

壹、申請人基本資料

註：表格不足填寫時，請自行增列。

申請人姓名

（負責人）出生年月日民國年月日國民身分證

統一編號

聯絡電話手

機 e - m a i l 傳

真婚姻狀況

□未婚 □離婚 □喪偶

□已婚（配偶姓名：______________ 國民身分證統一編號：_________________）

（職業：______________聯絡電話：______________手機：_________________）

戶籍地址 □□□

通訊地址 □□□

聯絡親友親友 1：姓名：____________，關係：____，聯絡電話：_________________

親友 2：姓名：____________，關係：____，聯絡電話：_________________

○

1 生財器具或設備金額小計

(9)

週轉金（如薪資、水電費、租金、進貨．．．．．．）

○

^{2 週轉金金額小計}

金額合計

○

^{1 ＋}

○

^{2 ＝}

九、申請貸款金額及貸款期間

(一)申請貸款金額新臺幣______________元整

（最高貸款額度為 200 萬元；有稅籍登記之免依商業登記法申請登記小規模商業最高貸款額度為 50 萬元）。

(二)貸款期間：________年。

十、申請貸款銀行（請在下列 7 家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）

□臺灣銀行：______________________分行

□臺灣土地銀行：__________________分行

□臺灣中小企業銀行：______________分行

□合作金庫商業銀行：______________分行

□第一商業銀行：__________________分行

□彰化商業銀行：__________________分行

□華南商業銀行：__________________分行

參、創業計畫

一、商品名稱及價格：_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(10)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

三、銷售方式：___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

四、營業時間及尖峰時段：_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

五、現有（或潛在）客源及如何擴大客源：___________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

六、償貸計畫：___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

七、與他人共同實際經營及具體分工事實之說明(無則免填)：____________________________

_____________________________________________________________________________

(11)

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

八、自傳簡述（含創業動機）：______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

本人（機構、行號、公司）同意勞動部、勞動力發展署及分署、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、承貸金融機構及其他經金融監督管理委員會指定或與承貸金融機構因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、處理或利用本人（機構、行號、公司）

之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予承貸金融機構，特此聲明。

公司印章：申請人（負責人）簽名或蓋章：

※申請書若有修正，請在修正處蓋負責人章(小章)。

(12)

自我檢核表

序

號審查項目應檢附文件檢核內容符合請打勾

1 申請書 ( 含創業計畫)

失業中高齡者及高齡者創業貸款創業計畫及貸款申請書正本

失業中高齡者及高齡者創業貸款創業計畫及貸款申請書之內容填寫完整。

2

於登記為負責人前 14 日內為失業狀態

1.登記為負責人前 14 日內無投保紀錄之勞工保險被保險人投保資料表（明細）。

※有投保紀錄(如參加職訓投保或裁減續保之相關證明)，且確實無工作者，應檢附確實無工作之相關證明文件(無證明文件者，應填具無工作切結書)

登記為所營事業負責人前 14 日內為失業狀態。

★可由收件單位於勞保局系統查詢申請人勞工保險被保險人投保資料表（明細）。

2.登記為負責人前 14 日內未擔任其他事業負責人之證明文件

登記為所營事業負責人前 14 日內未擔任其他事業負責人

3

1.依法完成事業設立登記未超過 5 年，且申請人為事業負責人

稅籍登記證明及所營事業主管機關核准設立登記文件影本

1.登記類型及設立日期

(1)公司設立登記或商業設立登記日未超過 5 年 (設立登記日：年月日)。

(2)托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班，立案登記日未超過 5 年(立案登記日：年月日)。

(3)免申請商登之小規模商業（如攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者），且稅籍登記日未超過 5 年(設立登記日：年月日)。

2.申請人為事業負責人。

2.事業確實營業中

商工登記公示資料查詢服務網站、稅籍登記資料公示查詢網站顯示所營事業為營業中之頁面

所營事業確實營業中。

★可由收件單位於商工登記公示資料查詢服務網站及稅籍登記資料公示查詢網站查詢。

4

□1.本國國民國民身分證正反面影本確實為本國國民。

□2.結婚依親居留者

1.6 個月以上有效期限之

□外僑居留證。

□臺灣地區居留證。

□臺灣地區居留入出境證。

□臺灣地區依親居留證及多次出入境證。

2.3 個月內依親戶籍謄本

確實為結婚依親居留者。

★由收件單位於中華民國內政部移民署居留證查詢網查核居留證資料相符。

5 信用狀況

3 個月內財團法人金融聯合徵信中心當事人(含個人及所營事業)綜合信用報告影本。

1.當事人綜合信用報告未過期(3 個月內)。

2.確認個人及所營事業信用狀況無失業中高齡者及高齡者創業貸款及利息補貼要點第 10 點第 1、2 款之情形。

6

所營事業員工數(不含負責人)未滿 5 人

所營事業員工人數____人

所營事業員工數未滿 5 人。

★由收件單位於勞保局系統查核事業單位投保人數。

7

創業研習課程時數證明 (增貸者免附)

