國立臺東大學特殊教育學系 碩士論文
指導教授：曾世杰 博士
骨鬆性髖部骨折之治療照護費用調查研 究與預防性藥物之成本效益推估
研 究 生: 吳欣宜 撰
中華民國一○一年七月
國立臺東大學特殊教育學系 碩士論文
骨鬆性髖部骨折之治療照護費用調查研 究與預防性藥物之成本效益推估
研 究 生: 吳欣宜 撰 指導教授：曾世杰 博士
中華民國一○一年七月
謝辭
當我提筆寫到謝辭時，心中懸著的大石頭，終於落了下來。回想整個論文 寫作，從醞釀題目、產生第一個題目、做實驗碰釘子，到後來更換題目，這一路 上，正如聖經所說的：「路滴脂油恩重重。」滿了神洋溢的恩典，也感謝祂在過 程中，為我預備了許多好幫手。先要感謝的是我的先生，若不是他的支持，我不 可能在工作、家庭、和召會生活中，重拾學生生捱。每次在論文碰到瓶頸時，他 總是適時的給出建議，一針見血的指出問題所在，並設法解決。很感謝我的指導 教授曾老師，雖然他的專長是學障和補救教學，卻無私的鼓勵我做醫學研究，給 我看了許多有趣的書，激起做研究的浪花，並想出這個有意義的題目，使我在骨 鬆症上有進一步的研究。謝謝口委林教授幫我點出研究設計上的缺失，並協助成 本效益上的推算，使文章能更有用。感謝魏教授，也是我的導師，在這兩年求學 過程中的照顧和幫助。在問卷蒐集的過程中，感謝馬蘭榮家、太平榮家保健組組 長、及護理人員翠碧、芬靜、淑惠、憶琴姊的協助，和榮家可愛的伯伯們，很有 耐心地接受我的訪問，並努力回想骨折時的情形。並感謝幫我做電話訪問的怡雯 姊妹，帶著兩個小寶寶，仍不厭其煩的打了數十通電話，幫我完成一半以上的問 卷。還要感謝簡淑真教授，在我想放棄時，常常幫我打氣，鼓勵我繼續往前。同 學慧芬、玉琪、佳穎、瓊云、佳蓉、人豪、孟煊、宜儒和伊娟，及學姊祈涵，感 謝你們的陪伴和指導，使我有機會接觸特殊教育，並從你們身上學習。還要感謝 許多陪我禱告和在背後為我禱告的弟兄姊妹，供應並扶持我。最後感謝我的主耶 穌，帶我經過這兩年，願榮耀歸與主。
骨鬆性髖部骨折之治療照護費用調查研 究與預防性藥物之成本效益推估
作者：吳欣宜
國 立 臺 東 大 學 特 殊 教 育 學 系
摘 要
在老人化社會中，骨鬆脆弱性骨折是嚴重的社會健康問題，尤其是骨鬆性髖 部骨折伴隨著很高的死亡率和併發症，對社會和家庭造成很大的負擔。目前健保 局對於骨質疏鬆症的用藥給付，只限於骨質疏鬆症合併骨折的患者，並未給付骨 鬆性骨折的預防性用藥。本研究以問卷方式蒐集 95 位（平均 82.52 歲）於 2006-2011 年之間發生髖部骨折的患者，其骨折後兩年內的各項醫療、照護及其他費用的支 出，並根據文獻及現在骨鬆藥物的藥價，推測給予預防性骨鬆藥物，可能的成本 效益。研究者計算出平均每位髖骨骨折患者骨折後兩年內的醫療費用、照護費用 和其他費用約為 560,000 元，而骨鬆藥物的成本，如 Zoledronic acid，加上鈣片兩 年只需 27,000 元，依據其降低骨折機率 5.3%來估算，兩年內可減少因骨折衍生 的費用達 29,680 元。因而發現使用兩年骨鬆藥物 Zoledronic acid 來預防髖部骨折 是符合成本效益的。若全台灣 75 歲以上的骨鬆症老人都給預防性用藥，將可節 省 7.56 億元的支出。建議針對高危險群老人給予骨鬆藥物來預防髖部骨折，以 節省後續醫療、照護及其他費用的支出。
關鍵詞: 骨質疏鬆症、髖部骨折、Zoledronic acid、成本效益
Cost of Treating and Caring Patients with Osteoporotic Hip Fracture and Cost Effectiveness of Preventive Medication
Predict
Hsin-I Wu
Abstract
Osteoporotic fractures constitute a significant public health concern.
Hip fractures are associated with significantly higher mortality and morbidity and represent a substantial economic burden to the family and society. The present regulations of the Taiwanese National Health
Insurance system prohibit the use of preventive medicine of osteoporosis if the patient does not have any fracture. However, the researcher
speculated that the costs of preventive medicine may be much more economic than the costs of post-traumatic surgical operation,
rehabilitation and nursery care. Ninety-five patients, averagely aged 82.52, who had fractures after Jan 2006, participate in the study.
Researcher collected the costs of participants’ medical, rehabilitative treatment and nursery care that occurred 2 years after the fracture. The average cost of one patient is NTD 560,000. Zoledronic acid with calcium for 2 years cost NTD 27,000 for one person. Prevention with Zoledronic acid for 2 years reduces 5.3% fracture rate and consequently reduces the cost of related medical and nusery cares in an amount around NTD 29,680. This study reveals that giving preventive osteoporotic medication with zoledronic acid for 2 years are cost- effective. If all elders older than 75 years old in Taiwan receive preventive medication, NTD 7.56 hundred million can be saved for our society. This result suggests that elders who had high risk of osteoporotic fracture should receive preventive osteoporotic medication.
Keywords: osteoporosis, hip fracture, zoledronic acid, cost
effectiveness
目 次
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機 ... 1
第二節 研究目的與研究問題 ... 3
第三節 名詞釋義 ... 3
第二章 文獻探討 第一節 骨質疏鬆症的基本概念 ... 6
第二節 髖部骨折的基本概念 ... 19
第三節 骨質疏鬆症藥物之成本效益分析 ... 25
第三章 研究設計 第一節 研究架構 ... 28
第二節 研究參與者 ... 29
第三節 研究工具 ... 29
第四節 研究設計 ... 29
第五節 研究流程 ... 32
第六節 資料處理與分析 ... 32
第四章 研究結果與討論 第一節 研究參與者的各項描述統計值 ... 34
第二節 骨鬆性髖部骨折患者之醫療、照護費用及其他費用 ... 35
第三節 使用骨鬆藥物，可能降低骨折機率與節省的各項費用 ... 40
第四節 骨鬆症患者於骨折前使用藥物的成本效益 ... 40
第五節 髖部骨折對生活品質的影響 ... 40
第六節 綜合討論 ... 42
第五章 結論與建議 第一節 結論 ... 45
第二節 建議 ... 46
第三節 研究限制 ... 48
參考文獻 一.中文部分 ... 50
二.外文部分 ... 52
附錄一.髖骨骨折術後情形及醫療照護費用問卷 ... 57 附錄二.問卷調查同意書 ... 61
表 次
表 2-1 骨鬆症的分類... 7
表 2-2 與骨鬆症有相關的疾病 ... 8
表 2-3 FRAX 的臨床危險因子 ... 9
表 2-4 國內骨鬆症盛行率調查研究 ... 11
表 2-5 跌倒的危險因子 ... 14
表 2-6 美國食品藥物局核可降低骨鬆症骨折機會之藥物 ... 17
表 2-7 骨鬆症的用藥時機比較 ... 19
表 4-1 年齡分組次數與百分比 ... 34
表 4-2 骨鬆性骨折樣本之住院天數與醫療照顧費用描述統計值 ... 35
表 4-3 骨鬆性髖部骨折兩年內醫療費用支出 ... 36
表 4-4 骨鬆性髖部骨折兩年內照護情形及平均個人費用支出 ... 38
表 4-5 骨鬆性髖部骨折兩年內其他費用比例和平均個人支出 ... 39
表 4-6 骨鬆性髖部骨折兩年內平均個人各項費用 ... 39
表 4-7 骨折前後行動情形交叉表 ... 41
表 4-8 骨折前居住情形與骨折後安置情形交叉表 ... 42
圖 次
圖 3-1 研究架構圖 ... 28 圖 3-2 研究實施流程圖 ... 32 圖 4-1 骨鬆性髖部骨折兩年內平均個人各項費用百分比圓餅圖 ... 39
第一章 緒論
本章共分成三節，第一節為研究背景與動機，第二節為研究目的與待 答問題，第三節為名辭釋義。分別敘述如下；
第一節 研究背景與動機
隨著醫學的進步和生育率的下降，老年人口的比率快速增加，自 1993 年台灣 65 歲以上老年人口超過 7％，已符合 WHO 定義的高齡化社會。2007 年老年人口比例更達到 10％以上(衛生署, 2008)。依據經建會推估，我國人 口老化速度將愈來愈快，分別在未來 10 年及 20 年後（即民國 107 年及 117 年），老年人口比率將達 14.7％及 22.5％，分別進入「高齡社會」及「超高 齡社會」，至民國 145 年更將增加為 37.5％（行政院經濟建設委員會網站，
