究所碩

于全必、舌啤

文

究所碩 士

霍妥 血之 研

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山 宙之于

中

Master Thesis

Institute of Medicine Chung Shan Medical and Dental College

(Li u-Ing Bih)

篩檢脊髓損傷患者阻塞性腎病變之研究:

腎臟超音波與同位素腎臟掃喵之臨床應用 毒 d 者文 j受

:采柳?會 指導教授

ephropathy in

ical Application of isotope Renography

(Su-Ru Tsai) j.真 研究之:手毒素女。

Screening fo Spinal Cord Inju Renal Ultrasonog

中華民國八十六年元月

授權書

(f專碩士論文)

本授權書所授權之論文為本人在中山醫學院醫學研究所 組 85 學年度第 1 學期所撰碩士學位論文

論文名稱:篩檢脊髓損傷患者阻塞性腎病變之研究:腎臟超音波與同位素腎臟掃臨之 臨來應用

平同意已不向意

本人具有著作財產權之論文提要‘授予國家圖書館、本人畢業學校及行政院 國家科學委員會科學技術資料中 J 心，得重製成電子資料檔後收錄於該單位之 綱路，並與台灣學術網路及科技網路連線，得不限地域時間與次數，以光碟 或紙本重製發行 O

M同意口不同意

本人具有著作財產權之論文全文資料，授予行政院閣家科學委員科學技術資 料中心，得不限地域時問與次數以微縮、光碟重製後發行，並得享該中心微 縮小組製作之研究報告、獎勵代表作、博碩士論文三檔資料等值新台幣伍佰 元之服務 O 本論文因涉及專利等智慧財產權之申請，請將本論文全文廷後至

民國一年 月後再公愣。

由同意已不同意

本人具有著作財產權之論文全文資料，授予教育部指定送繳之圖書館及本人 畢業學校圖書館，為學術研究之目的以各種方法草製'或為上述目的再授權 他人以各種方法重製，不限時間與地域，惟每人以一份為限。

上述授權內容均無須訂立讓與及授權契約書。依本授權之發行權為非專屬性發行 權利。依本授權所為之收錄、重製、發行及學術研發利用均為無償。

指導教授姓名:畢柳鶯 ..,.-y -:f_

研究生簽名:司令弋么屯在 學號: R8301203

本論文為中山醫學院授予醫學碩士學位之 必備條件之一，經中山醫學院醫學研究所碩士論 文考試委員會審查合格及口試通過 o

口試委員

私立慈濟醫學院醫學系 慈濟醫院泌尿科主任

私立中山醫學院醫學系 哈佛大學公衛學博士

私立中山醫學院醫學系

(論文指導教授)

郭漢崇副教授

為改委

林隆堯副教授

4約三 U

畢柳鶯副教授

穿什乍

學生蔡素如論文題目為 r 篩檢脊髓損傷患

者阻塞性腎病變之研究:腎臟超音波與同位 素腎臟掃瞄之臨床應用』會其論文已經中山 醫學院醫學研究所碩士論文考試委員會審查 合格及口試通過，並由其指導教授核閱後無 誤。

指導教授:畢柳鶯 簽名:

中華民國八十六年元月三十日

至大 頭立

自從進入復健醫學的領域，多年來承蒙師長畢柳鶯 教授的多方放迫與悉心指導，不斷傳授寶貴的心得及經 驗，方始構思，繼成此文。對此浩瀚軒恩，致上最高的 敬謝之意。

研究進行中，復得林隆堯博士在研究設計與統計分 析方茁之提要與指導，繼蒙郭漢崇教授不吝提供豐富的 臨床經驗及熱心的指正，使本文得以順利完成，謹致無 限的謝忱。

在研究所就讀兩年半的期間，感謝公婆和所有家人 的支持，尤其外子宗和給予許多的鼓勵與協助，成為完 成學業的最大原動力。謹將本論文集，獻給我摯愛的父 母、先生及吾女卓君、卓廷。

蔡素如謹誌八十六年﹒春

摘嬰

脊髓損傷患者需定期接受泌尿功能檢查，以儘早篩檢出 尿路併發症，係有腎臟最佳功能。就單一併發:庄而言，以早 期偵測出旺塞性腎病變最重要。本研究的目的在探討腎臟超 音波與同位素腎臟掃目笛，對脊髓損傷患者阻塞性腎病變的篩 織能力及兩者診斷此病變的一致性。同時探討膀耽;張滿對超 音波篩檢能力的影響，以及影響腎臟排泄功能的危險因素。

自 1993 年一月至IJ 1996 年六月，共收集 170 名脊髓損傷患 者，定期的泌尿功能檢查包括身體檢查及病史查詢，實驗室 檢查，靜脈注射泌尿~造影術 (IVP) ，腎臟超音波，放射性同 位素腎臟掃目笛，排尿膀枕尿道造影術 (VCUG) 。以 IVP 及臨床 診斷為最終診斷結果，再分別與超音波及同位素腎臟掃喵做 比較。可得超音波篩檢阻塞性腎病變的敏成度 (sensibility) 為

0.92 '陰性預測值 (negative predictive value) 為 0.98 。同位素腎 臟掃目詰篩檢的敏成度為 O. 紗，陰性預測值為 0.97 。這兩項檢查

診斷此病變的一致性亦達顯著水準 (Kappa

p<O.OO 1) 。膀就排空尿液之後，進行超音波檢查的篩檢敏成度

(0.74) 較低於膀就於生理性;張滿狀態的機查結果 (0.90) 。引起 腎功能顯著降低的危險因素包括膀耽輸尿管逆流，腎孟腎炎 病史，和受傷期間長。而其他因素如年齡、性別、四肢癱瘓、

病變部位、完全性損傷和使用長期留瓷尿管則未達統計上明 顯的影響。

本研究顯示腎臟超音波與同位素腎臟掃瞄兩項檢查敏是長

Abstract

Di泊agnosis of the presence of obs泣t甘r叩uc口ti\'e nephropa缸thv 叭\\'1泣th hyd也ronephrosi沾s is the single most impor吭tant de仗ter口'1立1口mination to be made during the periodic l山I江r刀叫ologic surveillance of spinal cord injured patients. We performed the prospective study to determine the screening yield and diagnostic agreement of renal ultrasonography (RU) and radioisotope renography (RS) for the early detection of obstructive nephropathy. A second purpose was to determine the inf1uence of bladder fullness on the diagnostic yield of RU. A third purpose was to identify the risk factors associated with a decrease in renal function.

At the time of periodic IVP, RU, RS, VCUG and laboratory tests were done on 170 patients between January, 1993 and June, 1996. Findings at RU and RS were compared with the final results by IVP and clinical diagnosis. The sensitivity of RU was 0.92 with a negative predictive value (NPV) of 0.98. The RS reached a sensitivit>⁷ of 0.89with a NPV of 0.97.Both Ru and RS achieved the significant agreement on the diagnosis of obstructive nephropathy (Kappa coefficient=0.584, p<O.OO 1). Physiological

filleιbladder may improve the screening ability (0.90) of RU in comparison to a lower sensitivity (0.74) after voided urine. Factors associated with a statistically significant reduction in effective renal plasma f10w (ERPF) included the duration of injury, presence of vesicoureteral ref1ux and a history of pyelonephritis. Other factors examined but not found to be statistically significant included age,

quadriple皂白， gender, level of lesion injury, long-term catheterization and complete i吋 unes.