3 年內參加勞動部或政府機關(構)辦理之創業研習課程證明文件影本

3 年內參加勞動部或政府機關（構）創業研習課程至少 18 小時。

創業貸款利息補貼書表表 B-2

(13)

8 切結書正本切結書正本切結書內容已填寫完整、「本人已詳閱、瞭解並同意上述各款事項」已打勾，並簽名或蓋章。

9 貸款紀錄

申請人如曾獲貸微型創業鳳凰貸款、就業保險失業者創業貸款但已清償者，應檢附清償證明。

申請人未曾獲貸微型創業鳳凰貸款、就業保險失業者創業貸款，或曾獲貸前述貸款，但已清償。

★由收件單位至微型創業鳳凰網站管理系統查核申請人貸款紀錄。

10 □增貸案件

再申請以 2 次為限。增貸額度為最高貸款額度扣除已獲貸金額（最高貸款額度為 200 萬元，有稅籍登記之免依商業登記法申請登記小規模商業最高貸款額度為 50 萬元）。

★由收件單位至微型創業鳳凰網站管理系統查核申請人貸款紀錄。

11

□與 29 歲以下青年共同創業者

1.創業計畫及貸款申請書已敘明共同實際經營及具體分工之事實

參、創業計畫、七、與他人共同實際經營及具體分工事實之說明已填寫完整。

2.共同創業者之國民身分證

正反面影本共同創業者確實為 29 歲以下青年。

3.共同創業者非配偶、三親等內血親、二親等內血親之配偶、配偶之二親等內血親或其配偶之證明文件。

符合失業中高齡者及高齡者就業促進辦法第 10 條第 3 項之規定。

12 營業場所具使用權

營業場所房屋租賃契約書影本(非租賃者請提供自有證明文件)

1.負責人與承租人相同。

2.租約未過期。

13 財務報表

401 或 405 報表

(如無 401 或 405 報表，則檢附其他財務資料，如內帳及存摺資料)。

14 估價單估價單影本估價單符合貸款資金用途。

15 □加盟事業加盟契約影本負責人與簽約人相同。

(14)

切結書

具結人為申請「失業中高齡者及高齡者創業貸款」（以下簡稱本貸款），經詳閱本貸款相關規定，切結同意完全遵守下列各款事項：

一、於登記為所營事業負責人前 14 日內無勞工保險投保紀錄及未擔任其他事業負責人。

二、本貸款計畫由事業登記負責人提出申請，且未同時經營其他事業。

三、貸款期間實際經營所創立之事業。

四、同意由勞動部勞動力發展署及所屬分署向勞保局查詢單位投保人數資料以確認員工人數。

五、同意由勞動部勞動力發展署及所屬分署向勞保局查詢本人之勞工保險被保險人投保資料表（明細）。

六、與 29 歲以下青年共同創業者，確實非本人之配偶、三親等內血親、二親等內血親之配偶、配偶之二親等內血親或其配偶。

七、同意配合勞動部、勞動力發展署及所屬分署、財團法人中小企業信用保證基金及銀行等單位派員實地前往訪查。

八、本貸款不得作為清償其他債務或違反「失業中高齡者及高齡者創業貸款及利息補貼要點」（以下簡稱本要點）規定之用途。

九、創業計畫書填報均屬事實，如經查證有不實情形，同意銀行不予放貸。

十、本人已知悉申辦本項貸款，若配合使用政府提供之九成五信用保證方案，需自行負擔信用保證手續費。

十一、本人已知悉獲貸後如有下列情形之一者，應自事實發生之日起停止或不予補貼利息；已撥付者，由承貸金融機構向貸款人追回，並返還勞動部：

（一）所營事業停業、歇業或變更負責人。

（二）積欠貸款本息達 6 個月。

（三）違反本要點之規定(例如：與申請人共同創業之 29 歲以下青年，為本人配偶、三親等內血親、二親等內血親之配偶、配偶之二親等內血親或其配偶之關係，違反本要點第 5 點第 2 項規定)。

