104 年教育部青年發展署服務學習獎勵計畫
一、依據：教育部青年發展署服務學習獎勵及補助要點。
二、申請時間：即日起至 104 年 9 月 21 日止。
三、獎勵對象：
（一） 績優學校：全國公私立各級學校，針對其 103 學年度全校性服務學 習課程及活動之整體推動情形進行評審。
（二） 績優課程教案：全國公私立各級學校於 103 學年度進行之具服務學 習內涵之課程教案。
（三） 績優教師：全國公私立各級學校於 103 學年度開設具服務學習內涵 課程或將服務學習融入課程之教師（含專兼任）。
（四） 績優行政人員：全國公私立各級學校及民間團體於 103 學年度實際 參與推動服務學習內涵之課程或活動之行政人員（含專兼任）。績 優教師或行政人員擇一申請，不得重覆申請。
四、獎勵方式：
（一） 由本署組成評審小組，審查核定後給予獎勵。實際獎勵名額屆時由 評審小組視申請計畫之件數及內容決定，並得以從缺。另敘獎相關 事宜由各權責單位辦理。
（二） 各組獎項及預計名額：
績優學校 績優課程教案 績優教師 績優行政人員 大專校院組
金質 3 校 銀質 5 校
特優 3 案
優等 5 案 10 名 國民教育組 10 名
(高中職、國中 小)
民間團體組
備註：各獎項名額得經評審結果酌予調整並得以從缺。
（三） 獎勵內容：
1. 績優學校：獎座乙座。
2. 績優課程教案、績優教師、績優行政人員：各頒發獎狀乙紙。
五、審查說明：
（一） 服務學習(Service-Learning)是一種經驗教育的模式，係指於學校課 程或課外活動方案中，配合課程(或課外活動)目標，結合有意義的社 會服務活動與結構化的反思過程，應用課程(或社團)所學專業知識，
為社區解決問題，以完成被服務者的需求，並促進服務者(學生)的學 習、成長與公民責任感。服務學習課程或活動方案需具備協同合作、互 惠增能、多元差異、學習為基、追求社會正義等特質並包含有準備、服 務、反思、慶賀等實施過程。
（二） 本署受理各校申請案後，將邀請專家學者組成評審小組進行書面審 查。必要時得請申請單位簡報或說明。
（三） 各獎項評審原則請參閱附件 1-5。
六、申請程序：
（一） 網路報名及上傳相關文件：
104 年 8 月 10 日至 9 月 7 日中午 12 時。
報名網址預計於 8 月初於服務學習網發布，並請依網站說明上傳相
組別 類別
關文件。教育部服務學習網：http://servicelearning.yda.gov.tw
（二） 繳交紙本及電子檔光碟：
104 年 8 月 10 日至 9 月 21 日。
各類作品完成網路報名後，由學校或單位出具公文(紙本、電子形式 皆可 )，並檢送申請一覽表乙份及各類別申請書面文件及電子檔 1 份 (詳參第八點應檢附資料) 函送本署方完成申請。公文主旨：申請 104 年服務學習獎勵計畫（各校/民間團體請以「校/民間團體」為申請單 位，自行彙整申請項目後統一發文至本署辦理）。
（三） 紙本及電子檔光碟請於截止日前送達（非以郵戳為憑，郵寄者請務 必斟酌郵寄時間提前辦理）本署，郵寄地址：10055 臺北市中正區 徐州路 5 號 14 樓 服務學習獎勵計畫工作小組 收，逾期不受理申請。
（四） 本案聯絡人：
國 際 及 體 驗 學 習 組 王 琳 行 政 助 理 ， 電 話 ： 02-77365553 ， E- mail：[email protected]。
七、相關規定及注意事項：
（一） 文件不全或不符合規定者，不予受理。
（二） 申請資料恕不退還。得獎者同意將相關資料之著作財產權非專屬授權 予本署作為業務推動使用，如印製成相關專輯或於網站公開刊載等，
本署得不限地域、時間、方式、次數及內容利用該成果，得獎者仍擁有 該資料之著作財產權，本署得將相關權利再授權第三人，以為推廣 之用，不另支稿費。
（三） 申請者同意本署依據個人資料保護法規定蒐集個人資料。
（四） 獲本計畫獎勵之績優學校(限金質)、績優課程教案(限特優)、績優教師、