It is recommended that both renal ultrasonography, especially in filled-bladder status, and radioisotope renography may be used for screening upper urinary tract obstruction in the long-term follow-up program for spinal cord injured patients. The renal function usually can be preserved ifthe treatable risk factors are managed properly.

自錄

本糊口

且早

川東

一、脊髓損傷患者排尿功能障礙與阻塞性腎病變 ...1

二、脊髓損傷患者泌尿系統功能長期追蹤...2

三、靜服注射泌尿系造影?申請今阻塞性腎病變之應烏 ...3

四、研究目的 ...7

第二章文獻探討 ...8

一、腎臟超音波造影術於阻塞性腎病變之應用 ...8

二、放射性問位紊腎臟掃瞄於阻塞性腎病變之應用 ...10

三、跨月光尿液渚留對上尿路的影響 ...12

第三章材料與方法...，..."....，.，... 的

二、研究方法 ...15

三、統計分析 ...23

第四章結 果 ...26

一、腎臟超音波診斷阻寒性腎病變準確度之測量 ...27

二、向位素腎臟掃瞄診斷阻塞性腎病變準確度之測量 u … 28 三、腎臟超音波與向位素腎臟掃描診斷阻塞性腎病變之

一致性 ...29

四、膀耽漲滿狀態對超音波診斷的影響 ...30

表白銀

表一

表二

表三 表四 ...19

表五....團...，...‘ ...20

表六 ...22

表七...26

表/\

表九

表十 ...35

表十...

表十二...團 ...36

表十三. 表十四 ...38

表十五

血本

第 綺

一、脊髓損傷患者排尿功能障礙與阻塞性腎病變 (Voiding

dysfunction and obstructive nephropathy in spinal cord inj ured patients)

脊髓損傷患者因為排尿控制的神經性損傷，造成下尿路

系統排尿功能異常。 Krane 及 Siroky 1 將神經性膀成功能

( detrusor) 之功能及括約机 (sphinter) 之功能的表現不同加以

區分。而 weir12 則依照膀就處於不同功能狀態時期(

and empty phase) ，逼尿肌收縮反應及尿道出口阻力(outlet

resistance) 的大小與協調性來分類。 Staskin 3 ， 87 描述神經

性膀就引起的功能障礙通常有下列臨床上的變化:

有薦髓以上病社 (suprasacrallesion) 的患者，常會產生逼 尿肌收縮反射過強 (detrusor hyperreflexia) 及逼尿肌一括約

肌共濟失調性收縮 (detrusor-sphincter dyssyner 悶， DSD) ，使

j uncti on) 造成立旦塞，使得上尿路排尿阻礙，引起腎;還集尿系 統或輯:尿管的楊張(hydronephr^‘osis or hydroureter) :

在薦髓病社 (sacral lesion) 或薦髓以下病社 (infrasacra1

lesion) 的患者，會出現逼尿肌無反射性收縮(detrusor

areflexia) ，膀枕頸和括約月凡失去神經控制 (bladder neck

denervation, external sphincter denervation) 而無協調性收縮 或鬆?也被轉，使得膀月Æ 壁彈性減少，加上患者經常使用滿 溢性排空 (overflow emptying) 的方式排尿，也會造成高度性 餘尿量增加，同樣會危及上尿路排空尿液的功能，造成上 尿路 jh 統的擴張病變。

二、脊髓損傷患者泌尿系統功能長期追蹤 (Long-term

follow-up of urologic function in spinal cord injured patients)

針對脊髓損傷患者神經性膀耽功能障礙的處理，以達到 患者接受度高及方便執行的排尿方法，同時長期保有最佳

上尿路及腎臟功能為主要目標 4 。因為患者常會自行修改

隨著時間含有所變化，或罹患尿且各結石、尿路在統 J求索、

膀就輸尿管逆流 (vesicour叫 eral reflux, VUR) 等併發症，這些

因素常逐漸影響上尿路功能 c 當上尿路發生病變‘不一定

伴隨臨床明顯症狀，所以容易被患者忽略。因此長期立定

期監測上尿路系統之變化，是極為必要的課題斗 jζ

根據國外相關文獻 31 ， 34 ， 35.36 .4 2 報告，直至IJ 目前，上

尿路病變及腎臟功能受損仍是造成脊髓損傷病患死亡及罹

病的主要原、目。然而因為長期照護膀耽的觀念及菩療技街 的進步，使得因為腎臟疾病導致死亡的比率由二十年前的

的 %6 降至IJ 近年來的 3 至 15

7 ， 8 ， 9 ， 89 。有如此明顯降低

但是多數學者 4 ， 12 月意在脊髓損傷發生後的五年內、每年

接受定期檢查，如果仍能保持泌尿在統功能正常，改為每 兩年撿查一次 O 期間如果發生併發症，則必須依照患者尿 動力學的狀態，改變膀耽照護方式，以維持腎臟及上尿路 的最佳功能。

三、靜~*注射泌尿系造影術於阻塞性腎病變之應用

(Clinical application of IVP on obstructive nephropathy)

;交 blood urea nitro 皂 en (BUN) 、 creatinin 己的濃是及

creatinine clearance (Ccr) 測定，以使按整體腎功能 :3) 尿液常規捨查，尿液培養及抗生素敏技試驗:斗)排尿膀

枕尿這攝影術 (voiding cystourethrography 、 VCUG) 以篩泠 膀枕幸言:尿管迋流 :5) 靜月K\. 注射;去尿 JK 這影得(intravenous

urograph)\IVU or IVP) ，放射性同位素腎臟持自這

(radioisotope renography) ，腎臟超音波造影街(real-time renal sonography) 以檢查是否產生上;去尿 jhf并發:庄 2

靜脈注射泌尿系造影 H;r (I VP) 在本世紀初發展出來，

臨床使用期問約八十年，對上尿且各 jh 統結構病變的偵檢而 言，是應用最廣泛的放射學檢查方法 1 3 司 1 斗句 73 ， 75 ， 79 因為

使用長久， IVP 的愿用和其11 請最為多數人熟悉 3 在過去數 十年來， IVP 的按查配合 creatini ne 、 Ccr ¹ 札 l 久 1 ^fL 19 經常

被使用於多數腎疾患和 SCI 患者上尿路功能的篩撿 48

由於 SCI 患者的神經控制損傷和運動能力降低，多數肌

肉組織 (muscle mass) 產生萎縮，所以使得 creatinine 的血中 濃度偏低，除非腎功能已經發生相當程度的損害，否則不 易有異常偏高的;農廈門。 Ccr 雖然可以提供整體腎功能的 表現，但是需要收集二十四小時的尿液為撥查樣本，容易