□本人已詳閱、瞭解並同意上述各款事項

具結人：（簽名或蓋章）

身分證統一編號：

住址：

中華民國年月日

(15)

無工作切結書

本人_於登記為所營事業__之負責人前 14 日內確實無工作。

如有不實，同意不得申辦及核給失業中高齡者及高齡者創業貸款。

具結人簽章：

身分證統一編號：

地址：

聯絡電話：

中華民國年月日

(16)

16

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-求職交通補助金」

申請書

個案編號：中華民國年第次申領

姓名身分(居留)

證字號

出生年

月日年月日

居住地址求職登記

日期年月日

身分別

□失業高齡者（必填，至少須符合 1 項）

□失業中高齡者

□家庭暴力被害人

□低收入戶或中低收入戶

檢附文件 □１．國民身分證或有效期間居留證明文件影本

□２．同意代為查詢勞工保險資料委託書

□３．身分別證明文件

□低收入戶或中低收入戶者：低收入戶或中低收入戶證明文件影本。

□家庭暴力被害人：

□直轄市、縣(市)政府開立之家庭暴力身分證明文件。

□保護令(通常保護令、暫時保護令、緊急保護令)影本。

□判決書影本。

□４．補助金領取收據

※已領取公教人員保險養老給付、勞保老年給付、軍人退休俸或公營事業退休金者，確有需要申領求職交通補助金人員，請另外檢附以下文件之一：

□社會救助法低收入戶證明文件影本。

□社會救助法中低收入戶證明文件影本。

□中低收入老人生活津貼核定公文影本。

□身心障礙者生活補助費核定公文影本。

申請人簽章年月日

以下由公立就業服務機構填寫

推介應徵單位名稱地址

名稱：

地址：

求職交通補助金書表表 C-1

(17)

審查意見

申請人之各項津貼、給付申領狀況等，請一併查核

□符合下列條件之一，核定給付新臺幣仟佰拾元整。

□其推介地點與日常居住處所距離 30 公里以上。

□低收入戶或中低收入戶

□家庭暴力被害人

□不符合申請條件，

原因：。

審核機構：

承辦人員：業務主管：機構主管：

推介應徵回覆情形

應徵日期：年月日回覆情形：

□未依限回覆

□依限回覆，回覆日期：年月日。

應徵結果說明：

(18)

18

申請求職交通補助金

同意代為查詢勞工保險資料委託書

本人依失業中高齡者及高齡者就業促進辦法申請求職交通補助金同意由單位代為查詢本人之勞工保險資訊系統相關資料(查詢之資料將依個人資料保護法相關規定處理保管)，並確實回答下列事項：

是否

1. □ □ 已領取公教人員保險養老給付、勞工保險老年給付、軍人退休俸、

公營事業退休金：

□已領取，惟具有下列資格(可複選)，並檢附證明文件影本：

□社會救助法低收入戶資格 □社會救助法中低收入戶資格

□領有中低收入老人生活津貼 □領有身心障礙者生活補助費者 2. □ □ 本人確實無工作。

3. □ □ 本人確實無公司法或商業登記法等規定所稱法定負責人身分。

4. □ □ 目前投保在工會、農會、漁會、裁減續保或職災續保。

若勾選「是」，且目前確實無工作，並請續填第 5 項。

5. 本人於年月日起至年月日止有下列情形，但確實無工作：

□投保於職業工會 □投保於農會 □投保於漁會

□投保裁減續保 □投保職災續保

6. 本人確實瞭解領取本補助金，應於推介就業之次日起七日內，填具推介就業情形回覆卡通知公立就業服務機構，逾期未通知者，當年度不再發給。

委託人： (簽名或蓋章) 身分(居留)證字號：

聯絡電話：

聯絡地址：

中華民國年月日

(19)

領據

茲領到年第次求職交通補助款項計新臺幣仟佰拾元整。

領取人：（簽章）

身分(居留)證字號：

日常居住處所地址：

聯絡電話：

中華民國年月日

(20)

