103學年度科學班甄選入學簡章

核准日期: 中華民國 103 年 01 月 29 日

核准文號: 臺教國署高字第 1030007522 號書函核備

國立科學工業園區實驗高級中學

103 學年度科學班甄選入學簡章

校址：300 新竹市介壽路 300 號 電話： 03-5777011 分機 346、321 傳真： 03-6667511

網址：http://www.nehs.hc.edu.tw

國立清華大學 /國立科學工業園區實驗高級中學 編印 1 0 3 年 1 月

國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學 103 學年度科學班甄選入學 重要工作日程表

工作日期 時間 工作事項及進度 主辦單位 備註（地點）

103 年 1 月 上網公告簡章及報名表

（供下載） 國立科園

實中

依教育部核定簡 章時程公告於國 立科園實中網站 103 年 3 月 7 日止 16：00 前 2 月 5 日 13:00起

開放網路填寫線上報名表 及列印各式表格

國立科園 實中

國立科園實中 科學班報名系統 103 年 3 月 5～7 日

(星期三~五) 09：00-16：00 辦理現場報名 國立科園

實中

國立科園實中 教務處 103 年 3 月 12 日

(星期三) 12:00 1.公布報名直接錄取審查結果

2. 公布入班資格審查結果(即進入 科學能力檢定名單)

國立科園 實中

國立科園實中 教務處 103 年 3 月 14 日

(星期五) 12:00 公布科學能力檢定場地 國立科園

實中

公告於國立科園 實中網站首頁及 校門口，不另寄 發通知

103 年 3 月 15 日

(星期六) 08：00-14：40 辦理科學能力檢定 國立科園

實中 國立科園實中 103 年 3 月 18 日

(星期二) 16：00 前 1. 公布科學能力檢定通過名單

2. 寄發參加實驗實作通知 國立科園

實中

國立科園實中網 站及寄發通知單 103 年 3 月 19 日

(星期三) 09:00-16:00 科學能力檢定成績複查 國立科園

實中

國立科園實中 教務處

103 年 3 月 22、23 日 (星期六、日)

3 月 22 日：

08:20-17:00 3 月 23 日：

08:00-12:20

辦理實驗實作

清華大學/ 國立科園實中

國立清華大學

103 年 3 月 26 日

(星期三) 12:00 科學班放榜

清華大學/ 國立科園實中

國立科園實中網 站 103 年 3 月 27 日

(星期四) 19：00 新生說明會 國立科園

實中

國立科園實中 (第一會議室) 103 年 3 月 27、28 日

(星期四、五) 09:00-16:00 錄取總成績複查

清華大學/ 國立科園實中

國立科園實中 教務處 103 年 4 月 11 日

(星期五) 09:00-12:00 科學班正取生報到 國立科園

實中 國立科園實中 教務處 103 年 4 月 14 日

(星期一)

09:00-12:00 科學班正取生(含已報到)聲明放 棄錄取資格

國立科園

實中 國立科園實中 教務處 13:00-16:00 科學班備取生依序遞補報到 國立科園

實中 國立科園實中 教務處 103 年 4 月 15 日

(星期二) 09:00-12:00 已報到備取生聲明放棄錄取資格 國立科園

實中 國立科園實中 教務處

科學班甄選入學報名系統：

目 錄

壹、依據___________________________________________________________________3 貳、目的___________________________________________________________________3 參、招生對象及人數_________________________________________________________3 肆、報考資格_______________________________________________________________3 伍、簡章下載_______________________________________________________________4 陸、招生流程與方式_________________________________________________________4 柒、報到方式_______________________________________________________________9 捌、其它___________________________________________________________________9