績優行政人員，兩年內不得再申請該獲獎類別，第 3 年得以再重新 申請參賽。
（五） 得獎計畫如侵害他人著作權、違反學術倫理情事，或同一計畫曾獲中 央及地方政府各機關相關獎勵，經查證屬實者，除取消獎勵資格外 ， 同時依規定退還本署已核發獎勵金，並應負相關法律責任。申請人請 務必閱讀申請表內相關規定並簽名。
（六） 得獎者應配合參與本署相關觀摩活動及研討會，進行經驗交流及成 果分享。
（七） 得獎單位及個人得優先參與本署補助參與 105 年赴海外參加服務學 習相關會議（補助辦法另行公告）。
（八） 接受本計畫獎勵之相關文件，於其他期刊或研討會等公開發表時，
請敘明曾受本計畫獎勵之事實。
（九） 本署保留增修本計畫內容之權利;若有其他未盡事宜，本署得隨時修 訂並另行公布。
八、應檢附資料：
申請項目 申請文件內容 說明
申請項目 申請文件內容 說明 附件目錄，並以光碟形式提供電子檔，勿以紙本
形式呈現。
4. 依序將報名申請表、計畫書、附件目錄沿左側以訂 書針裝訂或膠裝，另提供電子檔光碟 1 份(含計 畫書及其他證明文件)。
績優課程 教案
1. 報名申請表 。(如附表 2 或附表 3，上網報名後列 印並簽名)
2. 計畫書 請以A4 直式橫書 12 號字、雙面列印(不 超過20 頁)，內容包含課程背景、目標、執行過程 及內容(包含準備、行動、反思、慶賀的說明)、資源 整合、成果展現、成效分析、未來發展、檢討及建 議。
3. 服務學習課程教案之內容，需有系統之設計及規 劃：
(1)課堂學習須有助於學生培養服務精神包含有 準備、服務、反思、慶賀等實施過程。
(2)配合課程目標，進行服務活動，該服務學習 課程或活動方案需具備協同合作、互惠增能、
多元差異、學習為基、追求社會正義等特質，
並結合鄰近社區及非營利組織尤佳。
(3)學生學習成效評量與能力指標之結合。
4. 其他證明文件部分(如無則免)，請將檔名明列於 附件目錄，並以光碟形式提供電子檔，勿以紙本 形式呈現。
5. 依序將報名申請表、計畫書、附件目錄沿左側以訂 書針裝訂或膠裝，另提供電子檔光碟1 份(含計 畫書及其他證明文件)。
1. 於 103 學年度進 行之課程教案。
2. 請 參 考 審 查 原 則 ， 每 校 至 多 推 薦2 門課程教案。
績優教師及 行政人員
1. 報名申請表 。(績優教師如附表 4、績優行政人員 如附表5，上網報名後列印)
2. 學校 / 單位推薦函 。
3. 說明文件 (如無則免)請以 A4 直式橫書 12 號字、
雙面列印(不超過 20 頁)。
4. 其他證明文件部分(如無則免)，請將檔名明列於 附件目錄，並以光碟形式提供電子檔，勿以紙本 形式呈現。
5. 依序將報名申請表、學校 / 單位推薦函 、說明文件、
附件目錄沿左側以訂書針裝訂或膠裝，另提供電 子檔光碟1 份(含說明文件及其他證明文件)。各 申請人之資料請獨立成冊。
1. 請 參 考 審 查 原 則，提出103 學 年度 推動 服務 學 習相關成果說明。
2. 每校至多推薦教 師及 行政 人員 各 2 名。
3. 每民間團體至多 推 薦 行 政 人 員 2 名。
4. 受推薦人選若參 與相 同課 程或 活 動， 應明 確區 隔
申請項目 申請文件內容 說明
並載 明具 體貢 獻 或工 作項 目， 以 利審核。
附件 1 服務學習績優學校評審原則
審查項目 說明
1.學校推動之廣度與深度
（40%）
指定專責單位辦理（學校推動本業務之組織架構及專責單 位等）。
實施方式多元化及普及化程度（個別開設或整合方式；正 式、非正式或潛在課程等）。
訂定具服務學習內涵課程之具體相關規定（包括學習目標、
實施方式、學分數等評量方式等）。
訂定績優人員（行政人員、教師、學生）之相關獎勵制度。
課程之管理模式、檢討、宣傳及模式永續發展程度。
2.校內外資源運用情形
（25%）
學校辦理各項服務學習訓練或活動等（含服務機構）。
校內各單位之配合程度（含經費）。
相關配套措施（如工讀金、獎學金等）。
服務機構與服務內容多元化程度。