發生檢查技街上的誤差，影響檢查結果 1 9 。同時因為 SCI

病患經常產生單側尿路病變，整體腎功能仍能保持 Ccr 在

正常範雷電 Ccr 無法提供草側腎臟個別的變化資料，所以 也不是理想的篩撿工具 4 ， 15 。

IVP 可以顯示所有;去尿系統的解吾IJ 構造及變化‘提供

尿路旺塞程度及阻塞部位完整詳細的資料，在過去數十年 一直被視為品檢及診斷陸豆豆性腎病變的標準工具 20 ， 21.2 三

(gold standard for the imaging diagnosis of obstructi\"e uropathy) ⁰

但是因為 IVP 存在下列若干副作用，而限制它在某些

方面上的應用。例如有些病患使用靜脈注射的顯影劑，會

引起顯影費，)毒性反應 (contrast toxicity) 。依據某些研究之統 計資料，將近 5% 病志在注射顯影劑後產生 urticaria ， mild

hypotension 句 sneezmg 的不過症狀 23 司詣，較嚴重的副作用

abnormal i ties 的發生率約為1. 5 % '而過敏性休克引起之死

亡病例，平均約為每 14 ， 000 至 117 ， 000 人次按查中發生一

%。雖然目前有較新發展的非離子顯影劑 (non-ionic

contrast) ，可以減少過敏及毒性反應，提高尿路結構顯示效

果 13 ， 20 ，但是價格高昂，為傳統顯影劑的四五十倍，並非

(overnight fasting) 及腸道清除 (bowel preparati on) 的準鴿步 驟 c 而 SCI 患者因為、娃常併有神經性腸道功能障礙(neuro-

genic bowel) ，所以腸道清除較為自難，往往引起病患極度

不逞，有些病患會因此而拒絕接受此項檢查的安排 29 ， 30 且常因有過多的腸道排泄物和腸氣，而影響 IVP 的主11 請 o

因為 IVP 有上述應用的限制，所以近年來許多臨床醫 師及研究者，均紛紛提出各項替代 IVP 篩檢阻塞，性尿路病

變的其他檢查工具。擔任篩撿角色應該其備敏成度

(sensitive) ，特異性(s p e c i fi c) ，不需繁複準備，晶IJ 作用少，

而且受測者的耐受性高等等特色。其中白為腎臟超音波可 顯示腎臟結構的改變 32 ， 33 ， 37 ， 38 司 39 同位素腎臟持自苗可以

評估腎職排泄功能 29 ， 30 ，4 0 ， 41 (measurement of ERPF) ，旦

兩者皆具備部份上述特色，所以目前以這兩項被查的討論

和應用最多。

四、研究目的 (Objectives)

A 、探討腎臟超音波及同位素腎職持喝，對 SCI 患者 篩檢 (screening) 但塞性腎病變的功能與成效 C

B 、 探討腎臟超音波及同位素腎臟持自笛，對阻塞性腎

病變診斷的一致性 (diagnostic agreement) 。

C 、 探討膀統;~長滿狀態 (bladder fullness) 對腎臟超音波 篩檢阻塞性腎病變成效的影響。

D 、探討 SCI 患者腎臟排泄功能 (ERPF) 的影響因素及 其顯著性。

第二章 ^{文獻採言寸}

一、腎臟超音波造影術於阻塞性腎病變之應用

超音;皮機查在婦產科學及小兒科學的領域早已廣泛應

用，經腹部超音波 (transabdominal ultrasound) 亦經常洗用於 檢測腹部臟器病變。近二十年來因為超音波儀器精逞，提 高灰階(皂 ray scale) 與即時顯像 (real-time imaging) 技街，已 經改善這影的品質與建立高重複性兆。然而超音波的瞬時

成像 20(zlimpse image) 不似 IVP 的檢查，有特定的影像留

供其IJ 譜，通常由操作者決定影像的選取作為主11 墳依據，而

且超音波的操作技術也因人而略有差別之 0.22

dependent) ，所以施測者之間有若干程度的差異存在 O

腎臟超音波造影術可以評估及撿視腎臟解剖結構，此

項功能與 IVP 相近。然而兩者相比，執行超音波完全不具

侵襲性，不需要作特殊準備步驟，亦不需限制飲食或飲水 造成脫水現象，無輻射暴露，安全性高，沒有使用顯影劑

而引發的過敏或毒性反應，撿查花費時間較少，費用便宜，

所以病患的接受程度控高泣，刃， 37 、 7 斗。且患者腎功能優劣 並不會影響檢查的進行 (independent of renal function) ，所

以 e 可以庭、用在無功能性腎臟 (nonfunctionin§itidiry) 或支

血症( azotemia) 的患者的。當阻塞，注腎病變呈現腎孟腎益 措張時，在腎竇中央會成一處無回音這 (echo-free) 抖《

Ellenbogen 吋等人報告超音波顯示上尿路阻塞，性措張的敏

f裘皮極高，適合擔任篩檢的角色。玲了診斷腎孟腎鼓措張 之外，超音波對結石，腎臟大小 (kidney size) 的評估，腎臟

腫瘤 (renal mass) 及亞分 solid 或 c\"stic mass 的診斷率也高 22,38‘47

已經有某些臨床研究將超音波機查應用於罹患神經性 膀成功能障礙的 SCI 患者，作為尿路病變定期的評估及追

蹤。 Calenoff 33 與 Brandt 37 等人的研究顯示超音波可以

能。 Rao 22 等人認為超音波與 IVP 在某些功能上是具互補

Thomas

怕也建議用超音波加上腹部 X 光檢查 (plain

abdomen radio-graph) 與 IVP 在定期機查中輪流安排。

二、放射性問位素腎臟掃臨於阻塞性腎病變之應用

放射性同位素用在偵淇IJ 腎臟功能已有多年應用經驗，

最常這用的同位素是 ¹³¹1 orthoiodohippurate (131 卜。 1 日) ，它 部份經由腎絲球坡、過‘絕大部份是經由腎小管的分泌

(tubular secretion) 作用排泄到集尿 ZK 統中，所以可以評估腎

臟排泄的功能，評估的結果以 effective renal plasma flow

(ERPF) 來表示“。對於患有神經性膀耽功能障礙的病

患，不論是因為尿路成染 γγ 成阻塞，性病變，首先會受影響 的就是腎小管分泌功能，所以早期異常或病變，可以由 ERPF 的變化得知 57 。而 ERPF 不僅可以評估整體功能，

更能分別計算出兩個IJ 腎臟個別的排泄功能，對 SCI 患者經 常出現單側病變的情形而言，此項臨床數據對早期篩撿史

形重要 2 叭 58 ， 59 因為單側腎功能衰退發生，另一側的腎 臟往往有代償的現象，使得整體腎功能維持不變，反而增

加臨床診斷的的難。

與 IVP 比較，進行放射性向位素腎臟掃喵時，不需做

特別的準備步驟或限制造食，僅需接受注射，對受測者侵

襲性低，且少有副作用產生，其掃喵輻射暴露量亦低 61 (約

(了心 99m MAG3) 使用較低能量的

向位素(鋒) ，可以減少輻射劑量，提高腎臟標的同位素

數量，未來將全面取代 131I_OIH 60 ， 6 立

LloydM 的研究指出， SCI 患者的 ERPF 在受傷後早

期即會出現變化，最常見的異常型態是排站延遲(delayed

excretion)' Tempkin

57 等人認為這是由於上尿路排泄障

礙 (defect of renal draina 皂的導致而起。 ERPF 降低的長期變 化則與年齡、性別、腎臟結石、四月支癱瘓以及上尿路成染 有關 12 、兒， 59O 早期的研究多偏愛 ERPF 數值的變化與上