2009）。慢性病因此成為國人最重要的健康照護問題。世界衛生組織之慢性 病防治與健康促進部(Department of Chronic Disease and Health Promotion, CHP) 列出八大類未來全球化的慢性病重要課題，骨質疏鬆症列於第六類慢性風 濕病況之中(WHO, 2008)。可見骨質疏鬆症乃是全球化的重要健康課題。這 個疾病不像高血壓或糖尿病，有一些明顯的症狀可以察覺，病人通常等到 骨折發生時才警覺到自己罹患骨質疏鬆症，因此這疾病被稱為隱形殺手。
骨質疏鬆症導致的髖部骨折和脊椎骨折是最為嚴重的骨折部位。Borgstrom, Zethraeus 和 Johnell 指出，瑞典發生髖部骨折的 80 歲老人 15-30%因併發症 而死亡；發生腰椎骨折的 55 歲以上老人，平均臥床天數 26 天，平均活動受 限天數 159 天；每位脊椎骨折和髖部骨折受傷後一年的平均醫療耗費約為 12544 歐元與 14221 歐元(Borgstrom, Zethraeus, & Johnell, 2006)，折合台幣為 545664 元與 618613 元，實在是一筆很高的費用。而國內針對 65 歲以上因跌
倒造成髖骨骨折的患者所做的醫療費用調查也顯示，平均住院天數 13 天，
每位患者的平均醫療費用為 97289 元(黃昭偉, 葉兆斌, 周明智, & 張慧瑾, 2008)。這些只是急性期的費用，尚未計入出院後的醫療及照護費用。如何 預防老人家的骨鬆性骨折，以減少後續醫療費用的支出，增進老年人的福 祉，實在整個社會的重要課題。
防治骨質疏鬆症的目的是為了預防骨鬆性骨折。國內關於骨質疏鬆症 的社區研究，主要是呈現台灣骨質疏鬆的流行病學現況(Lin, Chen, Chang, &
Ho, 2001; Yang, Deng, & Chou, 2006)，或是民眾對骨質疏鬆的知識、信念、與 行為的調查(Chang, 2008)。關於使用骨鬆症藥物來預防骨折的成本效益評估 調查，是完全缺乏的。並且目前健保規範骨鬆症使用藥物的適應症，都要 求有骨鬆症合併至少一處骨折才能開立處方，已經發現骨鬆但尚未骨折的 患者的預防性骨鬆藥物，健保局並不給付。這種鋸箭式的作法，在病人福 祉及成本效益上的考量是否合理？值得探討。
骨鬆症雖然好發於女性，但流行病學的研究顯示，30%的髖部骨折和 20%的脊椎骨骨折發生在男性(Eastell, Boyle, & Compston, 1998)。大約 25%的 60 歲以上男性會發生骨鬆性骨折。且髖部骨折後，一半的男性無法回復獨 立自主的生活，有超過四分之一的男性在一年內死亡(Gruntmanis, 2007)。所 以髖部骨折是骨鬆症的嚴重併發症，且致死率在男性遠高過女性(Kanis et al.,2003)，甚至死亡率高達女性的兩倍(Khosla, Amin, & Orwoll, 2008)。所以男 性的骨質疏鬆症是不容輕視的疾病。筆者因服務於榮民醫院，接觸許多榮 家的老先生，發現他們罹患骨質疏鬆症的比例很高，但可能因症狀尚無法 符合健保局「一處以上的骨折」的標準，所以老先生們使用骨鬆藥的比例 也不高。這些老人家們稍微跌倒就骨折，骨折後也未必服用骨鬆藥物(沒有 骨質密度報告)。大多數患者骨折後的行動能力顯著變差，有些人甚至從此 就需長期臥床，日常生活完全倚賴他人照顧。因此男性的骨鬆症及用藥的 時機，是值得研究的議題。
第二節 研究目的與研究問題
一、 研究目的
（一）調查骨鬆性髖部骨折患者，傷後兩年內因骨折產生的醫療、照 護費用及其他費用。
（二）根據文獻估算使用骨質疏鬆藥物，可能降低骨折的機率與節省 的醫療、照護費用及其他費用。
（三）估算骨質疏鬆症患者於骨折前使用藥物的成本效益。
（四）探討髖部骨折對於骨質疏鬆症患者生活品質的影響。
二、 研究問題
（一） 骨鬆性髖部骨折兩年內，因骨折產生的醫療、照護費用及其 他費用為何?
（二） 根據文獻，骨質疏鬆藥物 Zolendornic acid 降低骨折機率與藥費 支出為何？
（三） 從（一）、（二）推估，骨質疏鬆症患者於骨折前使用抗骨鬆 藥物的成本效益如何？
（四） 1. 髖部骨折前後行動能力的情形是否有差異？
2. 髖部骨折前後居住及安置的情形是否有差異？
第三節 名詞釋義
本研究旨在調查老人骨質疏鬆性骨折後兩年的醫療、復健及照護的費 用；蒐集資料後，再根據相關文獻骨質疏鬆症患者未骨折時使用預防性藥 物的成本效益，為使研究中使用的名詞意義明確，茲將重要的名詞釋義如
下：
一、 骨質疏鬆症
目前依美國國家衛生研究院的定義：骨質疏鬆症是「一種因骨骼強度減 弱致使個人增加骨折危險性的疾病」。世界衛生組織並以髖骨雙能量 x 光吸 收儀(dual-energy X ray absorptiometry；簡稱 DXA)結果做骨質疏鬆症診斷的操 作型定義。測出的骨質密度低於正常年輕女性骨質密度平均值 2.5 個標準差 以下者即稱為骨質疏鬆症(Kanis, 2002)。
在臨床實務上，建議一旦發生脆弱性骨折，如輕微創傷－如從站立時的 高度或更低高度跌倒，或未被注意到的創傷等所造成的骨折，不需根據骨 密度 T 值，即可診斷為骨質疏鬆症(Kanis,&Gluer,2000)。
二、 骨質疏鬆藥物
Zoledronic acid 此藥物是屬於雙磷酸鹽藥物的一種，只有針劑，沒有 口服劑型，商品名為 Aclasta 骨力強。屬於長效劑型，一年注射一次即 可。
三、 骨鬆性髖部骨折
指低衝擊性骨折部位在髖部，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折及 股骨幹骨折等。
四、 成本效益
利用問卷調查，統計出每人平均兩年內因髖部骨折產生的所有花費 (包括醫療費用、照護費用與其他相關費用)，再乘上骨鬆藥物可降低髖 骨的骨折機率，所得到的結果，與該藥的兩年藥費做比較，即可看出
何者較符合成本效益。
第二章 文獻探討
本章共分兩節。分別依第一節骨質疏鬆症；第二節髖部骨折及第三節骨 質疏鬆症藥物之成本效益，進行文獻探討。
第一節 骨質疏鬆症的基本概念
本節就骨質疏鬆症的定義，骨質疏鬆症的危險因子與盛行率，骨質疏 鬆症的診斷，骨質疏鬆症的治療以及骨質疏鬆症藥物治療時機及原則，進 行文獻探討。
一、 骨質疏鬆症的定義
骨質疏鬆症，依照美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health) 的 定義，是一種因骨骼強度(bone strength)減弱致使個人增加骨折危險性的疾病 (NIH, 2000)。骨骼強度則由骨密度 (bone density)和骨品質(bone quality)所構 成。世界衛生組織以髖骨雙能量 x 光吸收儀(dual-energy X ray absorptiometry；
簡稱 DXA)結果做骨質疏鬆症診斷的操作型定義。以停經婦女的骨密度 T 值 大於-1 為正常；T 值介於-1 至-2.5 為骨質缺乏(osteopenia)；T 值小於-2.5 為骨 質疏鬆症(JA, 2002)。目前美國國家骨質疏鬆症基金會(National Osteoporosis Foundation, NOF)及國際臨床骨密檢測學會(The International Society for Clinical Densitometry, ISCD)認為此診斷標準除了停經後女性外，應可適用於大或等 於 50 歲的成年男性(ISCD, 2007; NOF, 2008)。
在臨床實務上，建議一旦發生脆弱性骨折，如輕微創傷－如從站立時的 高度或更低高度跌倒，或未被注意到的創傷等所造成的骨折，不需根據骨
密度 T 值，即可診斷為骨質疏鬆症(Kanis,&Gluer,2000)，也得到許多學會如 北美停經醫學會(North American Menopause Society, NAMS)的認定。
表 2-1 骨鬆症的分類
分類對象 類別 定義
停經後婦女或五十歲 以上男性
正常 T-score＞＝-1.0 低骨量 -2.5＜T-score＜-1.0 骨質疏鬆 T-score＜＝-2.5
臨床性骨質疏鬆 低骨量或骨質疏鬆、合 併個人骨折病史 資料來源: 修改自楊南屏, 楊榮森與周碧瑟(2008)。「提早因應高齡化社 會的特殊醫療保健需求，以骨質疏鬆症為例」。台灣衛誌，27(3)，181-197。
二、 骨質疏鬆症的危險因子與盛行率
由於骨質疏鬆症沒有明顯的症狀，病人常等要到骨折發生時才注意到這 個問題，所以對於高危險的病人做骨質密度檢查是很重要的，下列是骨質 疏鬆症或低骨量的危險因子，分為可調整和不可調整兩大類：
一、 可調整的骨鬆危險因子:
1.低活動量 2.鈣質攝取不足 3.抽菸
4.飲酒過量
5.低體重(小於 127 磅)
二、 不可調整的骨鬆危險因子：
1.女性 2.年齡增加 3.小骨架 4.白人
5.有骨鬆的家族史 6.停經後
7.之前有骨折
另有些疾病也會合併骨鬆的情形，內分泌疾病如庫欣氏症候群(Cushing disease)；腸胃道疾病如發炎性腸疾(inflammatory bowel disease)；發炎性疾病 如僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)；血液疾病如白血病(leukemia)；呼吸 道疾病如慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease)；神經性疾病 如中風。詳見表 2-2(Hamdy, Baim, Broy, Lewiecki, & Morgan, 2010)。有這些疾 病者，得到骨鬆的機率較高，也是需要篩檢的一群。
表 2-2 與骨鬆症有相關的疾病 內分泌疾病
庫欣氏症候群(Cushing disease) 甲狀腺機能亢進
副甲狀腺機能亢進 性腺素低下
第一型或第二型糖尿病 腸胃道疾病
發炎性腸疾
胃切除或腸繞道術後 發炎性疾病
僵直性脊椎炎 類風濕關節炎 紅斑性狼瘡 血液疾病
血友病 白血病 貧血 呼吸道疾病 慢性阻塞性肺病 神經性疾病
中風
資料來源: 修改自＂Algorithm for the Management of Osteoporosis＂by Hamdy et al. ,2010, Southern Medical Journal, 103(10), 1009-1017.