附件一、報名表

附件二、國民中學在校學習領域成績證明單 附件三、心理素質評估觀察表

附件四、甄選證

附件五、身心障礙學生特殊服務申請表

附件六、科學班甄選入學放棄入學資格聲明書

附件七、科學班甄選複查成績申請暨回覆表

國立清華大學 /國立科學工業園區實驗高級中學 103 學年度科學班甄選入學簡章

壹、依據

一、高級中等教育法。

二、特殊教育法。

三、高級中等學校辦理實驗教育辦法。

四、教育部普通型高級中等學校科學班實施計畫。

五、教育部普通型高級中等學校科學班開設招生作業要點。

六、高級中等學校多元入學招生辦法。

貳、目的

一、提供具科學潛能之高級中學優秀學生適性發展機會。

二、開設及發展特殊科學教育學程，提供優質之教學環境及卓越師資，培養學生 從事獨立科學研究之能力及創造力，充分發揮天賦潛能。

三、培育兼具人文素養與科學專業知能之傑出科學人才，厚植國家之高素質科技 人才及國家競爭力。

參、招生對象及人數

一、招生對象：凡國民中學應屆畢業、高級中學國中部應屆畢業或符合「資賦優異學 生降低入學年齡縮短修業年限及升學辦法」之國中學生。

二、招收人數：25 名，男女兼收。

肆、報考資格

報考須具備下述條件：

一、學業成就有下列情形之一者：

(一)在國民中學就讀期間，學業總成績排名居全校同一年級前百分之十以內。

(二)依前述學業總成績計算原則，數學或自然領域成績在全校前百分之二。

(三)凡就讀於教育主管機關核定之國民中學數理資優資源班者。

(四)獲選進入「國際國中生科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競賽」國家 代表隊決選研習營。

(五)曾獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽（例如全國科學展覽）前三名 或佳作。

※ 學業總成績採計方式：採計國中學生八年級上、下學期及九年級上學期共 三學期七大學習領域八大學科在校成績總平均之全校排名百分比。

縮短修業年限學生採「國中學生七年級上、下學期及八年級上學期成績」。

二、通過心理素質評估，由就讀學校推薦。

伍、簡章下載

一、本簡章(含報名表)採網路下載自行列印方式，不另發售。

二、下載日期及網站：自 103 年 3 月起，依教育部核定簡章時程公告於國立科學工 業園區實驗高級中學網站(網址: http://www.nehs.hc.edu.tw)。

三、請家長及各國中老師協助下載各種表格，以 A4 規格白色普通影印紙（直式）

列印，提供有意願且符合資格學生使用。

陸、招生流程與方式 一、報名：

(一)報名暨入班資格審查：

1.報名方式：現場報名(接受集體或個別報名，不採通訊報名)。

2. 103 年 2 月 5 日 13:00 起開放網路填寫線上報名表及列印各式表格。

3.現場報名日期：103 年 3 月 5 日至 103 年 3 月 7 日。

4.報名時間：09：00-16：00(逾時恕不受理) 。

5.報名地點：國立科學工業園區實驗高級中學第一會議室。

(二)報名費用：300元。

(三)報名之學生應檢具以下表件及費用，依序彙整。

1.報名表(共 2 頁)：

(1)請以正楷詳細填寫學生資料，身分證正反面影印本黏貼於報名表上，

並將最近6 個月內二吋正面半身脫帽不修底片光面之黑白或淺色背 景彩色照片一式三張，一張黏貼於報名表，兩張黏貼於甄選證，背 面以正楷書寫姓名和身分證字號。

(2)於報名表上勾選「逕送〝直接錄取〞審查」或「參加〝科學能力檢定〞」。 2.甄選證：請填妥應自行填寫部分，並將兩張照片黏貼於甄選證。

3.素質評估觀察表：請學校老師推薦並經各校教務處核章。

4.相關資格文件(依本簡章肆、報考資格所載，影本獎狀或證明，請持正 本、影本至國中相關單位驗證蓋「與正本相符」章)：

(1) 國中學生八年級上、下學期及九年級上學期學業總成績排名居全校 同一年級前百分之十之成績證明文件。

(2) 國中學生八年級上、下學期及九年級上學期數學或自然領域成績在 全校前百分之二成績證明文件。

※「在校學業總成績」請見第 12 頁表格填寫。「在校 3 學期成績總平均 全校排名百分比」計算方式，指「採計國中學生八年級上、下學期及 九年級上學期共三學期七大學習領域八大學科在校成績總平均之全 校排名百分比」，縮短修業年限學生採「國中學生七年級上、下學期 及八年級上學期成績」。

