64 級獎學金清寒程度審核表
＊請同學務必據實填寫上列項目，如經查證不實，承辦單位得不受理其申請或取消資格。
項目 請勾選 審核
1.雙親是否健在？（附戶籍證
明）
□父母健在
□父母雙亡或重病無法工作
□其中一方重病無法工作
□單親家庭（含離婚）
2.學生本人是否身心障礙、重病 或需長期修養？ （附當年度證 明正本）
□
本人有，並長期並難治癒者(附證明)□
本人有，並短期且有機會治癒者(附證明)□
無證明者 3.家中有多少就學人數？（附戶籍證明）
□超過
3 人□
3 人以下 4.檢附清寒證明或低收入證明（附當年度證明正本 ）
□
低收入戶證明□
中低收入戶證明□
中學推薦清寒證明□
僑輔組及里長證明□
其他□
無證明者(請另件
說明為何無法取得)5.學費及生活費來源
□
自籌□
借貸或救助金□
靠父母或親友協助6.近1年家人或家庭曾遭變故
或有特殊情況本表未列舉者。
□是，並提出證明
□是，有說明
□無
7.家庭年所得（附 全戶年所得 證明 or 國稅局全戶前一年度綜合所得 稅各類所得資料清單 ）
□30 萬以下
□超過 30 萬～70 萬以下
□超過 70 萬
合 計