尿路病變的關條，而最近 Bih 30 等人的研究則將時間一放

對早期排泄功能異常的判斷史敏戚。

因為放射性同位素腎臟掃喵檢查提供之臨床資料價值

高 12 ， 30 ， 58 所以適合用於 SCI 患者的泌尿功能之長期追

蹤。 Lloyd 4 貝'1 建議再配合腹部 X 光檢查 (plain

radiograph) 可以篩檢出腎臟掃喵檢查無法偵測到的尿路 結石。

三、膀月光尿液渚留對上尿路的影響

當膀且Jé內有尿液渚留，使膀且Jé維持於 i'5長滿狀態 (bladder fullness) 時，因為膀就內部壓力上升，對輸尿管行經膀月光壁 的遠端部份(i ntramural portion of ureter) 造成壓迫，產生生

理性的阻塞峙， 90 [Sampson 1903

J 。一般生

理性阻塞形成的上尿路檳張在正常狀況時不顯著，如果出

現明顯擴張現象，多與病理性阻塞有關口 [Emmett

Friedenberg 1967J ⁰ J ones

55 等多人的研究，發現在慢性阻

塞性尿路病變的病患，當膀耽內度增加，或是給予飲水或

服用牙 11 尿劑後，會增加腎孟壓力，使腎孟損張更明顯 O 多

工員臨床研究顯示，在進行 IVP 的檢查時，可以利用;張滿膀 耽增加顯影齊11 在上尿路的滯留，使上尿路結構更清楚顯

示，有助於發現病變及異常的 52J3G Jones si 與 Berdon ⁵⁴ 等人認為漲滿膀枕會改變輪尿管埔動運輸 (ureteral peristalsis) 的能力，形成輸尿管擴張，通常在膀枕排空尿液

之後，上述情形可以恢復正常。 Morin 凹的研究顯示，在

大量飲水之後，正常的腎臟也會在超音波上呈現水腎的影

像，因此認為超音波應在排空尿液狀態時才進行。但是比 研究讓受測者一次喝水約 1600 毫升，為正常膀就容量的五 至六倍之多，可能導致不當的結果。

血本

第 材料與方浩

一、研究對象 (Subjects)

會自 1993 年 1 月至IJ 1996 年 6 月期間，至1: 台中市立復健醫 院接受定期泌尿系統功能追蹤梭查的脊髓損傷病患，完 成系列評估者，收集其臨床資料孟進行分析。

喝醉在研究期問接受一次以上定期追蹤的病患，各次檢查結

果也一併列入分析。

喝醉本研究總共登錄一百七十名 SCI 患者，其中男性一百三

十五名，女性三十五名。接受檢查時平均年齡為三十四 歲，年齡分佈範圍由九歲至IJ 七十歲。受傷期問(自脊髓 損傷發生至接受檢查之期間)平均為四十九個月，受傷 期間之分佈範園為二個月到三十四年。四肢運動功能障 礙者有七十三名，雙下放運動障礙者有九十七名。病炫 屬完全性損傷者有一百一十三名，病:吐屬不完全性損傷

者有五十七名。

可有研究對象的基本資料如下

Table 1: Demographic Characteristics of Study Subjects No. (total= 170)

l'v1ale patients Female patients

Mean cunent age (range)

Mean duration ofinjury (range) Tetraplegia / tetraparesis

Paraplegia / paraparesis Complete injuries Incomplete injuries

帥、-BM呵，、4月、d

li「3

34 (9 - 70 years) 49 (2 - 410 months) 73

「3勻/11吋/Q/1A戶3

令所有病患資料，依照神經學上病變部位(neurological

level) 分類，如下表所于'1

Table 2: Demographic Characteristics of Subjects Classified by The Neurological Lesion Level

Level ¹ No. Female Complete ²

Cervical 73 13 44 (61 %)

Thoracic 62 15 51 (82%) Lumbosacral 35 7 18 (50%)

Totals 170 35 1 日 (66%)

Age ^:0

36.1 土 12 .4 32.5 土 1 1. 1 34.1 土 9.9 34.3 土 1 1. 5

Duration -+

33.1(2~299)

62. 7(2~41 0)

55.9(2~234) 48.9(2~41 0) 1: Classify according to the neurological level;

2: N o. of patients with complete lesion;

3: Current age (years): ^{mean 土 SD;}

4: Duration post injury (months): mean (range)

二、研究方法 (Methods)

喝醉定期;去尿系統功能檢查包括下子IJ 各項檢查步驟:

1.身體檢查及病史查詢:尤其注意有無不明原因經常

性發燒或畏寒現象 (history of fever or chills) ^，排空

尿液方式(是否使用留置尿管或膀就造嘍術) ，有

無尿路結石或相關 ì~j; 尿主疾患病史等。

2. 各項實驗室檢查:包括血中 BUN 、 creatinine ;農 度 creatinine clearance (Ccr) ^, urine routine urine culture and sensitivity tests ⁰

3. 靜脈注射泌尿 ZK 造影術:若有顯影齊IJ 過敏病史，或

是已有臨床分析數據顯示腎功能不住患者(指血中 creatinine 超過 2.2 mg/白，或 Ccr 低於 30 ml/min ) , 則不安排 IVP ⁰

4. 腎臟超音波造影術。

5. 放射性同位素腎臟掃目苗。

會以上病患的檢查均於兩迪之內完成，只有二十六例於一 個月之內完成 O 其中，除了放射性時位素腎臟掃喵必需 轉介圭1J 台中市中山醫學院附設醫院核子醫學科進行

外，其他各項檢查都在台中市立復健醫院內完成。

喝，靜照注射法、尿系造影術 (IVP) 施行方法及科讀標準:

l.檢查前準備:

病人在前 -8兔恨水至少八小時，以增加尿路顯影程度。

服瀉齊IJ 清除腸道內容物 (bowel preparation) ，檢查當天早 上可併用灌腸齊IJ 以降低腸道排泄物或腸氣的干擾。

2. 檢查步驟:

做顯影齊1]1是敏測試 (urograffin sensitivity test) 先排除急 性過敏反應的病患。若對顯影劑沒有過敏反應，先照一

張 K.U. 日，立主觀察 bowel preparation 情形，若腸氣及腸 內容物不致影響判讀，先用腹布 (compression pad) 壓住 腹部，再由靜脈注射顯影齊11 0 注入顯影劑後一分鐘，照

相，此時應可看到腎實質。五分鐘後再照一張相，此時 應可看到整個腎臟集尿系統顯影(包括 renal pelvis 及 collectin皂 system )。十五分鐘時放掉腹布，立即照相，

此時可看到顯影齊11 經輸尿管流入膀忱。最後三十分鐘照 相，可看到膀耽內充滿顯影斜，而上尿路剩些少許顯影 音IJ 0 必要時於六十或九十分鐘後加照影像 (delayed

films) 。

3. 判請腎孟腎盞擴張之標準 29 ， 45

第一級為腎盞輕微擴張，而腎乳豆頁結構仍清晰可見;第 二級為腎盞向外突出擴張，且腎乳頭結構已不易分辨;