世界衛生組織根據臨床危險因子，設計出骨折風險評估工具(Fracture Risk Assessment Tool，簡稱 FRAX)。只要填入 11 項資料，再加上髖骨的骨密 度數據(若沒有也可以)，就可以算出個人未來 10 年的髖骨骨折的機率及其 他重要部位(包括脊椎、髖骨、前臂和肩膀)骨鬆骨折的機率。如表 2-3 所列：
表 2-3 FRAX 的臨床危險因子 危險因子 說明
年齡 此模型包含 40-90 歲的年齡。若超過 90 歲或低於 40 歲，則以 90 或 40 計算。
性別 男性或女性。
體重 應以公斤輸入。
身高 應以公分輸入。
過去骨折 史
指成年時自然發生的骨折或是對於健康成人不會引 起骨折之外傷，卻導致骨折。請選擇是或否。
父母髖骨 骨折
詢問患者父母是否有髖骨骨折病史。請選擇是或否。
目前吸菸 根據患者目前是否吸菸來決定是或否。
類固醇 選擇為是，若患者正在服用類固醇或已服用 3 個月以 上，劑量為每日 5 毫克以上的 prednisolone(或其他同 等劑量的類固醇)。
風濕性關 節炎
若患者確診為風濕性關節炎選擇為是。
續發性骨 質疏鬆症
這些疾病包括第一型糖尿病，成年人成骨不全症，
長期未治療的甲狀腺機能亢進，性腺功能低下或早 發性停經(小於 45 歲)，慢性營養不良，吸收不良及 慢性肝臟疾病。
飲用酒精 患者每日飲用酒精三單位以上，選擇為是。一單位 酒精含量相當於一杯啤酒(285 毫升)，一小杯烈酒(30 毫升)，一中杯葡萄酒(120 毫升)，或一杯開胃酒(60 毫升)。
骨密度 選擇所使用 DXA 的品牌，並填寫確實之股骨頸骨 密度(g/cm2)若未做骨密度檢測，則此處空白。
資料來源：世界衛生組織(2011)。
陽明大學針對北、中、南共三個社區居民所做的集束抽樣調查顯示，
三十歲以上男性和女性的低骨質超音波值(T-score＜＝-2.5)之比例為 2.9﹪
和 14.1﹪(Yang, Lin, Wang,& Chou,2003) 。台北榮總依據來院健康檢查的 族群做的回溯研究發現，四十歲以上女性的低骨密度(T-score＜＝-2.5)之 比例為 7.5﹪(髖部測量)或 10.1﹪(脊椎測量)(Yang, Chen, Chen, Chang, &Ng, 2004)。萬芳醫院所作的社區性健康篩檢發現，五十歲以上男性和女性的 骨鬆症比率為 3.4﹪和 19.5﹪(Chan, Liu, & Chi, 2004)。陽明大學團隊在金 門地區做的骨密度測量分析，顯示四十歲以上男性與女性的低骨質超音 波值(T-score＜＝-2.5)之比例為 11.7﹪與 27.9﹪(Yang et al.,2006)。根據林口 長庚醫院對來院健康檢查族群所做的回溯性研究，八十歲以上高齡老人 的低骨質超音波值(T-score＜＝-2.5)之比例為 54.6%(Lin, Chen, Chang, & Ho, 2001)。
依據衛生署國民健康局進行之 98 年國民健康訪問調查顯示：15 歲以 上民眾有 7.6％經醫師確診為骨質疏鬆症，男、女比率分別為 4.6％、10.5
％，女性明顯高於男性，並隨著年齡而增加。前述調查結果亦發現，在 骨質高峰期(30 歲以前)的骨質疏鬆情形，男、女均低於 1％；但 30 歲以 後骨質逐漸減少，到了 50 歲以後骨質流失更形嚴重，75 歲以上老人平均 每四人就有一人有骨質疏鬆的問題，而女性在停經後骨質疏鬆比率亦高 達 20％~35％(行政院衛生署國民健康局，2011)。表 2-4 將以上調查做了 整理。
綜合諸研究可以發現，骨鬆症的發生率，女性高於男性，停經後女性 更高達 1/5～1/3。且年齡愈大，盛行率隨之升高，75 歲以上老年人骨鬆 症比例更高達 1/4。所以骨鬆症是一個老年化社會不容忽視的議題。
表 2-4 國內骨鬆症盛行率調查研究(依年齡排序) 研究者
(發表年 代)
研究對象 研究工具 年齡 T-score＜＝-2.5 盛行率
男性 女性 Yang, et
al.(2003)
社區居民 超音波測定 儀
>30 2.9% 14.1%
Yang, et al.(2004)
健檢族群 DXA >40 7.5%(髖骨) 10.1%(脊椎) Yang, et
al.(2006)
金門地區 居民
超音波測定 儀
>40 11.7% 7.9%
Chan, Liu, &
Chi.