20

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-異地就業交通補助金」

申請書

申請日期：年月日

姓名身分證

統一編號

戶籍地址出生年月日年月日

原日常居住處所

求職登記

日期年月日

身分別

□失業期間連續達三個月以上中高齡者

□失業非自願性離職中高齡者

□中高齡者 □高齡者 □身心障礙者 □長期失業者

□獨力負擔家計者 □原住民 □外籍配偶 □二度就業婦女

□更生受保護人 □家庭暴力被害人

□大陸港澳配偶 □低收入戶或中低收入戶中有工作能力者推介應徵

單位名稱地址

名稱：

地址：

到職加保

日期年月日

申請月份與金額

1. 年月日至年月日(第個月)，申請金額新臺幣元 2. 年月日至年月日(第個月)，申請金額新臺幣元 3. 年月日至年月日(第個月)，申請金額新臺幣元

檢附文件

□1.異地就業交通補助金申請書。

□2.補助金領取收據。

□3.本人名義之國內金融機構存摺封面影本。

□4.本人之身分證影本或有效期間居留證明文件。

□5.同意代為查詢勞工保險資料委託書。

□6.居住處所查詢同意書。

異地就業交通補助金書表表 D-1

(21)

審查意見

（以下由公立就業服務機構填寫）（申請人之各項津貼、給付申領狀況等，請一併查核）

□ 符合下列規定，核定給付新臺幣元整。

□1.就業地點與原日常居住處所距離 30 公里以上。

-□30 公里以上未滿 50 公里 -□50 公里以上未滿 70 公里 -□70 公里以上

□2.因就業有交通往返之事實。

□3.連續 30 日受僱於同一雇主。

□不符合申請條件，原因：。

審核機構：

□未依限回覆

(22)

22

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-搬遷補助金」申請書

姓名身分證

統一編號

原日常居住

處所

求職登記

日期年月日居住地址

（搬遷後）

身分別

□大陸港澳配偶 □低收入戶或中低收入戶中有工作能力者到職加保

日期年月日搬遷事實發生

之日年月日

檢附文件

□1.搬遷補助金申請書。

□4.搬遷費用收據。（指搬運傢俱運送或寄送所需必要費用，但不包含包裝人工費用及包裝材料費用）

□5.搬遷後居住處所之居住證明文件。

□8.居住處所查詢同意書。

搬遷補助金書表表 D-2

(23)

審查意見

□ 符合以下規定，核定給付新臺幣元整。

□2.因就業而需搬離原日常居住處所，搬遷後有居住事實。

□3.就業地點與搬遷後居住處所距離 30 公里以內。

審核機構：

□未依限回覆

(24)

24

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-租屋補助金」申請書

姓名身分證

統一編號

原日常居住

處所

求職登記

日期年月日居住地址

（租屋處）

身分別

□大陸港澳配偶 □低收入戶或中低收入戶中有工作能力者推介應徵單

位名稱地址

名稱：

地址：

到職加保

日期年月日租屋日期年月日申請月份

與金額

1. 年月日至年月日(第個月)，申請金額新臺幣元 2. 年月日至年月日(第個月)，申請金額新臺幣元 3. 年月日至年月日(第個月)，申請金額新臺幣元

檢附文件

□1.租屋補助金申請書。

□4.房租繳納證明文件。

□5.房屋租賃契約影本。

□6.租賃房屋之建物登記第二類謄本。

□9.居住處所及租賃事實查詢同意書。

租屋補助金書表表 D-3

(25)

審查意見

□符合以下規定，核定給付新臺幣元整。

□2.因就業而需租屋，並在租屋處所有居住事實。

□3.就業地點與租屋處所距離 30 公里以內。

審核機構：

□未依限回覆

(26)

26

領據

茲領到分署(處/中心) 年第次○○○○

款項計新臺幣萬仟佰拾元整。

領取人：（簽章）

身分證統一編號：

戶籍地址：

通訊地址：

聯絡電話：

中華民國年月日

給付方式

（請勾選一項

）

… … … 請將申請人之存簿封面浮貼於此處 … … …

※一、金融機構（不包含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不需補零。

二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足 7 位者，請在左邊補零。

三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與勞保局加保資料相符，以免無法入帳。

１、匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱：銀行（庫局）分行（支庫局）

２、匯入申請人在郵局之存簿帳戶

局號：帳號：

總代號分支代號帳金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 號

表 D-4 異地就業交通、搬遷、租

屋補助金共用書表

(27)