第三級為腎孟腎盞呈囊狀擴張，且腎皮質變薄;第四級 為腎臟功能顯著降低且顯影極度延遲或不顯影 O

Table 3: Grading of IVPs

Grade 1

Grade II Grade III Grade IV

Pyelocaliectasis

Distention of the calices with the papillae still easily i dentified

Calices ballooned outward and papillae barely visible Marked hydronephrosis with a saclike collecting system and thin parenchyma

Poor-functioning kidney

會腎臟超音波造影術施行方法及平Jj讀標準:

1.檢查分成兩階段:

在檢查之前一小時，先令病患喝水 300 至 500 毫升，立主 於膀枕處於生理性:張滿狀態時，進行第一次腎臟超音波 檢查;再令病患排空尿液(以自解、增加段歷、刺激誘 尿或導尿方式)之後，進行第二次超音波械查。

2. 檢查步驟:

病人採仰臥、俯臥或倒臥姿勢;使用 Aloka 500 型超音 波 3.5MHz 的探頭採取縱、橫、冠各切面詳細探查兩個11

腎臟外形、腎竇和腎實質。若發現腎孟腎益呈現擴張，

則記錄擴張程度及腎實質是否併有萎縮 (parenchymal thinning) 或出現腎廓變形 (cortical scarring) 。

3. 膀就超音波造影:

在第一次腎臟超音波檢查之前施行，以記錄膀脆:張滿時

之容量。病人採取仰臥姿勢，選取最大橫切截面積處與 最大縱切截面積處並留下影像。

膀耽容量( )5長滿程度)之計算等於橫切晶晶積乘以從切 面上下徑乘以得、數(視膀成形狀乘以 0.6 至 0.9 之悶的 靜、數)

4. 超音;皮乎1J 言賣水腎的標準的， 72

第一級為僅見腎孟損張;第二級為除了腎孟擴張外，還 可見到少數腎盞擷張;第三級為腎孟及所有腎盞皆搪

張;第四級為腎孟、腎盞才廣張，且腎皮質變薄或腎臟產 生萎縮。

Table 4: Ultrasound Grading of Hydronephrosis

I一立一v

e-e-e-e

d-d-dτd

a-a-a-a

rA-vi-ra-ri

G-G-G-G Hydronephrosis

Only renal pelvis present

Few calices and renal pelvis present A11 calices are seen

Parenchyma thinning

4學排尿膀月光尿道攝影術 (VCUG) 茄行方法及半Ij讀標準:

l.將顯影劑 (urograffin) 的毫升加入 100 毫升無菌蒸餾水 或生理食鹽水稍加稀釋。由尿道放入導尿管，將玻璃空

至三 00 毫升最佳。若這尿肌反射發生，顯影;友會回升，

此時夾住尿管，透視是否有逆流發生，通常反射稍後會

?有夫，可再灌顯彩;夜 O 若灌入膀脆的顯影音1) 容量太少，

可考慮打點滴或多喝水使膀就內尿量增加。

2. 若有逆流產生，照片子留下影像，並判請逆流程度 c

3. 將尿管拔除後，請病人排尿，留下尿液解出時膀就及尿

道影像，檢視解尿中、解尿後是否有逆流發生。

4. 膀枕輸尿管逆流的判墳標準 64 ，曰:

第一級為逆流至翰尿管;第二級為逆流至腎孟、腎盞，

無撮張現象;第三級為輸尿管、腎孟輕度擴張或變形，

腎盞輕度擴張;第四級為輸尿管、腎孟、腎盞中度擴張，

仍可見到腎乳頭結構;第五級為輸尿管、腎孟、腎益顯

著措張，腎乳頭結構已無法分辨。

Table 5: Grading of Vesicoureteral Reflux

Vesicoureteral Ref1ux e-e-e

d-d-d a-a-a

fi-ri一γA

G-G-G

Grade IV

Ureter only

Ureter, pelvis and calices without dilatation Dilatation ofureter, pelvis and slight blunting of caliceal fomices

Dilatation ofureter, pelvis and marked blunting of caliceal fornices but maintenance of papillary

Grade V

1mpress^lOns

Gross dilatation of ureter, pelvis and calices without visible papillary impressions

會放射性向位素腎臟掃瞄施行方法及判讀標準:

l.檢查步驟:

接受檢查之前不需限制飲水，保持正常尿流量。在檢查

之前需將膀就尿液盡量排空，避免膀就過;張影響結果。

由靜脈注射 4mCurie Tc-99m MAG3 之後，問始使用 γ

照相機 (εamma

camera) 及計算機系統連續

放射性活度一時間曲線 (time-activity curve) ，作定量的 分析。測量時間共需三十分鐘。

2. Effective renal plasma flow (ERPF)

評-1古才采用 Schlegel

的計算公式，得到雙側 individual ERPF 和 global

3. 時位素腎臟掃喵結果的其他參數定義如下:

Peak time (Tmax) :由注射同位素開始至IJ 達該側腎臟最高

放射性活度的時間(分鐘)

Half-clearance time

(T~) :由尖峰時間至情腎臟放射性活

度減少一半的時間(分鐘)

4. 依照同位素腎臟持自苗所得之放射性;舌廈一時間曲線，分

成 6 種不同型態 30 。曲線 A 為正常腎職排泄功能狀態，

曲線 B 為排泄延遲 (excretion delay) ，曲線 C 為明顯排:世 F:li塞 (obstructive pattern) ，以上三者的 ERPF 值仍在正常 範圈。曲線 D 呈現 ERPF 值降低，但無排:世障礙，曲線 E 為 ERPF 下降合併明顯阻塞，曲線 F 為腎臟功能顯著 降低 (poor-functioning kidney) 0 檢查結果將曲線 B 至曲 線 F 視為異常腎臟排泄功能。

詳細參數資料如下表:

Table 6: Definition of Various Time-Activity Curves

昕一

c-D-E-F

Normal

ERPF、 Tmax

T~<

Normal ERPF

‘;τ

5釘如 h 划 ηm 叩 Tη1討in

Ti>

No叫rm 叫al ERPF‘ Tma;什 Ti>30min

Dec間ed ERPFωRI< 的%' Tm如 Tj<3Omin

m付了;>3Omin

一、統計分析 (Statistical Analysis)

會以 IVP 檢查結果 2記者臨床分析結果當成最終診斷標準

(as final diagnosis) ，分另IJ 與腎臟超音波與同位素腎掃瞄 偵測所得結果作比較。可得 2 X 2 Contingency table 如 下所列:

Ultrasonographic or Final Results Renal Scan Results Abnormal Normal

AbnormaI TP FP

(True positi\'e) (False positi\'e)

Normal FN

(True TneN zatnc)l l

(False negative)

@測量診斷工具準確度 (DiagROStic accuracy)65 ，的，肘，“

以上述所得數據，分別計算常用評估準確度的指標。

4. Positive predictive value (PPV) = TP / TP - FP 5. Ne 皂 atÍve predicti ve val ue (NPV) = TN / Tì\ + FN 6. Likelihood ratio of a positive test (LR十)

= sensitivity / 1 - specificity

7.Likeiihoodmtio of a negative test(LR 一)

sensi ti vi ty / s pec i fi c i ty 8. U sefulness index (UI) = d

x

• d is the incidence of the finding in the disease.