(2004)
健檢族群 DXA >50 3.4% 19.5%
Lin, et al.(2001)
健檢族群 超音波測定 儀
>80 54.6%(不分性 別)
三、 骨質疏鬆症造成的影響
骨鬆症是隱形殺手，它導致身體各部位的骨折，進一步造成許多症 狀與功能障礙，影響患者的心理自尊，甚至可能引起併發症而導致死亡，
嚴重影響病患的生活品質和生命。
就個別病患的層次，骨鬆患者最常見的骨折部位是手腕、髖部和脊 椎。其中又以髖部骨折最為嚴重。我國的資料顯示，男性髖部骨折患者 一年內的死亡率為 22%，女性髖部骨折患者一年內的死亡率為 15%，死 因則以長期臥床引發之感染為主(中華民國骨質疏鬆症學會，2008)。未死 亡者常因功能喪失，無法獨立生活，需長期照護且經常再度發生骨折。
脊椎骨折也會引起背痛、駝背，身高變矮，嚴重者會影響肺功能和消化 系統功能，甚至死亡；腕部骨折也會造成關節活動受限或變形，影響日 常生活功能。就社會的成本來看，1988 年美國在治療骨鬆症和骨鬆性骨 折的費用為每年 5.2 億美金(約 150.8 億台幣)(Phillips, Fox, Jacobs, & Wright,
1988)；1992 年英國每年花在治療骨鬆症的費用為每年 6 億 1 千 2 百萬英 鎊(約 277.8 億台幣)(Kanis & Pitt, 1992)，預估到了 2050 年全世界罹患髖骨 骨折的患者將達到 630 萬人，醫療花費將高達 144 億美金，折合台幣達 4176 億元。且幾乎一半的髖部骨折患者是來自亞洲地區國家(Cooper &
Melton Iii, 1992)。
以上的分析，純粹只從醫療的角度著眼，但病人的長期復健及照護 費用可能遠超過醫療的費用。除此以外，除了最嚴重的死亡，骨折後的 失能與疼痛，生活品質的下降，和長期照護的巨額花費，都對個人和社 會造成極大影響。
四、 骨質疏鬆症的診斷
WHO 在 1994 年公布的骨質疏鬆症定義，一直沿用至今，它的診斷工 具為雙能量 X 光吸收測量儀(Duel-energy X-ray absorptiometry，DXA)，而 計算 T 值:即先以量出的骨密度值減去年輕人平均值所得的差值，再以此 差值除以年輕人骨密度值的標準差。而這參考族群是 20-29 歲的白人女 性，測量部位是股骨頸(Femoral neck)。學術界對於 DXA 的測量部位可否 擴大；可否應用超音波測量；不同種族，他們的參考族群是否應不同；
年輕人是否也適用 T 值等，這些問題一直在討論。國際臨床骨密度測量 學會(The international Society for Clinical Densitometry, ISCD)於 2005 年發表 其正式主張，希望達到國際間的共識。建議有以下兩方面的修正：
(一) 測量部位
以 DXA 為工具，可選擇腰椎一到四節正面測量；或髖部測量：整個 股骨或股骨頸(total hip or femoral neck)。若上述部位無法測量，可以用前 臂骨之橈骨中段三分之一代替。只要有一個部位 T 值小於等於-2.5，即可
診斷為骨鬆症。
(二) T 值計算的參考族群
可使用單一白種女性之年輕女性族群為計算基準，適用於所有種族女 性。同樣的，亦可使用單一白種男性之年輕男性族群為計算基準，適用 於所有種族男性(楊南屏, 楊榮森, & 周碧瑟, 2008)。
目前國內健保局針對骨質疏鬆症的診斷，仍以 DXA 為工具，腰椎或 兩側髖骨測量中，只要有一個部位 T 值小於等於-2.5，即可診斷為骨鬆 症。並不採納跟骨超音波檢測出來的結果。
五、 骨質疏鬆症的治療
骨質疏鬆症的治療，可簡單分為非藥物治療與藥物治療兩大類。
(一) 非藥物治療
1.運動
許多研究顯示，負重運動如有氧運動、走路、和阻力訓練，都可增 加脊椎的骨質密度(Lash, Nicholson, Velez, Van Harrison, & McCort, 2009)。
規律的運動可增加骨量(0.5%到 3.0%)，在有中度到劇烈運動的老年族群，
可減少髖骨骨折機率 25-40%(Par Graham, Robert, Francis, &Kasturi, 2010) 。
2.鈣質攝取
適當的鈣質攝取，在青少年和成年時期，可提升個人最高的骨質密 度，並維持之後的骨質密度。單單鈣質的補充，並不能減少停經後骨鬆 症和類固醇引起之骨鬆症(Par Graham, et al., 2010)。但在健康的停經後女 性，鈣質的補充可以減少骨質密度的流失；在未罹患骨鬆症的健康老年
男性，每日補充鈣片 1,200mg，和比對照組比較，可以減少跌倒和增加骨 質密度 1-1.5%(Par Graham, et al., 2010)。美國國家骨鬆基金會(National Osteoporosis Foundation，NOF)建議 50 歲以上的成年人每天鈣質需求量為 1,200 毫克(NOF, 2008)。
3.維他命 D 攝取
維他命 D 在骨鬆防治的成效是多方面的：維他命 D 可以促進腸胃道 對鈣質的吸收；可減少副甲狀腺的分泌，以減少骨骼鈣質的流失；幫助 增強肌肉力量，改善平衡感和強化下肢功能；補充維他命 D 可以顯著減 少骨折發生率達 1/3(楊南屏 et al., 2008)。美國國家骨鬆基金會(NOF)建議 50 歲以上的成年人維他命 D 需求量為 800-1,000 單位(IU/天)。
4.預防跌倒
跌倒有許多危險因子，如使用某些藥物、步態、視力、環境因素等 (如表 3)。因此預防跌倒必須仔細評估每一危險因子再逐步改善(Lash et al., 2009)。
表 2-5 跌倒的危險因子 上肢或下肢肌力減退 視力減弱
環境中的障礙物
衰弱，無法從椅子上站起來 之前有跌倒的紀錄
認知缺損 步態不穩
關節活動度受限 年紀大
低身體功能 姿位性低血壓 使用精神科藥物
資料來源:＂Diagnosis and Management of Osteoporosis＂by Lash, R.
W., Nicholson, J. M., Velez, L., Van Harrison, R., & McCort, J. 2009.
Primary Care: Clinics in Office Practice, p181-198.
5.生活型態調整
戒菸、限制酒精攝取，和增加體重，都有助於骨鬆症的改善。
(二) 藥物治療
1.雙磷酸鹽藥物
即 biphosphonate，可抑制蝕骨細胞的活性，以減緩骨質流失。這類 藥物有口服的劑型，如 alendronate(商品名:Fosamax 福善美)，每周一次；
risedronate (商品名:Actonel 愛骨泰)和 ibandronate (商品名:bonviva 骨維 壯)。也有針劑，如 zolendronic acid(商品名:Aclasta 骨力強)，每年靜脈注射 一次。在所有治療骨鬆的藥物中，雙磷酸鹽藥物是最能廣泛使用在各類 患者身上，減少骨折的機率，無論是停經後女性、男性、或長期使用類 固醇患者。所有的雙磷酸鹽藥物皆能減少脊椎骨折機率，而其中的 risedronate(Zhong & Chen, 2009) 和 zoledronate 可以降低髖骨骨折機率 (Lash et al.,2009)。Lyles 等人所做的隨機、雙盲、實驗組 1,065 人和對照組 1,062 人的研究：針對髖骨骨折術後 90 天的實驗組個案給予 zoledronate 5mg 靜脈注射，和接受安慰劑的對照組個案，將近兩年的時間，兩組人 的臨床骨折機率絕對值差距達 5.3%，即接受 zoledronate 治療兩年可降低 骨折機率達 5.3%。(Lyles et al., 2007)。由於治療滿一年時，兩組骨折機率 尚未有顯著差異，直到治療滿兩年時，臨床骨折機率才有 5.3%的差距，
因此本研究採用此結果，設計了兩年的費用做估算。
2.雌激素受體接受調節劑
即 raloxifene(商品名: evista 鈣穩)，是一種藉著調節荷爾蒙接受器而 抑制蝕骨細胞的藥物。適用在停經後婦女骨質疏鬆治療。它能減少脊椎
骨折的發生率，但對髖骨骨折的效果不明顯。
3.荷爾蒙治療
在 Women’s Health Initiative 對停經後婦女作的研究顯示，雌激素可 以減少髖骨及脊椎骨骨折機率約 34%，但卻會增加中風、靜脈栓塞、冠 狀心臟病及乳癌的風險(陳衍政, 陳祈昌, & 林竹君, 2011)。
4.副甲狀腺素
即 Teriparatide (商品名:Forteo 骨穩)，是一種重組人類副甲狀腺素 (PTH)活性片段，具有促進成骨細胞活性以增進骨生成的作用。在停經後 女性做的研究發現，使用 Teriparatide 可降低脊椎骨折機率達 65%，但對 髖骨骨折無效。由於高劑量且長期的 Teriparatide 會增加老鼠患骨癌的機 率，目前此藥只使用在嚴重骨鬆症和已有骨折的患者，並且對雙磷酸鹽 治療反應不佳的患者身上，且不能用在有骨癌病史的人(Lash et al.,2009)。
5.抑鈣素
即 calcitonin(商品名:miaclacic 密鈣息)，是一種抑制蝕骨細胞的藥物，
可減少脊椎骨骨折的機率，也可減輕急性期脊椎骨骨折產生的疼痛。但 對於降低非脊椎骨折和髖骨骨折效果不大(Lash et al.,2009)。
6.細胞核 kB 受體活化因子配體抑制劑(RANKL inhibitor)
即 Denosumab(商品名: Prolia 保骼麗) 是一種抑制蝕骨細胞的藥物，一 年注射兩次，對於停經後女性連續使用三年可降低脊椎骨折機率 68%和 髖骨骨折機率 40%(Cummings et al., 2009)。
7.鍶化合物
即 strontium ranelate(商品名:protos 補骨挺疏)，有同時刺激骨質生長與
抑制骨質增生的作用，在骨鬆症婦女作的實驗顯示，它可以降低 33%脊 椎骨折的機率，但對於髖骨骨折的降低未達顯著差異(陳衍政 et al., 2011)。
表 2-6 美國食品藥物局核可降低骨鬆症骨折機會之藥物
藥物 降低脊椎
骨折
降低髖骨 骨折
途徑 用法
Alendronate 是 是 口服 每天、每週 Risedronate 是 是 口服 每天、每週 Ibandronate 是 否 口服
靜脈注射
每月 每三個月 Zolendronate 是 是 靜脈注射 每年 Raloxifene 是 否 口服 每天 Calcitonin 是 否 口服 每天 Teriparatide 是 否 皮下注射 每天 Denosumab 是 是 皮下注射 每半年 資 料 來源 : ＂ Algorithm for the Management of Osteoporosis ＂ by Hamdy et al. ,2010, Southern Medical Journal, 103(10), p.1009-1017.