□異地就業交通

申請 □搬遷補助金 □租屋

同意代為查詢勞工保險資料委託書

本人依失業中高齡者及高齡者就業促進辦法申請○○○○○，

並已瞭解下列內容，同意由就業中心查詢勞工保險資料。

一、對象：失業中高齡者及高齡者就業促進辦法適用對象。

二、內容：申領失業中高齡者及高齡者就業促進辦法之津貼者，需同意中央勞工主管機關、公立就業服務機構查詢其勞工保險相關資料後，方可受理補助金之申請。

三、保密：本案之勞工保險資料，將以「機密」之方式處理與保管，但在涉及法律責任事項時無法保密。

請簽署姓名與日期，表示已清楚上述內容。

立書人：

戶籍地址：

通訊地址：

聯絡電話：

表 D-5 異地就業交通、搬遷、租

屋補助金共用書表

(28)

28

居住處所（及租賃事實）查詢同意書

本人依失業中高齡者及高齡者就業促進辦法申請○○○○○，

並已瞭解下列內容，同意由就業中心查詢勞工居住處所及租賃事實。

一、對象：失業中高齡者及高齡者就業促進辦法適用對象。

二、內容：申領失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-○○○○○者，需同意中央勞工主管機關、公立就業服務機構查詢其居住處所（及租賃事實）

後，方可受理補助金之申請。

三、保密：本案查詢之勞工居住處所及租賃事實資料，將以「機密」之方式處理與保管，但在涉及法律責任事項時無法保密。

請簽署姓名與日期，表示已清楚上述內容。

立書人：

戶籍地址：

通訊地址：

聯絡電話：

表 D-6 ^{異地就業交通、搬遷、}

租屋補助金共用書表

(29)

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-臨時工作津貼」

申請書

個案編號：

姓名身分 ( 居

留 ) 證字號

出生年月

日年月日

居住

地址求職登記

日期年月日

聯絡

電話

身分別 □失業高齡者（必填，至少須符合 1 項）

檢附

文件

□１．國民身分證或有效期間居留證明文件影本。

□２．申請臨時工作津貼切結書。

※已領取公教人員保險養老給付、勞保老年給付、軍人退休俸或公營事業退休金者，確有需要申領臨時工作津貼人員，請另外檢附以下文件之一：

□社會救助法低收入戶證明文件影本。

□社會救助法中低收入戶證明文件影本。

□中低收入老人生活津貼核定公文影本。

□身心障礙者生活補助費核定公文影本。

申請人

簽章年月日

推介

情形

（以下由公立就業服務機構填寫）

１．推介應徵日期：

應徵單位名稱及地址：

應徵結果：

２．推介應徵日期：

應徵單位名稱及地址：

應徵結果：

臨時工作津貼書表表 E-1

(30)

30

審核

意見

（申請人之各項津貼、給付申領狀況等，請一併查核）

□符合下列條件之一：

□求職登記日起十四日內未能推介就業。

□有正當理由無法接受推介工作：

□工作報酬未達原投保薪資 60%。

□工作地點距離日常居住處所 30 公里以上者。

□不符合申請條件，原因：

審核機構：

業務經辦：業務主管：機關首長：中華民國年月日

指派從事臨時工作情形

年月日指派至（用人名稱）擔任臨時性工作人員。

工作內容：

有給求職假核定情形

１．年月日填具推介回覆卡，

當日給予小時有給求職假。

承辦人員

業務主管

２．年月日填具推介回覆卡，

承辦人員

業務主管

(31)

３．年月日填具推介回覆卡，

承辦人員

業務主管

４．年月日填具推介回覆卡，

承辦人員

業務主管

５．年月日填具推介回覆卡，

承辦人員

業務主管

(32)

32

申請臨時工作津貼切結書

本人同意單位運用失業中高齡者及高齡者就業促進辦法協助本人就業，並確實回答下列事項且完成切結：

是否

1. □ □ 已領取公教人員保險養老給付、勞工保險老年給付、軍人退休俸、公營事業退休金：

□已領取，惟具有下列資格(可複選)，並檢附證明文件影本：

□社會救助法低收入戶資格 □社會救助法中低收入戶資格

□領有中低收入老人生活津貼 □領有身心障礙者生活補助費者 2. □ □ 本人確實無工作。

3. □ □ 本人確實無公司法或商業登記法等規定所稱法定負責人身分。

4. □ □ 本人同意公立就業服務機構、職業訓練單位依業務需要代為查詢本人之勞工保險、戶役政、就業服務及職業訓練等資訊系統相關資料(查詢之資料將依個人資料保護法相關規定處理保管)。