( = sensitivity )

• r is the incidence of the finding in a reference population. ( ⁼ 1 - specificity )

•

φ 診斷工具之間信度的評估(I nter-rater

估算 Kappa 一致性靜、數( K coefficient of agreement) ，並 進行顯著性考驗，以探討腎臟超音波與同位素腎掃喵在

診斷同一病變的相關性。

其計算公式如下:

若 P(A) 是兩種不同測驗工其實際獲得相同結果的比 例， P(五)是兩種不同測驗工具由機率預期獲得相同結

果的比例，

則一致性俘、數

E一)

則 -E

I尸EA一卜

pi一

a

OA ny

k 9u

命運用多元迫歸分析(

，探討影響

SCI 患者腎臟排泄功能( ERPF )的危險因素及其顯著水 準。以 individual ERPF 為依變數 (dependent variable) .

自變數 (independent variables) 則包含年齡、性另IJ 、受傷 期悶、病女土部位、損傷狀態、運動功能障礙、腎孟腎炎

病史、膀就輸尿管逆流以及長期使用導尿管排尿等九項

臨床症狀或表現。

第四韋 車志 果

在本研究所收集的一百七十名 SCI 患者中，共計有三 十五名病患產生上尿路系統的併發症，所以可得盛行率

(prevalence) 約為 20.6 %。其中，男性三十名，女性五名，

平均年齡 34.7 歲，平均受傷期間為 62 個月，完全性損傷

神經學上病社部位來分類，其分佈情形如下表(表七)所 列。

Table 7: Demographic Characteristics of Patients with Upper Urinary Tract Abnormalities

Level ^I No. Female Complete² Catheter³ VUR^{4 Age)} Duration ⁶

Cervical 13 9 4

Thoracic 12 ⁷ 10 ^{J '、}

Lumbosacral 10 ^') 4

Totals 35* 5 23 8

1: Classify according to the neurological level;

2: No. of patients with complete lesion;

3: No. of patients on long-term catheterization;

4: No. of patients with vesicoureteral ref1ux;

5: Current age (years): mean 土 SD;

6: Duration post injury (months): mean 土 SD;

6 35.8+11.5 8 35.l 1l.9 4 3 l. 9 一 10.6

18 34.7~11.4

* Prevalence ofupper urinary tract abnormalities: 20.6 % (351170).

40.6+38.7 54.8+27.7

120.5 十 8 1. 5

62.1 54.4

一、腎臟超音波診斷阻塞性腎病變準確度之測量

在所有研究對象中，有八名患者因為臨床實驗室數據 分析顯示明顯腎功能降低，為了避免進一步對腎功能產生 不良影響，所以沒有接受 IVP 的檢查 c 這群病患的診斷標 準員IJ 採用臨床診斷 (clinical diagnosis) ，以臨床病史、實驗 室檢查和臨床症狀為主。其他已經接受 IVP 檢查病患，貝IJ 以 IVP 檢查的結果為診斷依據。因此最終診斷(final

diagnosis) 為上述兩種檢查合計判讀的結果，可將病患分成 最終結果判讀正常 (normal final results) 以及最終結果判請 異常 (abnormal final results) 兩群。再分別與超音波、同位

素腎掃目苗偵測結果作比較。

當膀就處於生理性;張滿狀態時，完成超音波檢查，總

計有 289 個腎單位 (renal uni t) 。在 241 個 IVP 正常的腎單位 中，有 31 個在超音波特呈現水腎影像( 27 例 grade 1 )

在 48 倡最終結果異常的腎單位中，有 4 個未被超音波篩檢

出來(如表八所示)

value 為 0.98 ' usefulness index 為 0.72 。而腎臟超音波檢 查出現異常的機率，在最終結果異常群與最終結果正常群 中 (LR+) ，相比是 7.13 倍。超音波檢查呈現正常的機率，

在最終結果異常群與最終結果正常群中 (LR-) ，兩者相比是

0.10 (如表十所示)

二、向位素腎臟掃瞄診斷阻塞性腎病變準確度之測量

同位素腎臟掃描完成檢查者，總計有 235 倡腎單位。

在 IVP 正常的 191 個腎單位中，有 32 例顯現排泄延遲( 25

例)或阻塞型曲線( 5 例)或者 ERPF 已降低(之例) 在 44 個最終結果異常的腎單位中，有 5 個腎單位未被篩檢

出來(如表九所示)

依上述所得結果計算，得到同位素腎臟掃瞄診斷阻塞

性腎病變的 sensitivity 為 O. 紗 specificity 為 0.83 efficiency 為 O. 斜， positive predictive value 為 0.55

negative predictive value 為 0.97 usefulness index 為 0.64 。而同位素腎臟掃喵檢查出現異常的機率，在最終結

果異常群與最終結果正常群中 (LR+) ，相比是 5.29 倍。同

位素腎臟掃喵檢查呈現正常的機率，在最終結果異常群與

最終結果正常群中 (LR-) ，兩者相比是 0.14 (如表十所示)。

三、腎臟超音波與同位素腎臟掃臨診斷阻塞性腎病蠻的一

主女?

將腎臟超音波診斷的結果與同位素腎掃喵診斷的結果

做一比較。總計在 397 個腎單位中，兩者皆診斷為異常的 有 83 個腎單位，都主IJ 請為正常的有 245 個腎單位，超音波 檢查正常而腎掃瞄判言貴為異常的有 44 個腎單位，反之，腎 掃目苗正常而超音波顯像異常的有 25 個腎單位。以統計學上

的方法作一致性的探討，經統計分析得到兩者實際獲得相 同結果的比例為 0.826 '由機率預期獲得相同結果的比例

計算為 0.582 '所以 Kappa 一致性靜、數為 0.584 。經顯著性

工具有統計上顯著意義的一致性存在。(如表十一所示)

四、膀枕 ;5長滿狀態對超音波診斷的影響

計有八十一名病患完成兩階段超音波檢查(即先;張滿 尿液作第一階段，在排空尿液後進行第二階段超音波) 總計有 162 個腎單位。當膀就排空尿液之後的超音波結

果，在 143 個 IVP 結果診斷為正常的腎單位中，有 10 個在 超音波特呈現水腎影像，在 19 個最終結果診斷為異常的腎

單位中，有 5 個未被超音波篩檢出來(如表十二所示) 當膀枕處方令:張滿狀態時，超音波檢查結果顯示在 143 個 IVP

正常的腎單位中，有 26 個在超音波特呈現水腎，在 19 個

最終結果為異常的腎單位中，僅有 2 個未被超音波篩檢出 來(如表十三所示)

依上述結果計算，比較兩階段超音波檢查結果。排空 尿液後腎臟超音波診斷阻塞性腎病變的 sensitivity 為 o. 丸， negative predictive value 為 0.96 。膀就漲滿時超音 波診斷阻塞性腎病變的 sensitivity 為 0.90 negative predictive value 為 0.98 。顯示 full bladder 狀態可以提高超