訂定具體指標或相關規定，評量服務機構合作夥伴關係。
3.課程學習成效評量
（35%）
學生修課人數、比率。
具服務學習內涵之課程數、教材研發數。
訂定具體指標或相關規定，評量學生課程學習成效。
學生的反思安排（從其中獲得的學習與成長）。
附件 2 服務學習績優課程教案評審原則
評審項目 說明
1. 內 容 規 劃 之 完 整 性
（25%）
配合課程目標及服務學習政策，辦理並規劃具服務學習內 涵(包含準備、行動、反思、慶賀)之課程。
發展具有特色的服務學習課程，深化服務學習的精神與價 值
內容具體，可提供學生多元學習機會，從實踐服務學習過 程中，體驗生活意義及價值。
2.創新性思維（20%） 創新性做為，有助於服務學習之推動與社區發展。
課程設計可協助學生習得創新性思維、並培養尊重生命、品 德、關懷及解決問題能力。
3.目標達成度及計畫效益
（20%）
確實執行服務學習目標內容，評量分析服務學習成果。
落實服務學習的成效及持續發展的可擴散性。
4.資源整合（20%） 歷程完善，合作機制充足，落實學校與社區多元互惠之精 神。
有效整合相關服務學習專業與資源，讓學生透過服務中學 習。
5.其他（15%） 計畫書撰寫詳實，歷程完善。
成果可供其他課程之典範學習，並可複製成功模式。
附件 3 服務學習績優教師評審原則
評審項目 說明 1.教學課程融入服務學習
（35%）
教學課程深具服務學習內涵(包含準備、行動、反思、慶賀)，
可深化服務學習的精神與價值。
專業課程：透過服務學習之教學策略，協助課堂學生以專 業知能服務社會，培養兼具社會關懷的專業人，成效卓著 者。
共同課程：參與具服務學習內涵課程授課，制定服務學習 課程或制度，藉由服務的引導與過程，教導學生人格態 度，達到全人教育的目的。
2.推動校內外服務學習及 整合資源(35%)
積極推動服務學習，鼓勵校內學生組織或參與服務學習相 關活動，培養學生服務學習之精神與提升年輕學子的社會 公民意識。
長期與持續性地結合民間相關團體的專業與資源，讓同學 有機會從服務中學習。
配合鄰近社區之需求，積極辦理校外服務性活動，培養學 生關懷社區及公民參與。
4.教師個人參與及推動績 效（15%）
充實自身服務學習專業知能，參與服務學習相關培訓課 程，樂於分享服務學習相關教學經驗與成果。
定期或經常主動發起服務性活動，實際帶領同學參與及體 驗服務真諦，受被服務單位正向、具體回饋。
持續參與社會服務，以身作則，成為學生仿傚之榜樣。
5.其他（15%） 創新性做為，有助於服務學習之推動與改造。
對於學校、社會、國家具特殊貢獻之意義者。
附件 4 服務學習績優行政人員評審原則
評審項目 說明
1.推動服務學習業務及活 動績效（60%）
配合服務學習政策，辦理並規劃具服務學習內涵課程或活 動。
建構校/單位內服務學習制度，參與規劃、前置作業等。
協助學校教師開設服務學習課程，安排學生至社區或機構 服務之相關行政事宜。
整合相關資源，辦理各項服務學習教育訓練或活動。
積極推動服務學習，鼓勵校內學生組織或參與服務學習相 關活動，並樂於分享服務學習經驗與心得，培養學生服務 學習之精神與提升年輕學子的社會公民意識。
2.其他（40%） 長期與持續性地結合學校或民間相關團體的專業與資源，
讓學生有機會從服務中學習。
創新性做法，有助於服務學習之推動與改造
對於學校、社會、國家具特殊貢獻之意義者
104 年教育部青年發展署服務學習獎勵計畫 申請一覽表
申請項目（請勾
選） 推薦名單 檢核項目(請勾選)
績優學校
完成線上報名
將報名申請表(學校戳章)、計畫書(雙面列印、
不超過20 頁)、附件目錄(無則免)，沿左 側裝訂成冊。
電子檔 1 份 (含計畫書電子檔及其他證明文 件)
績優課程教 案
1.
各項申請均須：
完成線上報名
將報名申請表(學校戳章、申請人簽名)、計畫 書(雙面列印、不超過 20 頁)、附件目錄 (無則免)，沿左側裝訂成冊。
電子檔 1 份 (含計畫書電子檔及其他證明文 件)
2.
績優教師 1.