5. □ □ 目前投保在工會、農會、漁會、裁減續保或職災續保。

若勾選「是」，且目前確實無工作，並請續填第 6 項。

6. 本人於年月日起至年月日止有下列情形，但確實無工作：

□投保於職業工會 □投保於農會 □投保於漁會 □投保裁減續保 □投保職災續保

7. 本人確實瞭解於領取津貼期間已就業，含上工時間或非上工時間投保部分工時，將依失業中高齡者及高齡者就業促進辦法第 29 條第 4 項準用就業促進津貼實施辦法第 16 條規定，予以撤銷、廢止、停止或不予給付臨時工作津貼。

以上填寫資料屬實，如有不實經撤銷，本人同意依失業中高齡者及高齡者就業促進辦法第 46 條規定繳回已領取之津貼款項，並負一切法律責任。特此切結為憑。

立切結書人： (簽名或蓋章) 身分證統一編號：

聯絡電話：

聯絡地址：

(33)

（單位名稱）

年月臨時工作計畫派工紀錄

（臨時工作人員姓名：）

日期星期工作內容日期星期工作內容

1 17

2 18

3 19

4 20

5 21

6 22

7 23

8 24

9 25

10 26

11 27

12 28

13 29

14 30

15 31

16

(34)

34

（單位名稱）

〈臨時工作計畫名稱〉

年月出勤紀錄表

工作人員姓名：身分(居留)證統一編號：編號：

月／

日

上午下午

工作時數

備簽到註

時間簽名簽退

時間簽名簽到

時間簽名簽退

時間簽名

業務經辦：業務主管：

(35)

^{（單位名稱及關防）}

〈臨時工作計畫名稱〉

年月臨時工作津貼經費印領清冊

請領臨時工作津貼人數 : 人勞健保費請領月份 : 年月職災費率: %、投保級數: 元

造冊人: 、電話: 造冊日期：年月日

編號

姓名身分(居留)證字號

日常居住處所

臨時工作津貼

時數單價應領(1)

自付保費

勞保(2) 健保(3) 實領津貼(4) (4)=(1)-(2)-(3)

簽章

單位負擔

勞保(5) 健保(6) 經費合計(7) (7)=(1)+(5)+(6)

備註 (到/離職日期) 起 :

迄 : 起 :

迄 : 加保生效日

(應同到職日)

經費總計：新臺幣元整（請以國字大寫書寫）

業務業務主計主計機關（構）／

(36)

36

臨時工作計畫執行報告

用人單位：

用人計畫名稱：

執行期間：年月日至年月日（按津貼申請當月填報）

臨時工作人員：

◎本表每個月填報一次隨薪資印領清冊，送至 (公立就業服務機構名稱)

計畫內容

（請依原申請計畫內容填寫）

實施情況

（請條列式依派工人員工作內容、實施情況填寫）

業務經辦：業務主管：機關（構）/單位負責人：

(37)

領據

茲領到年月臨時工作津貼款項計新臺幣元整。

領取單位名稱：（加蓋關防、印信）

負責人簽章：

統一編號：

地址：

電話：

主(會)計人員簽章：

出納人員簽章：

款項請存入：銀行分行帳號：

帳戶名稱 (限領取單位名稱)：

表 E-7 臨時工作津貼書表

(38)

38

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-職場學習及再適應津貼」

計畫書

申請單位名稱

（請填全銜，並請加蓋申請單位之大小章）

現有員工人數（指申請日前最近一月份之勞工保

險投保人數）

申請單位地址 □□□ 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 段巷弄號樓之

實際職場學習及再適

應地址

□□□ 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 段巷弄號樓之

負責人職稱及姓名聯絡電話 ( )-

聯絡人職稱及姓名

聯絡電話 ( )-

行動電話 (必填)

電子信箱 (必填)

行業別

□ 農、林、漁、牧業 □ 礦業及土石採取業 □ 製造業 □ 電力及燃氣供應業

□ 用水供應及污染整治業 □ 營建工程業 □ 批發及零售業 □ 運輸及倉儲業

□ 住宿及餐飲業 □ 出版影音及資通訊業 □ 金融及保險業 □ 不動產業

□專業、科學及技術服務業□支援服務業□公共行政及國防；強制性社會安全□

教育業 □ 醫療保健及社會工作服務業 □ 藝術、娛樂及休閒服務業

□其他服務業

申請人數 □一般時數名 □部分時數名合計名身分別 □失業高齡者（必填，至少須符合 1 項）

提供之職場學習及再適應性質（請註記

係一般或部分時數）

職稱學習內容備註

提供之福利提供之訓練

預期效益預期留用人數名預期留用待遇元

備註

職場學習及再適應津貼書表表 F-1

(39)