音波篩檢風塞性腎病變的敏成度及陰性預測值。(如表十

四所示)

五、影響 SCI 患者腎臟排泄功能因素的探討

會將所有病患的腎臟排泄功能合併一起分析，探討對

ERPF 所有可能的影響因素，包括年齡、性另11 、受傷期 間長短、薦髓上或薦髓病娃、完全性或部份性損傷、四

玟癱瘓或雙下肢癱瘓、有無臨床上腎孟腎炎病史、有無 膀就輸尿管逆流、有無長期放置留置尿管(今使用膀就

造屢)等等。因為單側病變發生時，對側的腎臟往往會

有代償現象，可能使健側 ERPF 增加，因而維持 global

ERPF 不變，為避免此種 masking 現象影響分析結果，

所以採用兩側腎臟 individual ERPF 中較小的 ERPF í車來

接受分析。運用多元迫歸分析 (multiple regression) 方法

來作上述多項變數之影響分析。(如表十五所示)

1.男性與四肢癱瘓患者的 ERPF 有較高趨勢:男性較

女性平均增加 10. 的 m l/min '四肢癱瘓較雙下肢癱

減少約 7.34 ml/min '長期放置留置尿管減少約

15.96 m l/ mi 泣，受傷期間每增加一個月減少約 0.28

m l/ min 罹患腎孟腎炎病史的患者減少約 37.86 m l/ min 出現膀就輸尿管逆流的患者貝 1] 減少約

55.88 ml/min 。這些因素中，以後三者 (duration of inj ury, history of PN, presence of VUR) 對 ERPF 的降 低影響達到顯著水準 (P<0.05) 。

3. 預測 ERPF 值的迫歸方程式 (regression equation)

如下:

Y (individual ERPF)

= 304.81

- 55.88 x (VUR, l=yes versus O=no) - 0.28 x (months of duration post injury)

一 37.86 x (PN, l=yes versus O=no)

+ 23.43 x (quadriplegics, 1 =yes versus O=no)

一 0.66 x (age by years)

一 15.96 x (on catheterization, 1 =yes versus O=no)

一 12.03 x (suprasacrallesion, 1 立yes versus O=no)

+ 10.45 x (sex, l=male versus O=female)

一 7.34 x (complete injury, l=yes versus O=no)

. ^{迫歸統計 R=0 .4 1 ，}

.

Table 8: Diagnosis of Renal Obstruction by Renal Ultrasonography

lu心l

Results Abnormal Normal

•

•

•

•

•

•

Abnormal ^{是 4} 31

Normal 4 210

(No.: renal units)

Diagnostic Accuracy of Renal Ultrasonography

Sensitivity = 44/48 = 0.92 Specificity = 210/241 = 0.87 Efficiency = 254/289 = 0.88

Positive predictive value (PPV) = 44175 = 0.59 Negative predictive value (NPV) = 210/214= 0.98 Likelihood ratio of a positive test (LR +)

= sensitivity / 1 一 specificity = 7.13 Likelihood ratio of a negative test (LR 一)

= 1 - sensitivity / specificity = 0.10

• U sefulness index (UI)=sens. 叮 sens.-( 1 個 spec.)] = 0.72

Table 9: Diagnosis of Renal Obstruction by Renal Scan

Renal Scan Final Results

Results Abnormal Normal

Abnormal 39 32

Normal 5 159

(N 0.: renal units)

Diagnostic Accuracy of Renal Scan

• Sensitivity = 39/44 = 0.89

• Specificity = 1591191 = 0.83

• Efficiency = 198/235 = 0.84

• Positive predictive value (PPV) = 39171 = 0.55

• Negative predictive value (NPV) = 1591164 = 0.97 Likelihood ratio of a positive test (LR +)

= sensitivity / 1 - specificity = 5.29 Likelihood ratio of a negative test (LR 一)

= 1 - sensitivity / specificity = 0.14

• Usefulness index (UI)=sens.*[sens.-(l-spec.)] = 0.64

Table 10: Summary of Diagnostic Accuracy on Ultrsonography(RU) and Radioisotope Scan(RS)

Sens. Spec. Effic. PPV NPV UI LR+ LR RU 0.92 0.87 0.88 0.59 0.98 0.72 7. 日 0.10

RS 0.89 0.83 0.84 0.55 0.97 0.64 5.29 0.14

γable 11: Agreement of Diagnostic Yield between Ultrsonography and Radioisotope Scan

Radioisotope Scanning

Abnormal Normal 了。 tals

Sonography

Abnormal 83 25 108

Normal 44 245 289

Totals 127 270 397

﹒實際結果相同比例 P(A)=0.826 機率預期相同比例 P(E)=0.582.

P (A)-P(E)

• Kappa 一致性俘、數 :Kappaz i-P(五)/ = 0.584.

Table12: Diagnosis of Renal Obstruction by Renal Ultrasonography in Postvoid Status

Ultrasonographic Final Results

Results Abnormal Normal

Abnormal 14 10

Normal 5 l33

(No.: ren 位 1 units)

Diagnostic Accuracy of Renal Ultrasonography in Postvoid Status

• Sensitivitv = 14119 = 0.74

• Specificity = 1331143 = 0.93

• Efficiency = 147/162 = 0.91

• Positive predictive value (PPV) = 14/24 = 0.58

• Negative predictive value (NPV) = 1331138= 0.96

• Likelihood ratio of a positive test (LR +)

= sensitivity / 1 - specificity = 10.54 Likelihood ratio of a negative test (LR 一)

= 1 - sensitivity / specificity = 0.28

• Usefulness index (UI)=sens.*[sens.-(l-spec.)]= 0.49

Table13: Diagnosis of Renal Obstruction by Renal Ultrasonography in Prevoid Status Ultrasonographic Final Results

Results Abnormal Normal

Abnormal 17 之 6

Normal ,2 117

(No.: renal units)

Diagnostic Accuracy of Renal Ultrasonography in Prevoid Status

• Sensitivity = 17119 = 0.90

• Specificity = 1171143 = 0.72

• Efficiency = 1341162 = 0.83

• Positive predictive value (PPV) = 17/43 = 0.40

• Negative predictive value (NPV) = 1171119= 0.98 Likelihood ratio of a positive test (LR +)

= sensitivity / 1 - specificity = 3.22 Likelihood ratio of a negative test (LR 一)

= 1 - sensitivity / specificity = 0.14

• U sefulness index (UI)=sens. 呵 sens.- (1 -spec.)]= 0.55

γable 14: I nfluence of Full Bladder on Diagnostic \(ield of Renal Ultrasonography

Sonography Sens.

Spec. 在 ffic.

LR 一

Prevoid status* 0.90 0.72 0.83 0.40 0.98 0.55 3.22 0.14

Postvoìd status 0.74 0.93 0.91 0.58 0.96 0.49 10.54 0.28

*Prevoid status: means the performance of sonography in full bladder status before voids urine.

