109 學年度中區五專聯合免試入學報名表

109 學年度中區五專聯合免試入學報名表 ^一般生

※國中報名序號 招生 ※報名編號

學校 名稱

代

碼 _{〈請勿填寫〉}

姓名 性別 £男 £女

£^{大陸長期探親子女} (僅限大陸長期探親子女勾選，並填具居留證號或入出境許可證號)

身分證 統一編號

(在臺已具有合法居留身分之外國學生填具居留證號或入出境許可證統一證號)

出生

年月日 民國 年 月 日

學校代碼 就讀

國中 縣/市 國中

£應屆畢業生： 年 班 £^{非應屆畢業生} £^同等學力

國民身分證正面影印本黏貼處

（請實貼）

身分證統一編號、出生年月日請影印清晰

註：1.尚未取得國民身分證者，可用健保 IC 卡正面影印本 或戶口名簿影印本(浮貼於背面相關證明文件浮貼表) 代替。

2.大陸長期探親子女之居留證影印本或入出境許可證影 印本。

3.在臺已具有合法居留身分之外國學生之居留證影印本 或出境許可證影印本。

市內電話 通訊

地址

郵遞區號：_________

行動電話

£已報考 109 年國中教育會考è

£未報考 109 年國中教育會考

准考證

號碼 ^※此欄由招生委員會填寫

比序項目 證明文件說明 ^浮貼證_明文件 ^國中學校 證明單

積分 上限 核算

積分 初核 複核

競賽 競賽得獎證明或獎狀 £ £ ⁷

服務學習 就讀國中或校外服務單位出具之服

務學習時數證明 £ £ ⁷

日常生活

表現評量 國民中學學生個人成績證明單 £ £ ⁴

多元 學習

表現 體適能 體適能檢測站成績證明或體適能檢

測網路護照成績證明 £ £ ⁶

16

技藝優良 技藝教育課程成績證明 £ £ ³

弱勢身分 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊親

屬支領失業給付或特殊境遇家庭證明 £ ²

均衡學習 國民中學學生個人成績證明單 £ £ ⁶

適性輔導 加蓋國中學校戳章之國中學生生涯輔

導紀錄手冊生涯發展規劃書影印本 £ £ ³

國中教育會考 109 年國中教育會考成績通知單 免繳 15 其他 招生學校自訂採計積分項目證明文件 £ ⁵

報名及填表注意事項：

1. 證明文件類別欄位請務必勾選，若證明文件係由免試生自行提供，請勾選「浮貼證明文件」並將證明文件黏貼於 本表背面「積分證明單浮貼處」，若考生就讀國中提供加蓋學校戳章的比序項目積分證明單，則請勾選「國中學 校證明單」並將證明單釘於報名表後。

2. 考生僅需自行提供就讀國中出具比序項目積分證明單中未出具之積分項目證明文件。

3. ※欄位由國中報名學校或招生委員會填寫，其餘欄位請免試生親自正楷詳實填寫。

4. 招生學校名稱與招生學校代碼不一致時，以招生學校名稱為準。

5. 免試生完成報名作業時，已詳閱簡章第 9 頁有關本會對於免試生個人資料使用範圍、目的、對象及使用期間等相 關規範，並同意本會逕行向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究單位索取會考成績，並進行後續處理。

6. 免試生完成報名作業時，已詳實檢閱國中提供之「109 學年度五專入學專用聯合免試入學超額比序項目積分證明 單」內各項積分登載正確，及所檢附之國中學校積分證明單及各項證明文件皆已符合簡章所列規定。

免試生 確認簽章

家長(監護人) 確認簽章

109 學年度中區五專聯合免試入學相關證明文件黏貼表

隨報名表附上下列文件共 件：

(1) £報名費繳款證明文件影印本 (參加國中集體報名者由學校統一繳納)

(2) £學歷或同等學力證明文件影印本 (參加國中集體報名者免繳)

(3) £^{低收入戶證明、}£^{中低收入戶證明、}£直系血親尊親屬支領失業給付之子女證明、

£特殊境遇家庭子女證明 (擇一繳附)

(4) £109 學年度五專入學專用聯合免試入學超額比序項目積分證明單正本 (5) £大陸長期探親子女之相關證明文件及影印本

(6) £其他 (7) £其他 (8) £其他

註：免試生報名之各項證明資料請影印浮貼於本黏貼表規定處，若項目不敷使用請自行註明並向下黏貼。

--（1）報名費繳款證明文件影印本（如為郵政匯票正本請勿黏貼，以固定夾夾於報名表首頁）-- .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

--- （2）學歷或同等學力證明文件影印本 - --- .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

（3）低收入戶、中低收入戶、直系血親尊親屬支領失業給付或特殊境遇家庭子女證明影印本 - .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

--- （4）109 學年度五專入學專用聯合免試入學超額比序項目積分證明單正本 --- .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

---（5）大陸長期探親子女之相關證明文件及影印本 --- .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

--- （6）其他 --- .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

--- （7）其他 --- .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

--- （8）其他 --- .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………