領據

茲領到年月日至年月日之用人單位行政管理及輔導費款項計新臺幣元及代墊失業中高齡者及高齡者職場學習及再適應津貼計新臺幣元，合計新臺幣元整。

此據

公司名稱：（請加蓋申請單位之大小章）

負責人：

統一編號：

公司地址：

連絡電話：

金融機構：銀行（分行）

行庫代碼（電匯用七碼）：

存儲帳號：

帳戶名稱（限公司帳戶）：

中華民國年月日

轉帳金融機構存摺影本浮貼處

表 F-2 職場學習及再適應津貼書表

(40)

40

參加職場學習及再適應津貼計畫人員名冊

用人單位名稱：

人數：

造冊日期：年月日

編號個案姓名身分(居留)證

號碼地址學習及再適應內容

(41)

職場學習及再適應津貼與行政管理及輔導費印領清冊

用人單位名稱：（請加蓋單位之大小章）

統一編號：

請領金額：新臺幣拾萬仟佰拾元整

(含個案職場學習及再適應津貼元、行政管理及輔導費元) 核撥金額：新臺幣拾萬仟佰拾元整

（核撥金額欄位資料事業單位不必填寫）

預計留用人數：實際留用人數：是否符合預期績效：□是□否轉任其他職場人數：

編號

姓名身分證字號 (居留證號碼)

用人單位輔導人員

職場學習及再適應起迄日期

津貼金額簽章是否留用

行政管理及輔導費領取金額

□是

□否

□是

□否

□是

□否

總計

個案職場學習及再適應津貼元整

(42)

42

用人單位工作輔導紀錄

申請單位名稱：（請填全銜，並請加蓋申請單位之大小章）統一編號

行業別：核定文號

申請單位地址 □□□□□□ 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 段巷弄號樓之

實際職場學習及再適應地址 □同上 □其他聯絡人職稱及姓名聯絡電話 ( )-

職場學習及再適應內容

個案姓名 ○○○ ○○○ ○○○

職務內容文書處理技術開發行銷企畫

職場學習及再適應期間

月日～

月日

月日～

月日

月日～

月日

職場學習及再適應輔導內容

（如○○項目）

或

（如○○課程）

（如協助參加職業訓練課程）

（結合公立就業服務機構就業服務資源，協助受僱者穩定

就業）

輔導人員（如○○主管）（如訓練人員）（如○○主管）

個案職場學習

及再適應心得（如強化○○技能）（如培養 ○ ○ 第二專長）

（如協助參加公立就業服務機構 ○ ○ 次就業諮詢）

備註

1.以上欄位得依各執行單位或用人單位需求增列。

2.執行單位得另行要求申請單位檢附必要之文件，但須與本計畫相關，且不得違反本計畫規定。

3.職場學習及再適應內容由輔導人員填寫，職場學習及再適應心得由個案填寫。

個案簽章：輔導人員簽章：主管核章：

日期：年月日

(43)

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法- 職場學習及再適應計畫」延長補助評估表

一、基本資料：評估日期：年月日

申請單位名稱

（請填全銜）

申請單位地址 □□□ 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 段巷弄號樓之

負責人職稱及姓名聯絡電話

聯絡人職稱及姓名聯絡電話

申請延長補助個案數名

個案姓名身分(居留)證

字號

性別年齡

職務

工作內容簡述

審查文件

□用人單位所申請之個案參與職場學習及再適應期間滿一個月後十四個工作天內向執行單位提出申請之文件。

□用人單位所申請之個案參與職場學習及再適應期間投保資料。

實地審查

□是，原因： □ 否

審查結果 □ 同意 □不同意，原因：

原核定情形 □一般時數名 □部分時數名

原核定日期及函號原核定總補助額度

及經費個月，元

延長核定

補助個案

個案姓名：

原同意核定個月，現延長為個月。

原職場學習及再適應期間為年月日- 年月日，現延至年月日修正後總核定總補助

額度及經費

備註

(44)

44

二、評估項目（視實際狀況擇以下相關項目進行分析評估）：

領域

性質選項工作教練

分析

個案分析問題項目備註

個案姓名（每名個案填列一份）

一

、基本條件

1.感官、肢體、體能狀態

(可複選)

(1) 需具備閱讀、書寫及計數能力

(2) 需具備聽覺、視覺、嗅覺及觸覺辨別能力

(3) 需具備上肢或下肢活動能力(如上下樓梯、搬運物品) (4) 負重力量大小

(5) 工作耐力(可連續 2 小以內或 2-4 小時)