六、 骨質疏鬆症的藥物治療時機與原則
在 NOF 的建議下，骨鬆藥物治療必須根據 T 值和 FRAX 的結果來做 決定。T 值在-1 和-1 以上屬於骨質正常，不需要治療；T 值介於-1.0 到 -2.5(Hamdy et al., 2010)之間屬於骨質缺乏(osteopenia)，若 FRAX 值髖骨骨 折機率小於 3%或其他部位骨折機率小於 20%，就不須藥物治療；若 FRAX 值髖骨骨折機率大於等於 3%，或其他部位骨折機率大於等於 20%，就須 要考慮藥物治療。至於 T 值在-2.5 和以下屬於骨質疏鬆症，都應該要使 用藥物(NOF,2008)。
USPSTF(U.S. Preventive Service Task Force) 則建議，凡骨質密度 T 值 小於等於-2.0；或是 T 值小於等於-1.5，但合併有髖骨或脊椎骨折，或具 有一個以上的危險因子之婦女，都應該開始接受骨質疏鬆藥物治療(楊南
屏 et al., 2008)。
從 NOF 的建議可以看出，只要 T 值在-2.5 和以下的；或依照 USPSTF 的建議，T 值在-2.0 及以下的，都應該開始接受骨質疏鬆藥物治療。
目前健保規定(健保局，2012)，抗骨質再吸收劑包括抑鈣素 (calcitonin)、雙磷酸鹽藥物(bisphosphonate)、選擇性雌激素接受調節劑 (selective estrogen receptor modulators, SERM) 和 RANKL 單株抗體，限用於 停經後婦女(alendronate 及 zoledronate 亦可用於男性)因骨質疏鬆症(需 DXA 檢測 T 值小於等於-2.5)引起脊椎或髖部骨折；或因骨質缺少症(osteopenia) (需 DXA 檢測 T 值介於-2.5 和-1.0 之間)引起脊椎或髖部兩處或兩次以上之 骨折。副甲狀腺素的規定則更加嚴格：限用於 55 歲以上停經婦女；或原 發性或次發於性腺功能低下症造成骨質疏鬆之男性，因骨質疏鬆症引起 脊椎或髖部兩(含)處骨折，經評估無法耐受副作用，或在持續配合使用抗 骨質吸收劑至少連續 12 個月的情況下，仍發生至少一處新的骨折之病 患。且骨鬆程度需經 DEXA 檢測 T 值小於等於-3.0。簡言之，健保用藥的 準則是已經發生骨折的骨鬆病人，這和國外的標準，為了預防骨折而用 藥有相當大的一段差距。
表 2-7 骨鬆症的用藥時機比較 建議單位 用藥時機
NOF(2008) T 值介於-2.5 和-1.0 之間，加上
FRAX 值髖骨骨折機率大於等於 3%，或其他部位骨折機率大於等 於 20%
T 值小於等於-2.5 USPSTF T 值小於等於-2.0
T 值小於等於-1.5，但合併有髖骨或脊椎骨折
T 值小於等於-1.5，且具有一個以上的危險因子之婦女 健保局
(2012)
T 值小於等於-2.5，但合併有髖部或脊椎骨折
T 值介於-2.5 和-1.0 之間，且合併有脊椎或髖部兩處或兩次以上 之骨折
T 值小於等於-3.0，且合併有脊椎或髖部兩(含)處骨折，(限用於 55 歲以上停經婦女或性腺功能低下男性，或無法耐受副作用，或 在持續配合使用抗骨質吸收劑至少連續 12 個月的情況下，仍發 生至少一處新的骨折之病患。)針對副甲狀腺素的使用
資料來源: 楊南屏等人 (2008)。「提早因應高齡化社會的特殊醫療保健 需求:以骨質疏鬆症為例」。台灣衛誌，27(3)，181-197.
第二節 髖部骨折的基本概念
本節就髖部骨折的發生率，髖部骨折的部位和治療，髖部骨折的復 健及髖部骨折的預後進行文獻探討。
一、 髖部骨折的發生率
在美國，每年約有 250,000 次的髖部骨折，發生在五十歲以上的人 身上。隨著人口結構的老化，預估在將來的四十年內，髖部骨折的發生 率將會是目前的兩倍。在美國老年人中，有三分之一的髖部骨折發生在 男性(Jackman,&Watson, 2010)。台大在 2003 年，依據健保申報資料做的研 究顯示，五十歲以上的男性和女性的髖關節骨折平均年發生率為每十萬 人口 225 人次與 505 人次(Chie, Yang, Liu, & Tsai, 2004)。以台灣兩千三百 萬的人口來估算，每年發生髖部骨折的人次為 167,900。實在是很大的數
目。就各年齡別之髖部骨折年發生率而言，此年發生率女性在 60 歲以後、
男性在 65~70 歲以後快速上升。女性在 75 歲前後達到約 1%的年發生率；
而 70 歲時為 0.5%，80 歲為 1.5%，所以在 70~80 歲之 10 年間，約 10%之 台灣婦女會發生一側以上之髖部骨折(Chie, et al, 2004)。老年男性之髖部 骨折率，各年齡均約是女性之一半。若以美國白種人口之年齡分布校正，
台灣的女性髖部骨折發生率為 450/10 5，較美國白人還高，男性則為 200/105 (與瑞典白人相當)，屬於世界上年發生率最高之地區(Chie, et al, 2004)。
在老年族群發生的髖部骨折，九成是因跌倒造成的。通常發生在站立 或走路時，大都屬於低能量創傷(Jackman, 2010)。依照骨鬆症的臨床診斷，
這種脆弱性骨折，即從站立時的高度或更低高度跌倒所造成的骨折，不 需根據骨密度 T 值，即可診斷為骨質疏鬆症。所以可以推斷，大部分老 年髖部骨折是因骨鬆症引起的。
二、 髖部骨折的部位及治療
髖部骨折依據其解剖位置可分為囊內(intracapsular)和囊外
(extracapsular)骨折。囊內骨折包括股骨頸(femoral neck)骨折和股骨頭 (femoral head)骨折，囊外骨折包括轉子間(intertrochanter)骨折和轉子下 (subtrochanter)骨折。大部分的髖部骨折發生在股骨頸和轉子間，兩者發生 機率相等，佔了所有髖部骨折的 90%，為低能量創傷引起，如站立時跌 倒、由椅子上滑落或在浴室滑倒。轉子下骨折發生在小轉子之下，佔髖 部骨折的 5-10%，通常是因高能量創傷或因癌症轉移的病兆造成。
囊內骨折經常會破壞股骨頭的血液供應，而造成股骨頭骨折不易癒合 和缺血性壞死。移位的股骨頸骨折大多需要接受人工髖關節置換術 (arthroplasty)。囊外骨折發生在大轉子和小轉子之間，故不會有上述的併 發症，治療方式以骨釘固定為主，不須要做到關節置換。但會因骨質疏 鬆而造生骨折癒合不佳或變形，甚至長短腳。因為 90%的周邊骨鬆骨折
都是因跌倒造成的，所以需照 x 光看是否合併其他部位的骨折。治療的 目的是為減輕疼痛、增加行動能力、並評估跌倒的危險因子，和治療骨 鬆症 (Graham et al.,2010)。當患者進入醫院後，盡快進行手術是必要的。
研究顯示，手術延遲超過 24-48 小時會提高術後一年內的死亡率。盡快的 手術介入也是為了早些讓患者活動，恢復走路。愈早恢復行動能力，可 以促進身體復原，也可避免許多併發症，如靜脈栓塞、肺炎、泌尿道感 染、和褥瘡等(Jackman, 2010)。以下就最常見的股骨頸骨折和轉子間骨折 之治療方式進行討論。
(一)股骨頸骨折的治療
股骨頸骨折的治療分為保守治療(即非手術治療)，和手術治療兩種。
手術治療又分內固定(internal fixation)和關節置換兩種。以下就保守治療、
骨釘內固定和關節置換分別討論。
1. 保守治療
若患者有嚴重的失智、原本就無法行走或內科疾患造成麻醉風險大，才 不考慮開刀。
2. 骨釘內固定
骨釘內固定的優點是可以馬上完全負重，並保留原有的股骨頭。對於較 年輕(小於 65 歲)、活動力強的老人是首選。主要問題仍是骨釘鬆脫，常 出現在骨鬆症患者身上。所以手術形式的決定，還是要依據個人的術前 功能，骨品質和內科狀況而定。
3. 關節置換
患者若是年齡在 75 歲以上，平常很少出門走路，功能上的需求較低，
或因內科狀況無法馬上做內固定，有中度到重度的退化性髖關節炎，會
優先考慮作關節置換術。關節置換又分為半套(只換人工股骨頭,
hemiarthroplasty)和全套(換股骨頭和人工髖臼, total hip arthroplasty)兩種。
全關節置換雖然有較多的術中併發症，但較半關節置換，疼痛減輕和功 能恢復較佳(Jackman, 2010)。
(二)轉子間骨折之手術治療
轉子間的骨折由於疼痛和骨折引起之不穩定，無法保守治療，皆須 手術治療。手術又分滑動式寬螺釘(sliding hip screw)和內骨髓式骨釘 (intramedullary nail implants)兩種。
1. 滑動式寬螺釘
滑動式寬螺釘是目前轉子間骨折的主要手術方式。藉著滑動的寬螺釘 和骨板間的組合，使骨折處穩固的結合在一起。雖然術後成功率很高，