(4) 就讀數理資優資源班者，請檢附特殊教育學生鑑定及就學輔導會(簡 稱鑑輔會)核發之資優鑑定通過證明。

(5) 獲選進入「國際國中生科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競 賽」國家代表隊決選研習營相關證明。

(6) 曾獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽（例如全國科學展覽）

前三名或佳作相關證明。

檢附影印本並附於心理素質評估觀察表之後，且須經各國中驗證(無則免附)。

5. 回郵信封 1 個(寄送成績單用)，每個信封請貼足「限時」郵資。請檢附已 填妥之限時回郵信封一只(貼足郵資 12 元)，若郵件資費不足或地址有 誤以致無法投遞者，責任請自負。

6. 若低收入或中低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，免 收報名費，但請檢具以下資料：

(1)低收入或中低收入戶子女：應檢附鄉(鎮、市、區)公所核發之低收 入或中低收入戶證明文件及戶口名簿影本。

(2)直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之 失業【再】認定、失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本（證明 文件之有效期限以涵蓋報名日期為準）。

7.身心障礙學生參加科學能力檢定，如需提供服務或彈性調整，請於報名 時提出申請(第 14 頁)。

(四)完成辦理報名暨入班資格審查手續後不得要求退費，報名相關資料亦不得 要求更改或退還。

(五)公布入班資格審查結果:103 年 3 月 12 日(星期三) 12:00。

(六)報名流程圖示：

二、錄取方式

請於2 月 5 日下午 13:00 起至實中科學班甄選入學報名系統 http://spock.nehs.hc.edu.tw/sc/ 填寫且列印報名表

列印出報名表後，請國中老師或行政單位協助審核並蓋「與正 本相符」章，符合以下其中一項，則需檢附相關文件

(詳見簡章第 4～5 頁)

1. 國中三學期學業總成績校排百分比證明 (請見簡章第 12 頁) 2. 就讀數理資優資源班者，請檢附特殊教育學生鑑定及就學

輔導會(簡稱鑑輔會)核發之資優鑑定通過證明。

3. 「國際國中生科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競 賽」國家代表隊決選研習營。

4. 獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽（例如全國科學 展覽）前三名或佳作。

註：獲獎證明，請檢附影印本且須經各國中驗證(無則免附)。

3 月 5 日至 7 日 9:00-16:00 完成現場報名 ，請攜帶：

1. 報名表共 2 頁 (需先至線上填寫報名表) 2. 心理素質評估觀察表 (詳見簡章第 13 頁) 3. 甄選證 (詳見簡章第 14 頁)

4. 相關證明文件 (詳見簡章第 4～5 頁) 5. 報名費 300 元

6. 回郵信封 1 個(請貼足「限時」郵資) 7. 在校學習總成績單(詳見簡章第 12 頁)

領取甄選證(需有科學班招生專用章及甄選證號碼)