各申請人均須：
完成線上報名
將報名申請表(學校戳章、申請人簽名)、推薦 函、說明文件(雙面列印、不超過 20 頁，
無則免)、附件目錄(無則免)，沿左側裝訂 成冊。
電子檔 1 份 (含說明文件電子檔及其他證明 文件)
2.
績優行政人 員
1.
各申請人均須：
完成線上報名
將報名申請表(學校/單位戳章、申請人簽名)、
推薦函、說明文件(雙面列印、不超過 20 頁，無則免)、附件目錄(無則免)，沿左側 裝訂成冊。
電子檔 1 份 (含說明文件電子檔及其他證明 文件)
2.
學校（民間團體）名稱：
承辦人： 單位主管： 校長(執行長)：
聯絡電話： 機關印信：
E-MAIL：
附表 1 教育部青年發展署 服務學習績優學校申請表
學校名稱
（請填寫全名）
申請組別 □大專校院組 □國民教育組
聯絡人姓名 職 稱
聯絡人資料
電 話 手 機
地 址 □□□
推動摘要及 具體成效 (1000 字以內)
校長 學校戳章
填表說明
1. 本表所列各欄請詳填，並請提案學校蓋學校印信。如未於上方欄位 蓋學校戳章，青年署將不會審核貴校的資料。
2. 本單位同意將報名參與教育部青年發展署服務學習獎勵計畫所填載 及提供之個人資料(包含姓名、聯絡電話、email、地址及學經歷等資料)，
無償提供教育部青年發展署蒐集、儲存、分析及運用，以辦理審查相關作 業。
附表 1-5 僅供參考，請依規定上 網報名後列印，連同相關文件 裝訂成冊，並由學校出具公文 提出申請，方為完成申請作業
附表 2 教育部青年發展署
服務學習績優課程教案申請表(大專校院組)
學校名稱
（請填寫全名）
課程或教案名稱
課程相關資料
開課系級 授課教師 修課人數 必/選修
聯絡人姓名 職稱
聯絡人資料
電 話 手 機
地 址 □□□
課程摘要及 具體成效 (1000 字以內)
校長 學校戳章
填表說明
1. 本表所列各欄請詳填，並請提案學校蓋學校印信。如未於 上方欄位蓋學校戳章，或未於下方簽名欄中親筆簽名，青年署將不會審 核您的資料。
2. 本人同意將報名參與教育部青年發展署服務學習獎勵計畫 所填載及提供之個人資料(包含姓名、聯絡電話、email、地址及學經歷等 資料)，無償提供教育部青年發展署蒐集、儲存、分析及運用，以辦理審查 相關作業。
本人申請教育部青年發展署「104 年服務學習獎勵計畫」，確認符合計畫內之相關規定。特立此 切結為憑，如有不實，願退還獎勵金並無異議接受相關處分，且負一切法律責任。
此致
教育部青年發展署
具結人簽名： (每位授課老師均須親筆簽名) 日期： 年 月 日
附表 1-5 僅供參考，請依規定上 網報名後列印，連同相關文件 裝訂成冊，並由學校出具公文 提出申請，方為完成申請作業
附表 3 教育部青年發展署
服務學習績優課程教案申請表(國民教育組)
學校名稱
（請填寫全名）
課程或教案名稱
課程相關資料
學習領域
辦理模式 □設計主題方案 □融入領域課程 □運用社團課程 授課教師
修課人數
聯絡人姓名 職稱
聯絡人資料
電 話 手 機
地 址 □□□
課程摘要及 具體成效 (1000 字以內)
校長 學校戳章
填表說明
1. 本表所列各欄請詳填，並請提案學校蓋學校印信。如未於 上方欄位蓋學校戳章，或未於下方簽名欄中親筆簽名，青年署將不會審 核您的資料。
2. 本人同意將報名參與教育部青年發展署服務學習獎勵計畫 所填載及提供之個人資料(包含姓名、聯絡電話、email、地址及學經歷等 資料)，無償提供教育部青年發展署蒐集、儲存、分析及運用，以辦理審查
附表 1-5 僅供參考，請依規定上 網報名後列印，連同相關文件 裝訂成冊，並由學校出具公文 提出申請，方為完成申請作業
具結人簽名： (每位授課老師均須親筆簽名) 日期： 年 月 日
附表 4
教育部青年發展署
服務學習績優教師申請表
學校名稱
申請組別 □大專校院組 □國民教育組
教師基本資料 姓名： 性別：
出生年月日：
聯絡電話：
手機：
Email：
照片 (電子檔可)
服務情形 服務單位：