2.判斷力、交通、

文書等能力 (可複選)

(1) 需自備機車或汽車或可自行利用各式交通工具通勤能力

(2) 能判斷對錯/好壞/多寡 / 先後緩急

(3) 需會使用電腦、打字、一般辦公設備 (如計算機、

電話、傳真機收銀機)等二

．職場環境適應狀況

1.向心力 (可複選)

(1) 願意投入時間與精力 (2) 認為升遷管道順暢 (3) 認同獎懲分明

(4) 認同組織文化及管理方式 2.安全感

(可複選)

(1) 職場安全設施完善 (2) 管理合理

(3) 家庭關係有被關懷 (4) 薪資給與足夠 (5) 薪資需再提升

(6) 工作有發展性，不易被取代 3.支持感

(可複選)

(1) 工作權受重視 (2) 工作權不被重視 (3) 被標籤化 (4) 無歧視

(5) 工作表現被認同三

．專業技

1.操作能力 (可複選)

(1) 能遵守操作流程 (2) 操作流程不熟練 (3) 可以判斷操作安全性 (4) 操作安全性需督導 (5) 工具運用熟悉

申請書

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法 –推動事業單位辦理職前培訓計畫」

申請書

壹、申請單位基本資料

貳、計畫摘要

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法 –推動事業單位辦理職前培訓計畫」

招募計畫書

壹、申請單位名稱：

貳、用人需求事業單位名稱：

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法 –推動事業單位辦理職前培訓計畫」

訓練計畫書

壹、訓練計畫

貳、課程綱要

參、師資名單

肆、週課程表

伍、材料一覽表

陸、經費明細表

失業中高齡者及高齡者創業貸款 創業計畫及貸款申請書

○

○

○

○

自我檢核表

切 結 書

無工作切結書

本人_______________於登記為所營事業________________之負責人 前 14 日內確實無工作。

如有不實，同意不得申辦及核給失業中高齡者及高齡者創業貸款。

具結人簽章：

身分證統一編號：

地址：

聯絡電話：

中華民國 年 月 日

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-求職交通補助金」

申請書

申請求職交通補助金

同意代為查詢勞工保險資料委託書

中 華 民 國 年 月 日

領 據

茲領到 年第 次求職交通補助款項 計新臺幣 仟 佰 拾 元整。

領取人： （簽章）

身分(居留)證字號：

日常居住處所地址：

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-異地就業交通補助金」

申請書

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-搬遷補助金」申請書

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-租屋補助金」申請書

領 據

茲領到 分署(處/中心) 年第 次○○○○

款項計新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整。

領取人： （簽章）

身分證統一編號：

戶籍地址：

通訊地址：

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

□異地就業交通

申請 □搬遷 補助金 □租屋

同意代為查詢勞工保險資料委託書

居住處所（及租賃事實）查詢同意書

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-臨時工作津貼」

申請書

申請臨時工作津貼切結書

（單位名稱）

（單位名稱）

臨時工作計畫執行報告

領 據

茲領到 年 月臨時工作津貼款項計新臺幣 元整。

領取單位名稱： （加蓋關防、印信）

負責人簽章：

統一編號：

地址：

電話：

主(會)計人員簽章：

出納人員簽章：

款項請存入： 銀行 分行 帳號：

帳戶名稱 (限領取單位名稱)：

「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-職場學習及再適應津貼」

計畫書

失業中高齡者及高齡者創業貸款創業計畫及貸款申請書

切結書

本人_於登記為所營事業__之負責人前 14 日內確實無工作。

中華民國年月日

中華民國年月日

領據

茲領到年第次求職交通補助款項計新臺幣仟佰拾元整。

領取人：（簽章）

中華民國年月日

領據

茲領到分署(處/中心) 年第次○○○○

款項計新臺幣萬仟佰拾元整。

領取人：（簽章）

中華民國年月日

申請 □搬遷補助金 □租屋

領據

茲領到年月臨時工作津貼款項計新臺幣元整。

領取單位名稱：（加蓋關防、印信）

款項請存入：銀行分行帳號：

領據

茲領到年月日至年月日之用人單位行政管理及輔導費款項計新臺幣元及代墊失業中高齡者及高齡者職場學習及再適應津貼計新臺幣元，合計新臺幣元整。

此據

公司名稱：（請加蓋申請單位之大小章）

金融機構：銀行（分行）

中華民國年月日