報名完成

(一)直接錄取：

符合下列任一項條件者，即可不經科學能力檢定及實驗實作逕送科學 班入學及學科資格考試委員會審查，通過審查者公告直接錄取。

1. 參加「國際國中生科學奧林匹亞競賽」獲個人銅牌獎（含）以上者。

2. 參加「國際數理奧林匹亞競賽」獲獎或選訓決賽完成結訓，並獲保送高 中資格者。

3. 參加「國際科學展覽」獲獎或獲選「國際科學展覽」正選代表，並獲保送 高中資格者。

註：參加國外主辦之「國際科學展覽」獲獎或參加台灣科學教育館主辦 之「國際科學展覽」獲選正選代表，並獲保送高中資格者。

符合上述條件者，須檢附相關證明文件，依其獲得獎項由最高獎項依序 遞推錄取，最多以5名為原則。

(二) 科學能力檢定：未獲直接錄取者得參加科學能力檢定。通過入班資格審查者 得以進入科學能力檢定，篩選75名進入實驗實作。

1. 日期：103年3月15日(星期六)。

2. 地點：國立科學工業園區實驗高級中學。

3. 方式：科學能力檢定科目含英文(60分鐘)、數學(100分鐘)及自然(含物理和 化學，80分鐘)。

4. 另行公布科學能力檢定場地與名單：103年3月14日(星期五)中午12：00於國 立科學工業園區實驗高級中學網站首頁，不另寄發通知，請特別留意。

時間 項目 地點

08：00 ~ 08：30 報到

國立科學工業園區實驗 高級中學

（詳細地點3月14日中午 12：00

公告於國立科學工業園 區實驗高級中學網站）

08：30 ~ 08：40 進場預備 08：40 ~ 10：20 考科(數學) 10：20 ~ 10：40 休息 10：40 ~ 10：50 進場預備 10：50 ~ 12：10 考科(自然) 12：10 ~ 13：30 午餐休息 13：30 ~ 13：40 進場預備 13：40 ~ 14：40 考科(英文)

(5) 成績計算：

A.英文能力檢定，成績需通過標準，通過標準由「入學及資格考試小組」訂 定之，但不列入總成績計算。

B.數學能力檢定成績前五名者，優先保障參加實驗實作。

C. 科學能力檢定總成績=數學能力檢定成績×60%+自然能力(含物理和化學) 檢定成績×40%。依科學能力檢定總成績擇優錄取至 75 名 (內含 B 項之五 名)參加實驗實作。

同分參酌：錄取最後一名有 2 人以上之成績相同時，則依 a.數學 T 分數

b.物理 T 分數 c.化學 T 分數

d. 科學能力檢定總成績 T 分數之參酌順序評比。

若評比後，數學 T 分數、物理 T 分數、化學 T 分數、科學能力檢定總成績 T 分數均相同，則增額錄取。

D. 特殊身分學生之錄取，名額處理及成績計算方式，各依其升學優待規 定辦理。

(6) 科學能力檢定通過名單：103年3月18日(星期二)16:00前公告於國立科學工 業園區實驗高級中學網站，並寄發參加實驗實作通知。

(三) 實驗實作：

1. 日期：103年3月22、23日(星期六、日)。

2. 地點：國立清華大學。

3. 方式：評量科目含數學、物理、化學，評量方式含閱讀、實作、專題演講。

4. 實驗實作對象：通過科學能力檢定者。

5. 應試用品：甄選證及身分證明相關文件、藍/黑色原子筆、2B鉛筆及橡皮擦等 應試工具。

6. 時間：

3 月 22 日(星期六) 3 月 23 日(星期日)

考試時間 項目 考試時間 項目

8：20–8：40 報 到 8：00–8：20 報到 8：40–8：55 實驗實作

甄選說明 8：30–12：20 數學 9：00–12：00 化學

13：20 入場及準備 13：30–17：00 物理

7. 實驗實作總成績計算方式及錄取方式：

A. 科學班總共招收 25 名，扣除直接錄取名額後，餘額為實驗實作錄取名額。

B. (科學能力檢定總成績 T 分數) +（實驗實作數學 T 分數）+

（實驗實作物理T 分數）+（實驗實作化學 T 分數）。

C.依「國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學科學班入學及學科資 格考試委員會」決議錄取標準。