職稱：
到校時間：自 年 月迄今，共計 年 月。
擔任服務學習推動工作期間：自 年 月迄今，共計 年 月。
辦理或推動服務 學習具體事蹟或 貢獻
一、 開設具服務學習內涵或融入服務學習之課程：
(大專校院必填，高中職及國中小視情況填寫)
學年度 學期 課程名稱 必修/選修課程 學分數 協力單位 修課人數 103
二、具體事蹟或貢獻：(1000 字以內)
附表 1-5 僅供參考，請依規定上 網報名後列印，連同相關文件 裝訂成冊，並由學校出具公文 提出申請，方為完成申請作業
證明文件 □已開設具服務學習內涵課程，且教學課程採用服務學習相關證明文件(
件)：例如課程大綱、教材等。
□參與服務學習師資培訓證明文件( 件)
□其他具體事蹟或貢獻佐證資料( 件)
□從事服務學習專業服務( 件)
□從事服務學習相關研究( 件) 學校推薦理由 （800 字以內）
校長 學校戳章
填表說明 1. 本表所列各欄請詳填，並請提案學校蓋學校印信。如未於上方欄位蓋學校戳 章，或未於下方簽名欄中親筆簽名，青年署將不會審核您的資料。
2. 「辦理或推動服務學習具體事蹟或貢獻」以 103 學年度之事蹟為限，所列各 項事蹟建議檢附證明文件。
3. 本人同意將報名參與教育部青年發展署服務學習獎勵計畫所填載及提供之 個人資料(包含姓名、聯絡電話、email、地址及學經歷等資料)，無償提供教 育部青年發展署蒐集、儲存、分析及運用，以辦理審查相關作業。
本人申請教育部青年發展署「104 年服務學習獎勵計畫」，確認符合計畫內之相關規定。特立此 切結為憑，如有不實，願退還獎勵金並無異議接受相關處分，且負一切法律責任。
此致
教育部青年發展署
具結人簽名： 日期： 年 月 日
附表 5 教育部青年發展署
服務學習績優行政人員申請表
單位名稱
申請組別 □大專校院組 □國民教育組 □民間團體組 推薦行政人員
基本資料
姓名： 性別：
出生年月日：
聯絡電話：
手機：
Email：
照片 (電子檔可)
服務情形 單位：
職稱：
任職時間：自 年 月迄今，共計 年 月。
擔任服務學習推動工作期間：自 年 月迄今，共計 年 月。
辦理或推動服務 學習具體事蹟或 貢獻
一、 業務執掌：(簡要說明 500 字以內) 二、 辦理服務學習課程現況：
(如無，請填無；民間團體組視實際參與情形填寫) 學年度 服務學習課程
全校開課數
服務學習課程 全校修課人數
服務學習課程
全校提供服務人次 合作協力單位數 103
學年度
師資培訓 辦理服務學習相關研討會
師資培訓及 研習 (場次)
培訓教師 (人數)
校內研討會 (場次)
參加師生 (人數)
跨校研討會 (場次)
參加師生(人 數) 103
三、 推廣服務學習課程具體作為：(例如建置服務學習網站、師資培訓手冊、學 生手冊、或其他具體事蹟或貢獻；1000 字以內，若可線上參考請填寫網 址)
證明文件 □具體事蹟或貢獻佐證資料( 件)
附表 1-5 僅供參考，請依規定上 網報名後列印，連同相關文件 裝訂成冊，並由學校出具公文 提出申請，方為完成申請作業
推薦理由 （800 字以內，需由上級長官推薦）
校長/單位主管 學校/單位戳
章
填表說明 1. 本表所列各欄請詳填，由校長/單位主管核章並請提案學校/單位蓋學校/單 位印信。如未於上方欄位蓋學校/單位戳章，或未於下方簽名欄中親筆簽 名，青年署將不會審核您的資料。
2. 「辦理或推動服務學習具體事蹟或貢獻」以 103 學年度之事蹟為限，所列 各項事蹟建議檢附證明文件。
3. 本人同意將報名參與教育部青年發展署服務學習獎勵計畫所填載及提供之 個人資料(包含姓名、聯絡電話、email、地址及學經歷等資料)，無償提供 教育部青年發展署蒐集、儲存、分析及運用，以辦理審查相關作業。
本人申請教育部青年發展署「104 年服務學習獎勵計畫」，確認符合計畫內之相關規定。特立此 切結為憑，如有不實，願退還獎勵金並無異議接受相關處分，且負一切法律責任。
此致
教育部青年發展署
具結人簽名： 日期： 年 月 日