仍有 20%的失敗率。傷口大也是其缺點之一。有研究指出，術後只有 21%
的患者恢復到骨折前的行動情形；70%患者在術後半年仍需使用行動輔 具，其中術前只有 36%的人行走需輔具。
2. 內骨髓式骨釘
對於不穩定的轉子間骨折，包括骨折斷裂位置相反於大小轉子間連線 和骨折延伸到轉子下，內骨髓式骨釘是最佳的選擇。由於手術是在皮下 進行，失血較少，開刀時間短，也較不會出現患肢變短的後遺症。44%
患者術後一年可獨立行走或拿手杖輔助。70%患者可回到原先的居住環 境，71%患者可恢復到術前的行動能力(Jackman, 2010)。
三、 髖部骨折的復健
髖部骨折的復健目標是恢復行動能力。剛開始，物理治療師會著重 在床上的關節活動，床到椅子間的移位訓練。通常術後患肢就能完全負 重行走，可視患者能忍受的程度，逐漸增加負重程度。只要患者認知能
力良好，願意配合治療師的指令進行復健療程，通常恢復得比較快。研 究顯示，術後第二天的行動能力可以預測兩周後的獨立情形，而獨立指 的是可以用助行器自己行走至少 15 公尺，可以自行上下床(Graham et al., 2010)。
術後第一天，治療目標是在中度扶持下能行走 4.5 公尺。術後第二 天，目標是在輕度扶持下能行走 6 公尺。術後第三天，目標是在輕度扶 持下能行走 12 公尺。到了術後第 4 天，除了增加行走距離外，也開始爬 樓梯的訓練。
職能治療師在術後照顧的角色也很重要，主要是日常生活的訓練和 患者環境的評估，確保患者回家後能安全的獨立生活。
出院後的長期復健是需要的，無論是在養護機構接受復健治療、住 院復健或門診復健。研究發現住院復健的成效是最好的。每個人能接受 復健的頻率和時間不同，視個案的動機、忍受度、保險和恢復的預後而 定。出院後的復健目標是希望恢復到骨折前患者的功能並減少再次受傷 的機率(Jackman, 2010)。一般說來，規律復健 3-6 個月後，患者可達到穩 定的狀況。
四、 髖部骨折的預後
有研究指出，大部分 65 歲以上男性，若合併認知障礙，在髖部骨折 3 個月後，仍需他人照顧，且無法自行移位。骨折之前功能獨立者，骨折 後在穿衣和洗澡方面，仍需他人協助。
髖部骨折出院後可回家的比例為 40-90%不等，但許多人其實是必須 住在養護機構裡的。造成久住機構的因素如下：日常生活需人協助，年 齡大於 80 歲，缺少家人照顧，大小便失禁，機構內缺少物理治療。骨折 急性期，在醫院接受過復健治療的病患中，90%都出院回家，這是因為醫 院提供復健服務，並能適時處理併發症，而使患者恢復功能的緣故。能
出院回家也和許多因素有正相關，如家中有人照顧，骨折前可以獨立行 走，日常生活可以自理，無失智症，年紀較輕，有社會支持系統等。
骨折後三個月內死亡的機率有增加的趨勢，通常是發生在健康情況不 佳的患者身上。在 NHANES I 的研究中，骨折一年內死亡率為 20%。分 析資料顯示 T 值每減少-1.0，死亡率增加 10-40%。死亡率也和是否住在機 構內、同時合併的疾病、未控制的系統性疾病、手術的併發症、年紀大、
男性和黑人女性有關(Graham et al., 2010)。
簡言之，髖部骨折預後與許多因素有關，年紀大、骨質疏鬆愈嚴重、
失智症、術前的功能差、合併其他疾病等，都是造成預後差的影響因子。
髖部骨折一年內的死亡率很高，且大多數的存活者失去功能，無法自我 照顧，生活品質大幅下降，社會和家庭皆付出極高的醫療和照護費用，
是現今公共衛生的重大課題。
五、 髖部骨折的醫療及照護費用
Borgstrom 等人指出，瑞典發生髖部骨折的 80 歲老人 15-30%因併發症 而死亡；發生腰椎骨折的 55 歲以上老人，平均臥床天數 26 天，平均活 動受限天數 159 天；每位脊椎骨折和髖部骨折受傷後一年的平均醫療耗 費約為 12,544 歐元與 14,221 歐元，折合台幣為 545,664 元與 618,613 元，
實在是一筆很高的費用(Borgstrom, 2006)。在中國，一篇對骨鬆性髖部骨 折做的研究顯示，女性平均住院天數是 35 天，60 歲以上的住院天數更長。
平均住院花費為 15,082 人民幣，65-74 歲的患者更高達 18,932 人民幣，折 合台幣 94,660 元；男性平均住院天數是 34 天，平均住院花費為 13,149 人 民幣，折合台幣 65,745 元。住院天數和花費也隨著年齡上升(Dai, Zhang, Fan,
& Sen, 2007)。而國內針對 65 歲以上因跌倒造成髖骨骨折的患者所做的醫 療費用調查也顯示，平均住院天數 13 天，每位患者的平均醫療費用為
97289 元(黃昭偉 et al., 2008)。這些只是急性期的費用，尚未加入出院後 的醫療及照護費用。
第三節 骨質疏鬆症藥物之成本效益分析
站在骨鬆協會的立場，當然希望骨鬆高危險群早些用藥，避免將來 的骨折。以健保局的立場，則會考量放寬規定造成藥費支出增加的問題。
因為骨鬆藥物比起鈣片和維生素 D，的確昂貴許多。國內目前沒有骨鬆 藥物成本效益相關的研究，而分析國外的文章，自 1990 年至 2006 年，發 表自英國、美國、北歐、加拿大和西班牙，使用雙磷酸鹽藥物(包括 alendronate, etidronate, risedronate 和 ibandronate)，治療和預防骨鬆脆弱性骨 折的成本效益研究，結果大致可分為五大類來探討：骨質疏鬆和有骨折 病史的女性、骨質疏鬆和無骨折病史的女性、低骨量的女性、其他族群 和給藥前先做骨密度篩選(Fleurence, Iglesias, & Johnson, 2007)。
一、 骨質疏鬆和有骨折病史的女性
一共有 11 篇研究，是針對女性骨質疏鬆症又有骨折病史所做，雙 磷酸鹽治療骨鬆的成本效益分析。四篇是在英國，一篇在美國，兩篇在 加拿大，兩篇在北歐，兩篇在西班牙。整體來說，在老年族群者使用雙 磷酸鹽治療是最合乎成本效益的；在 50 歲以下則不合成本；介於 60-69 歲間則不確定其效益。在兩篇藥物比較的研究中，其中一篇表示，
risedronate 比起 alendronate，使用在 60-69 歲又有骨折病史的患者，較合乎 成本效益。另一篇則說，使用在 60-69 歲女性，不論有沒有骨折病史的患 者，risedronate 比起 alendronate 較合乎成本效益(Fleurence et al., 2007)。
二、 骨質疏鬆和無骨折病史的女性
共有五篇研究是針對骨質疏鬆但無骨折病史的女性，使用雙磷酸鹽 藥物的成本效益分析。在這個族群中，英國、美國和丹麥使用 alendronate 或 risedronate 是符合成本效益的，然而在較高齡族群中，etidronate 的效益 是不確定的。確認骨折的危險因子，例如使用脊椎 X 光攝影來偵測脊椎 骨變形，可提高治療的成本效益(Fleurence et al., 2007)。
三、 低骨量的女性
Schousboe 等人(Schousboe, Ensrud, Nyman, Kane, & Melton, 2005)發現，
對於美國 55-75 歲的停經後女性，T 值介於-1.5 和-2.4 之間，使用 alendronate 五年是符合成本效益的。Cumming 等人(Cumming et al, 1998)也提出數據顯 示，使用 alendronate 在女性 55-75 歲，T 值介於-2 和-2.4 之間者，是符合 成本效益的。但用在女性 T 值為-1.5，沒有骨折或任何骨折的危險因子，
是不合成本的(Fleurence et al., 2007)。
四、 其他族群(男性族群、開始使用類固醇的 女性)
一篇在瑞典，針對 71 歲以上骨質疏鬆男性，合併脊椎骨折，使用 alendronate 的研究顯示，和女性族群一樣，是符合成本效益的(Borgstrom et al., 2004)。
另一篇研究的對象是開始使用類固醇的女性，比較藥物(alendronate、
etidronate)和非藥物(服用鈣片、維生素 D)之間的成本效益。發現在預防這 個族群的脊椎骨折上，雙磷酸鹽藥物是符合成本的(Fleurence et al., 2007)。
五、 給藥前先做骨密度篩檢
有五篇研究提到治療前先做骨密度篩檢的成本效益分析。整體而 言，對於停經後女性和已開始使用類固醇的類風濕症女性患者，給予 alendronate 或 etidronate 前先做骨密度篩檢，找出骨質疏鬆再給予治療，