同分參酌：錄取最後一名有 2 人以上之成績相同時，則依下列參酌順

序

評比。

a. 實驗實作數學 T 分數 b. 實驗實作物理 T 分數 c. 實驗實作化學 T 分數 d. 實驗實作總成績 T 分數。

D. 特殊身分學生之錄取，名額處理及成績計算方式，各依其升學優待規 定辦理。

8. 放榜日期：103 年 3 月 26 日(星期三)中午 12:00 前

9. 成績複查: 103 年 3 月 27、28 日(星期四、五) 9:00~16:00，請攜帶身份證件 至國立科學工業園區實驗高級中學教務處辦理。

柒、報到方式

一、正取生報到：

(一)日期：103 年 4 月 11 日(星期五)。

(二)時間：09:00-12:00 (逾期視同放棄錄取資格。) (三)地點：國立科學工業園區實驗高級中學教務處。

(四)報到所需文件：請攜帶實驗實作成績通知書、身分證明文件、入班同意書。

(五)報到方式：請考生本人、家長或監護人親自報到，並簽切結書。

二、正取生(含已報到)聲明放棄時間：103 年 4 月 14 日(星期一) 09:00-12:00。

三、備取生報到：

(一)日期：103 年 4 月 14 日(星期一)

(二)時間：13:00-16:00 (逾期視同放棄錄取資格。) (三)地點：國立科學工業園區實驗高級中學教務處。

(四)報到所需文件：請攜帶實驗實作成績通知書、身分證明文件、入班同意書。

(五)報到方式：請考生本人、家長或監護人親自報到，並簽切結書。

四、已報到備取生聲明放棄日期：103 年 4 月 15 日(星期二)09:00-12：00。

五、報到後如欲放棄入科學班，須以書面提出放棄入學資格聲明後，始能透過103 學年度高中高職其他入學管道就學。重複申請其他入學管道者將取消入班資格

捌、其它

一、申覆專線：(03) 5777011 轉 346、321

二、如有未盡事宜，依「國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學科學班入學 及學科資格考試委員會」決議辦理。

三、本招生簡章經「國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學科學班入學及學 科資格考試委員會」訂定，陳教育主管行政機關核備後實施，修正亦同。

國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學科學班 103 學年度科學班甄選入學報名表

姓 名 性別

請貼二吋 正面半身 脫帽相片

出生日期 身分證字號

聯絡電話 聯絡手機

通訊地址

就讀國中

□應屆畢業生

□縮短修業年限及 ____________縣(市)__________________________(全銜) 升學辦法之國中八年級學生

家長或 監護人

姓名 關係 聯絡電話 聯絡手機

報名資格 (請申請人 勾選，可 複選)

□國中三學期(八年級上、下及九年級上)學業總成績排名居全校同一年級前百分之十以 內。【請檢附成績單影本】

□依前述學業總成績計算原則，數學或自然領域成績在全校前百分之二。【請檢附成績 單影本】

□凡就讀於教育主管機關核定之國民中學數理資優資源班者。【請檢附鑑輔會核發通過 證明】

□獲選進入「國際國中生科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競賽」國家代表隊 決選研習營。【須檢附研習證書影本】

□曾獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽（例如全國科學展覽）前三名及佳作。

【須

檢附證明文件影本】

錄取方式 (請勾選)

□逕送“直接錄取＂審查。(請申請人勾選，可複選且請檢附證明文件) ^□參加「國際國中生科學奧林匹亞競賽」獲個人銅牌獎（含）以上者。

□參加「國際數理奧林匹亞競賽」獲獎或選訓決賽完成結訓，並獲保送高中資格者。

□參加「國際科學展覽」獲獎或獲選「國際科學展覽」正選代表，並獲保送高中資 格者。

□參加科學能力檢定。

報名資格 學業成績

□國中八年級上、下及九年級上三學期學業總成績校排名百分比 ： 審查結果 (請勿填寫)

□國中八年級上、下及九年級上三學期數學或自然領域之校排名百分比 二。數學百分比： 或自然領域百分比：_________________

註：數學或自然領域皆符合，請都填寫。

各校審核人員核章 審核人員聯絡電話

各校教務處核章 各校校長核章

共2 頁，第 1 頁

2 月 5 日下午 13：00請至科學班甄選入學報名系統：http://spock.nehs.hc.edu.tw/sc/

編號：________

_

附件一

注意事項：1. 本報名表各欄請報名學生詳實以正楷填寫，字體工整清晰。

2. 本報名表由本委員會留存。

3. 本報名表填完後請國中老師或行政協助審核，並檢附國中成績單

（國

中八年級上、下學期及九年級上學期）排名居全校同一年級前百分 之十(含之相關證明)。

註：「在校學業總成績」詳見簡章第12 頁。

4. 就讀數理資優資源班者，請檢附特殊教育學生鑑定及就學輔導會(簡 稱鑑輔會)核發之資優鑑定通過證明。

檢附影印本並附於心理素質評估觀察表之後，且須經各國中驗證(無 則

免附)。

5. 相關證明文件請見本簡章第 4、5 頁。

6. 回郵信封 1 個(寄送成績單用)，每個信封請貼足「限時」郵資。

學生簽名： 家長簽名： 中華民國 103 年_ __月 日

(請實貼身分證影本正面)

若無身分證請檢附戶口名簿影印本

(請實貼身分證影本反面)

共 2 頁，第 2 頁

編號：________

_

國立清華大學

103 年國民中學在校學習領域成績證明單

就讀國中（全銜）：

班級： 姓名： 身分證字號：

領域(學科) 八上

（A） 八下

（B） 九上

（C）

領域(學科)學期成 績平均

（A＋B＋C）/3

領域(學科)學期成績 全校排名百分比 國語文

英語 數學 社會 自然與生活科技

藝術與人文 健康與體育 綜合活動

學期成績平均

八上

（D） 八下

（E） 九上

（F）

在校 3 學期成績

（D＋E＋F）/3總平均

在校 3 學期成績 全校排名百分比總平均

備註

1.學期成績平均計算至小數點後第 2 位，小數點後第 3 位四捨五入。

2.所指「八年級上學期、八年級下學期、九年級上學期」即「國中二 年級上學期、二年級下學期及三年級上學期」。

3.領域(學科)之排列順序由上至下依序為國語文、英語、數學、社會、

自然與生活科技、藝術與人文、健康與體育及綜合活動，順序不得 任意變動。

就讀國中學校核章：

審核人員 核章

審核人員 聯絡電話

附件二

教務主任

核章 校長核章

國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學 103 學年度科學班甄選入學心理素質評估觀察表

一、表現優異具體事蹟(由考生自行填寫)

姓名 身分證字號

(※請依獲獎年度先後條列填寫，並檢附數理性向特質與表現卓越或傑出等具體證明文 件影本依序裝訂於表後。)

序

號 主辦單位 獲獎年月 獲獎項目 名次等第

1 年 月

2 年 月

3 年 月

4 年 月

5 年 月

6 年 月

7 年 月

二、科學能力觀察量表（由推薦人填寫，※高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項）

觀察人姓名 服務單位

職稱 與考生關係

觀 察 項 目 1 2 3 4 5 1. 對研究數理及科學方面的問題有強烈的動機和興趣，願意自

動花時間鑽研。

□ □ □ □ □

2. 常主動詢問周遭與科學有關的問題。 □ □ □ □ □ 3. 數理領悟力強，學習科學的速度快。 □ □ □ □ □

4. 數字概念良好，計算能力優異。 □ □ □ □ □

5. 抽象思考能力優異，運用符號思考的能力強。 □ □ □ □ □ 6. 能運用圖形、符號等代表或簡化複雜的訊息。 □ □ □ □ □

7. 能用多元方式解題，思考靈活。 □ □ □ □ □

8. 分析的能力強，邏輯推理能力優異。 □ □ □ □ □ 9. 願意嘗試超乎年齡水準的科學題目。 □ □ □ □ □

10. 參與科學競賽表現優異。 □ □ □ □ □

觀察人敘述並簽名(※請以簡明文字描述其數理性向特質或表現傑出等具體事蹟)

觀察人簽章:______________

編號：________

附件三

國 立 清 華 大 學 / 國 立 科 學 工 業 園 區 實 驗 高 級 中 學

甄選證號碼：

姓名 畢業國中

請貼二吋 正面半身 脫帽相片 出生年月

日

身分證字號

家長姓名 關係

住家電話 行動電話

通訊處

資料審查 □ 報名表:資料填寫及資格認定 □ 國中成績單

□ 素質評估觀察表 □ 准考證

□ 報名費(免繳者須檢附相關證件) □ 回郵信封 審核人: 出納組：

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國 立 清 華 大 學 / 國 立 科 學 工 業 園 區 實 驗 高 級 中 學