是符合成本效益的。患者的年齡愈大，骨密度值愈差，篩檢的成本效益 愈高。在美國，對於 65 歲和 75 歲的女性做骨密度篩檢後，再給予 alendronate 治療，是合成本的。在 85 歲和 95 歲以上的女性也是如此，這 研究是和不治療、用荷爾蒙治療或 raloxifene 治療做比較。已開始使用類 固醇的類風濕症女性患者中，對 55 歲以上的人做篩檢，再使用 alendronate 或 etidronate 治療，是符合成本效益的(Fleurence et al., 2007)。
綜觀這麼多研究結果，做個總結，要使用雙磷酸鹽藥物來預防和治 療骨鬆脆弱性骨折，對 70 歲以上的族群，尤其是已經有骨折病史的，是 最合乎成本效益的。愈年輕，愈少危險因子，愈不合成本。因此在美國、
英國和瑞典，為了預防和治療骨鬆症，決策者應該給予經費，提供雙磷 酸鹽藥物給 70 歲以上女性，尤其是有骨折危險因子者。在其他國家，則 需要有進一步的研究，以得到確定的結論。在英國和美國，對於 65 歲以 上女性和類風濕症使用類固醇治療的女性，先做篩檢找出骨質疏鬆症，
再給予雙磷酸鹽治療，是合理的治療原則和程序。每個國家和患者族群 不同，需要進一步研究來訂出各國預防和治療骨鬆的結論(Fleurence et al., 2007)。
第三章 研究設計
本研究的目的為探究髖骨骨折後的患者，兩年內會增加的醫療費用 和照護支出，並與骨鬆藥費的支出作一比較。為達成研究目的，本研究 採用自編的問卷，調查樣本骨折後兩年的各種費用支出，並根據健保局 2012 年的藥費來估算骨鬆的藥費。本章共分六個部分，分別為第一節研 究架構、第二節研究對象、第三節研究工具、第四節研究設計、第五節 研究流程與第六節資料分析，茲分述如下。
第一節 研究架構
根據研究背景與動機，本研究架構圖如下：
圖 3-1 研究架構圖 (髖部骨折後的患者兩年內
會增加的醫療、照護費用和 其他支出)x (用藥可降低多 少骨折比率)
兩年骨鬆藥費的支出 比較二者
服用骨鬆藥的成本效益
第二節 研究參與者
本研究的參與者均來自台東榮民醫院(簡稱東榮)之患者，且均符合 下列條件：
一、 2007 年至 2011 年因低能量衝擊外傷造成之髖部骨折；
二、 年齡超過 50 歲；
三、 骨折非其他疾病引起，如癌症等(Borgstrom et al., 2006)
依據上述條件，研究篩選出在東榮就診，有髖部骨折病史的患者共 98 位，排除因車禍或癌症引起骨折的患者後，共有 95 位，其中男性 85 位，女性 10 位。年齡介於 57~99 歲。平均年齡為 82.52 歲。
第三節 研究工具
依據文獻探討，國內關於髖部骨折醫療費用的研究，大多著重在住 院的費用，包括手術和住院天數。本研究資料收集的方式是經由病例回 顧和電話訪問(黃昭偉 et al., 2008)。因為我們希望得到的資料不僅限於骨 折的急性期，也盼望得到兩年內復原期所消耗的照護費用，所以參考國 外的文獻(Borgstrom et al., 2006)，設計出「髖骨骨折術後情形及醫療照護 費用問卷」 (見附錄一) ，並經過專家修改，確認其信效度。這份問卷所 得的資料，是經由病歷回顧，和對病人、家屬及照顧者的訪問來完成的。
第四節 研究設計
先由電腦篩選出在東榮求診，五年內手術碼為 64028(股骨幹骨折開 放性復位術)、64029(股骨頸骨折開放性復位術)、64162(全股關節置換術) 及 64170(部分關節置換數並整型術-只置換髖臼或股骨或半股關節)，或診 斷碼(ICD-9)為 820.x(髖部骨折)的患者。排除年齡小於 50 歲、或高撞擊造 成之骨折、和其他疾病引起之骨折。所剩下的這些患者對他們進行問卷 調查。
目前國內健保給付骨鬆症的藥物有 calcitonin、alendronate、
zoledronate、risedronate、ibandronate、raloxifene、denosumab 和 teriparatide(全 民健康保險藥品給付規定-101 年版，2012)。alendonate 雖能增加髖骨的骨 質密度，但在降低髖骨骨折率卻未達統計上的意義(Orwoll et al., 2000)。其 中能降低髖骨骨折機率的藥物只有 risedronate 和 zoledronate。Risedronate 在台灣並未上市。所以能用來計算的藥物只剩下 zoledronate。依據 Lyles 的研究，zoledronate 使用兩年可降低骨折機率 5.3﹪(Lyles, 2007)，所以問 卷調查必須做骨折後兩年的統計。
利用問卷調查，統計出患者因骨折而兩年產生的所有花費平均值(包 括醫療費用、照護費用與其他相關費用)，再乘上 zoledronate 可降低髖骨 的骨折機率，與 zoledronate 兩年的用藥費用做比較，(根據健保局 2011 年 公布的藥費率表)，以估算使用 zoledronate 兩年可能的成本效益。
其中的住院費用，包括骨折時的住院費用、或因此次骨折所衍生的 另一次住院費用(如傷口感染、拔釘子、做復健或其他)。這些健保局的支 出皆可由院方向健保局申報的費用資料中取得。
復健費用則依據健保局規範，手術後六個月內可以中度複雜物理治療 給付，術後滿六個月則以中度物理治療給付。以東榮為例，因是地區醫 院，前半年每次復健給付 420 點，半年後每次復健給付 280 點。在本研 究中，以一個月做 12 次物理治療來估算，骨折前半年每月的復健費用為 5040 元，骨折半年後每月的復健費用為 3360 元(以一點一元計)。
骨折後的門診診療費，因不易和其他科的診療費區分，所以未列入計 算。而骨折後的用藥，大多以消炎止痛藥、肌肉鬆弛劑、鈣片和骨鬆藥 為主。本研究只計算骨鬆藥的費用，因其他藥物種類繁多，且藥價不高，
骨鬆藥價高，且是本研究所關注的焦點。目前健保給付的骨鬆藥有許多 種，較常用且男女皆可用的就非福善美(alendronate 之中文商品名)莫屬。
所以本研究以福善美 2012 年東榮藥價估算，一個月藥費需 1,008 元。
住院照護費用則分為家人照顧、台籍看護、外勞、無和其他(自填)這 五個選項。選家人照顧或其他(友人)，以民國 100 年行政院主計處公布的 資料顯示，國民平均所得為兩萬一千兩百二十九美元(大衛，2011)，以 一美元換算 30 元台幣計算，平均每月 53,072 元計算，每天工資為 2,527 元。以外勞為例，加班一天工資為 528 元。專職照顧病人的看護一天為 2,000 元。無人照顧則費用算為 200 元，因榮民體系醫院有退輔會支付的 照護費用，每十個患者可請一名看護照顧。以上述金額乘上住院天數，
則可得到住院的照護費用。
出院後的照護費用，則依據問卷的 21 題選項來估算。獨居則費用為 0。與家人同住者，視為家人照顧，依據國民平均所得每月 53,072 元計算。
自我照顧的老人院，若依據 2012 年台東馬蘭榮家自費入住安養堂的費 用，一個月為 9,200 元(包括伙食費和住宿費)。有專人照顧的養護中心，
像台東的慎修養護中心，每個月的費用為 21,000 元；台東署立醫院附設 的養護中心，每個月的費用為 23,000 元。本研究以每個月費用 22,000 元 來估算。
購置器材費用，則參考台東縣身心障礙者醫療及輔助器材費用補助辦 法，依照低收入戶的補助金額(較接近市價)，電動車為 40,000 元，助行器 為 1,500 元，手杖為 1,000 元，輪椅為 5,000 元(台東縣政府，2011)；另依 據台東縣失能老人接受長期照護服務輔具購買及居家無障礙環境補助標 準表，便盆椅補助為 1,000 元(台東縣衛生局，2012)。
第五節 研究流程
本研究先依臨床上遭遇的問題引起動機，並確定骨鬆症藥物的成本 效益評估在國內是缺乏的。經過文獻蒐集與整理，擬定出研究架構。並 以問卷調查的方式，來得到骨折後兩年增加的花費，包括直接和間接花 費，乘上藥物降低骨折的機率，再與骨鬆藥費做比較。研究之實施流程，
如圖 2 所示：
圖 3-2 研究實施流程圖
第六節 資料處理與分析
本研究採用的統計分析方法如下:
一、 描述性統計
以人次及百分比做年齡分布的呈現。以最大值、最小值、平均數和 確定研究背景與動機
建立研究目的與範圍
蒐集與整理相關文獻
確立研究架構與方法
資料處理與分析
研究結論與討論
標準差呈現住院天數及各項費用的結果。
二、 卡方分析
以卡方分析骨折前後的活動能力、骨折前後的居住情形，是否有顯著 改變。
第四章 研究結果與討論
本章共分四節：第一節為參與者的各項描述統計值；第二節為骨鬆性 髖部骨折患者，傷後兩年內因骨折產生的醫療費用及其他照護費用；第 三節為使用骨質疏鬆藥物，可能降低骨折的機率與節省的醫療、照護費 用；第四節為骨質疏鬆症患者於骨折前使用藥物的成本效益；第五節為 綜合討論，茲分述如下。
第一節 研究參與者的各項描述統計值