甄選證號碼： 姓名：

甄選日期︰

(1)科學能力檢定：103年3月15日(星期六) 08：00~14：40 (2)實驗實作：103年3月22日(星期六)08：20~17：00、

103年3月23日(星期日) 08：00~12：20 甄選注意事項︰

1.考生請按各節考試公告時間入場，准考證須置於桌面左上角。遲到 15 分鐘以上 不准入場，考試開始30 分鐘內不准出場。

2.文具自備，測驗時不得向他人借用。

3.手機、呼叫器、電子計算機、具計算用途之鐘錶及非應考物品均不得攜入試場。

4.答案卷請用藍/黑色原子筆、2B 鉛筆及橡皮擦等應試工具作答。

5.考生不得將試題及答案卡(卷)攜出試場，違者該科不予計分。

6.甄選證須妥為保存，如有損毀或遺失，應於甄選當日攜帶身分證件及本人二吋 相片一張，至本校教務處申請補發。(若是實驗實作時，直接在報到時補發) 7.科學能力檢定通過名單於 103 年 3 月 18 日(星期二)公告，科學班放榜通過名單

於103 年 3 月 26 日(星期三)公告。

請貼二吋 正面半身 脫帽相片

附件四

國立清華大學 /國立科學工業園區實驗高級中學 103 學年度科學班甄選

考生姓名 性 別 □男 □女

畢（肄）業學校 縣(市) 　國中／高級中學國中部

緊急連絡人 聯絡電話 （電話）　　　　　　

（手機）

身心障礙手冊正反面影本 或

縣市鑑安輔證明影本 (浮 貼)

◎身心障礙學生服務項目：請學生依需求勾選申請項目

申請項目 需求情形 審定結果

提早入場 □是（提早五分鐘進入試場準備）

□否

□是

□否　

放大試題

□是（提供放大為 A3 紙之影印試 題）

□否

□是

□否　 需要委員

會準備之 輔具

□檯燈 □放大鏡

□其他（請說明）：

□是

□否 　 其他

特殊需求

（請詳 填）

□是

□否　

學生親自簽名：

監 護 人 代 簽 ： 　 　 　 ， （ 原 因 說 明 ） 　 （無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）

附件五

審查單位核章：

國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學 103 學年度科學班甄選入學放棄入學資格聲明書

學生： 身分證字號: ，

聲明放棄國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學 103 學年度科學班甄選入學資格。

此致 國立科學工業園區實驗高級中學 學生簽名：

家長簽名：

中 華 民 國 年 月 日

填妥本「放棄入學資格聲明書」，請傳真至300 新竹市介壽路 300 號國立科學工業園 區實驗高級中學教務處，傳真電話：(03)6667511。

附件六

國立清華大學 /國立科學工業園區實驗高級中學 103 學年度科學班甄選入學

複查成績申請暨回覆表

申請日期： 年 月 日 編號：

考生姓名 准考證號碼

畢業學校 身份證字號

聯絡方式 電話:

手機:

申請人簽名 項 目 □科學能力檢定 □實驗實作

複查科目 成績(原始分數) 複查後成績（考生勿填）

複 查 回 覆 事 項 ：

（ 科 學 班 核 章 ） 回 覆 日 期 ： 年 月 日

1. 申請成績複查請檢附成績單。

2. 申請複查者僅就該科成績核計提出複查，不得要求重新閱卷、影印試卷、亦不得複查 閱卷標準或要求試題解答。

3. 成績如有疑問，請於成績複查時間檢具「本表」，由本人或代理人（需附代理人證明 書）傳真至03-6667511 楊小姐收。

4. 申請複查以 1 次為限。

5. 考生務必在欲複查學科欄內確實填寫，否則不予受理。

附件七