全體患者以男性佔大多數(89.5%)，女性只佔 10.5%。在調查中，患 者年齡介於 57-99 歲，平均年齡為 82.52 歲，以 75-84 歲人數最多，85-94 歲次之。詳見表 4-1。
表4-1 年齡分組次數和百分比
年齡 人次 百分比
55-64歲 65-74歲 75-84歲 85-94歲 95歲以上
總和
3 3.2 8 8.4 42 44.2 38 40.0 4 4.2 95 100.0
第二節 骨鬆性髖部骨折患者之醫療、照 護費用及其他費用
以下對骨鬆性髖部骨折患者，傷後兩年內因骨折產生的醫療費 用、照護費用及其他費用的情形做說明，詳見表 4-2，分述如下：
表4-2. 骨鬆性骨折樣本之住院天數與醫療照顧費用描述統計值
變項名稱 有效個
案數 最小值 最大值 平均數 標準差 第一次住院天數 90 4 44 10.97 5.84
總住院天數 90 5 44 11.76 6.57
總費用 48 85856 799655 541410.13 172299.39 第一次住院費用 89 37370 265855 75460.39 34365.52 總住院費用 89 37370 265855 78613.51 38139.83 住院照顧費用 51 1000 44000 14691.73 12144.89 復健費用 52 0 90720 20079.23 26178.17 出院後照護費用 51 0 528000 430081.88 143277.67 總器材費用 55 0 48500 11745.45 16277.07 骨鬆藥費 53 0 24192 2415.40 6296.01 男性總費用 45 537128.04 176126.54 女性總費用 3 605641.33 92698.76
一、 醫療費用
醫療費用可分為住院費用和門診費用，詳見表 4-3。
(一) 住院費用
住院費用可細分為骨折當次住院費用和骨折後續住院費用。骨折 當次平均住院天數為 10.97 天，住院費用為 75,460.39 元；骨折後續平 均住院天數為 1.51 天，住院費用為 5,970.79 元。在問卷中有填答再次
入院者共 8 名，原因為傷口感染有 1 名；拔釘子有 4 名；做復健有 0 名；其他有 3 名。總住院平均天數為 11.76 天，總住院費用為 78,613.51 元。
(二) 門診費用
出院後骨折患者須回到骨科門診接受藥物治療(包括消炎止痛藥，
肌肉鬆弛劑，鈣片，骨鬆藥)。並以 x 光追蹤骨折癒合情形，一般需照 三次左右不等，視患者骨折癒合情形而定。在問卷中針對骨鬆藥物使 用作調查，發現有效問卷的 55 份中，術後有服用骨鬆藥物的有 12 名，
佔 21.8%。而服用骨鬆藥物的時間平均只有 2.54 個月，不到三個月。每 人平均骨鬆藥費為 2,415.4 元。
門診費用也包括復健科門診的藥物治療(包括消炎止痛藥，肌肉鬆 弛劑，鈣片，骨鬆藥)，雷同於骨科的部分，更重要的部分是復健治療。
在 55 份有效問卷中，有做復健的患者有 34 名，佔 61.8%。平均復健時 間為 4.79 個月，平均復健費用為 20,079.23 元。
表 4-3 骨鬆性髖部骨折兩年內醫療費用支出
醫療項目 平均時間 平均費用(元)
住院 首次住院 10.97 天 75,460.39 再次住院 1.51 天 5,970.79 總和 11.76 天 78,613.51 門診 服用骨鬆藥物 2.54 月 2,415.40 接受復健治療 4.79 月 20,079.23
二、 照護費用
照護費用可分為住院期間照護費用和出院後照護費用，詳見表 4-4。
(一) 住院照護費用
以住院天數乘上不同照護者一天費用而得到。有效問卷 56 份中，
骨折當次住院照護者分別為家人 21 名，佔 37.5%；台籍看護 11 名，佔 19.6%；外勞照顧 2 名，佔 3.6%；未請人照顧 21 名，佔 37.5%；及其他 1 名，佔 1.8%。估計當次住院照護費用平均為 14119.18 元。6 名骨折再 次入院患者，照護者為台籍看護有三名，佔 50%；無請人照顧有 3 名，
也佔 50%。再次入院照護費用為 631.58 元。當次與再次合計，總住院 照護費用為 14691.73 元。
(二) 出院後照護費用
以 24 個月乘上不同居住情形的每月費用而得到。有效問卷 52 份 中，骨折後居住情形分別為獨居 3 名，佔 5.8%；與家人同住 16 名，佔 30.8%；自我照顧的老人院 5 名，佔 9.6%；有專人照顧的養護中心 25 名，佔 48.1%；及請外勞在家照顧 3 名，佔 5.8%。估計出院後照護費用 平均為 430081.88 元。
表 4-4 骨鬆性髖部骨折兩年內照護情形及平均個人費用支出 住院照
顧者
家人 看護 外勞 無 其他 費用
n % n % n % n % n % 住
院 照 護
首 次
21 37.5 11 19.6 2 3.6 21 37.5 1 1.8 14,119.18 再
次
0 0 3 50 0 0 3 50 0 0 631.58 總
和
14,691.73 出院後
安置情 形
獨居 家人照顧 老人院 養護中心 外勞照 顧
費用 n % n % n % n % n %
3 5.8 16 30.8 5 9.6 25 48.1 3 5.8 430081.89 註：n=樣本數，%為百分比。住院照顧費用計算方式：家人照顧: 住院天數
*2,527 元；看護:住院天數*2,000 元；外勞: 住院天數*528 元；無: 住院天數
*200 元；其他: 住院天數*576 元。出院後照護費用計算方式: 獨居：0 元；
與家人同住：24*53,072=1,273,728 元；老人院：24*9,200=220,800 元；養護中 心：24*22,000=528,000 元。
三、 其他費用
因骨折造成行動不便，下肢疼痛無力，因而需要行動輔具。在有 效問卷 55 份中，使用輪椅的比例最高，共 36 名，佔 65.5%；使用四腳 手杖次之，共 24 名，佔 43.6%；使用助行器第三，共 22 名，佔 40%；
使用電動車佔第四位，共 10 名，佔 18.2%；使用便盆椅最少，共 9 名，
佔 16.4%。合計總器材費用每人平均為 11,745.45 元。詳見表 4-5。
表 4-5 骨鬆性髖部骨折兩年內其他費用比例和平均個人支出 器材
名稱
輪椅 助行器 便盆 椅
電動車 四腳手杖 費用 人數
及百 分比
n % n % n % n % n %
36 65.5 22 40 9 16.4 10 18.2 24 43.6 11,745.45
註：輪椅 5,000 元；助行器 1,500 元；便盆椅 1,000 元；電動車 40,000 元；
四腳手杖 1,000 元。
四、 醫療、照護費用及其他費用總和
骨折後每人平均醫療費用為 101253.06 元，每人平均照護費用為 444773.61 元，每人平均其他費用為 11,745.45 元，總計每人平均費用為 557772.12 元。詳見表 4-6 及圖 4-1。
表 4-6 骨鬆性髖部骨折兩年內平均個人各項費用
項目 費用 佔率%
醫療 10,1253.06 18.15 照護 444,773.61 79.74 其他 11,745.45 2.11 總和 557,772.12 100
圖 4-1 骨鬆性髖部骨折兩年內平均個人各項費用百分比圓餅圖
第三節 使用骨鬆藥物，可能降低骨折機 率與節省的各項費用
依據 2012 年健保藥費， zoledronic acid(商品名:骨力強 Aclasta) 一 支藥費為 12,688 元，兩年共需 25,376 元。鈣片每月費用為 67 元，若再 加上搭配鈣片使用，兩年所需費用為 26,984 元。依據其降低骨折機率 5.3%來估算，兩年內可減少因骨折衍生的費用達 29,680 元。
第四節 骨鬆症患者於骨折前使用藥物的 成本效益
依據第三章圖 3-1 的研究架構圖，我們比較骨折前就使用 zoledronic acid 和鈣片兩年的藥費為 26,984 元，和用藥後可減少的費用 29,680 元，
還節省 2,680 元。因此可以發現骨折前使用藥物在本研究族群身上，是 合乎成本效益的。以 2011 年 75 歲以上老年人口數 1,127,640，若四分之 ㄧ有骨鬆症，可預估 75 歲以上骨鬆症人數為 281,910，若每位 75 歲以 上的骨鬆症老人都給預防性用藥，將可為台灣社會節省 7.56 億元的後續 支出。
第五節 髖部骨折對生活品質的影響
本研究調查了參與者骨折前後行動的情形及居住安置的情形，以 說明髖部骨折對老年人生活品質的影響。