Table 15: Effect of Demographic Factors and Medical Status on ERPF in AII Study Patients

Factor Coefficient SD P value

Stα tistically signzficant vα riables

VUR ^“ 55.88 16.76 0.001

Duration of injury (months) ^{哺 0.28} 0.10 0.005 History of pyelonephritis -37.86 14.42 0.009

Insign~如;cant vα riables

Quadriplegics 23.43 16.44 0.156

Age (years) -0.66 0.60 0.270

On catheterization 句 15.96 22.00 0.469

Suprasacral lesion -12.03 19.35 0.535

Male 10.45 18.22 0.567

Complete injuries -7.34 16.04 0.648

Intercept 304.81 31.23

-<? 1毒、數代表該項目素存在或表現出來哼，對 ERPF 改變的

幅度。

+靜、數之前的負號 ^{毛毛 已已} 代表減少 ERPF 數值的大小。

-<? Intercept: 截距。

第五車 雲寸

脊髓損傷患者因為排尿功能改變，有較高的比例會產

生上 ì:j; 尿系統的併發症 c 常見的有泌尿道成染、尿路結石、

膀耽輸尿管逆流及水腎。其中，阻塞性尿路病變併有水腎，

造成上尿路擴張性改變，最易使腎臟功能受損。以單一併 發症而言，在定期泌尿功能檢查中，水腎是最重要、也最

需要儘早篩撿出來的病變。

對阻塞性腎病變的診斷，早期因為 IVP creatinine

與 creatinine clearance 測定的應用，所以長久以來這些檢查 結果當成阻塞性腎病變的評估指標。但是血中 creatinine

濃度及 creatinine clearance 無法反映早期腎功能衰退，必須

等腎功能損壞到一定相當程度才會顯出異常，不適合擔任

篩檢早期病變的角色。而 IVP 可以顯示全部尿路結構，對

水腎的腎孟腎盞構造擴張性改變 (pyelocaliectasis) ，在其長 期應用於阻塞性腎病變評估中，已證實有相當準確性，所

以被視為診斷的標準工具 (gold standard tool) 。

但在 IVP 的實際操作步驟中，事前需要繁複的 bowel preparation 及長特問限制飲食飲水，注射用的顯影音IJ 也會 引發急性或遲發性過敏反應，同時對腎功能不全的患者，

忠有進一步造成腎功能更趨惡化的危機。對 SCI 患者而 言，因為早期篩撿上尿路病變，以保有最佳腎功能是 bladder mana 皂 ement 的最終目標，所以皆需要長期對尿路主統做定 期立長期的追蹤。而這群 SCI 患者，大多數是年輕病人，

如果經常性接受 IVP 檢查，其身體承受的輻射量也相當可

觀，此點也應列入選擇診斷工具的考量。

正因上述 IVP 種種應用上的限制及缺點，所以近代對 尋求其他替代的診斷工具史形迫切。所以本研究即是以此

種動機為出發點，籍著對腎臟超音波及同位素腎掃目苗做臨

床應用上的探討，分析二者在篩推阻塞性腎病變的成效與

功能。

腎功能超音波因為操作方便，不具侵襲性，無輻射暴

露，檢查快速，為病患接受度最高的撿查工具。對一個扮 演篩檢功能的檢查工具而言，高敏成度 (sensibili ty) 可以將 可能有病變的患者儘早偵測出來，是判斷是否為一有效

成度為 90 %) ，有的%貝 IJ 呈現偽陽性(特異性的%)

Ellenbogen

(1 978) 的研究的，其敏成度為 98 %。特異性

為 74 %。在 Rao (1 986) 的報告泣，超音波診斷水腎的敏 J裘皮為“%

(1980) 的研究報告刮起音波診斷

敏戚度為 90 % ⁰ Bodner (1990) 貝 IJ 報告超音波可以診斷 出所有權患水腎的患者 (six hydronephrotic kidneys in his

study) 。而本研究之結果顯示腎臟超音波具有極高的敏 J裘 皮，對篩檢阻塞性腎病變是一個有效可靠的工具。

至於其陰性、陽性預測值(即中全查結果為正常或異常 時，受撿者真正不罹病或罹病的機率) ，根據貝氏定理

( Bayes' theorem) 的估算公式，會受到研究中之族群樣本

中可真正罹患阻塞性腎病變的盛行率 (prevalence 勻。 r

probability) 所影響的，只 0 。此次研究對象族群中，但塞性

時，幾乎可以排除罹患但塞性腎病變的可能。而概算比

(Likelihood ratio) 可用以度量一個檢查工具鑑別疾病的能

力，是經由敏成度 (sensitivity) 及特異性 (speci ficity) 推算得 到。所以概算比與上述兩者皆稱之為檢查工具特性的指標

(test characteristics) ，表八至十已經顯示出計算結果，僅供

給其化相關研究參考。

在接受超音:皮撿查的研究對象中、腎主腎盞損張於 IVP

影像李IJ 言責為 grade II 以上的腎單位，全部可以由腎臟超音

波的檢查所偵測出來 2 僅有四名病患，計有 4 個腎單位，

IVP 呈現出輕度 (grade 1) 腎孟腎盞損張﹒但其超音波的成像 為正常。這群患者的臨床資料分析如下:有兩名病患除了 IVP 異常外，其他的檢查(包括起音波、月位素腎掃喝與

臨床實驗室數據)都正常;另外兩名病患的 IVP 為 4良性腎 孟腎炎的典型影像，臨床上有經常反覆，性尿且各成染及發 :撓、畏寒症狀，而且已經有一個j 腎臟 ERPF 'J 、於 80 ml/min ⁰

Rao22 及 Bodne1.32 均曾於文獻中報告‘慢性腎孟腎炎因為

孟腎炎的症狀，即使超音波成像正常﹒仍娃、密切追蹤或安

排其他檢查以排除上泌尿急病變。

在超音波撿查中有二十三名病患，計有 31 個正常腎單

位呈現偽陽性( 27 例為 grade 1) ，篩按陸塞性腎病變的 特異性為 87 %。而此偽陽性率 13 %﹒仍在可接受的範圍 內。計算比- false positiveεroup 的膀成平均漲滿容量為 370.7 土 175.4 ml '與其他病患膀耽漲滿的平均容量 267.3

超音:皮檢查 ~p 恢復正常。所以如果病患在臨床上沒有 risk

factors '無上尿且各病變病史，在 full bladder ^{時進行的超音}

波成像僅有輕度腎孟腎盞擴張，而排空尿液後損張的影像

;有矢，極可能是一偽陽性撿查病例。另外五名病患中，有 四名未排淨尿液(棧尿量超過二百毫升) ，一名的腎臟掃

喵結果為排泄但塞。

在 IVP 檢查自守所用的顯影劑，因為具有強烈的利尿特

性，所以可以加強腎孟腎盞擴張，有助於早期水腎的偵測，

此種現象可稱之為" antegrade reinforcement ^{"。而本研究}

則在進行超音波機查時，讓病患先喝水，使膀Jl7'é處方于生理 性;~長滿狀態，因而膀耽內壓增加，使尿液自上尿且各排入月旁

忱的阻力也增加，如此可以使早期或輕微的上尿路持張病

變更形明顯，有利於早期篩檢上尿路的異常，故可稱比現 象為" retrograde reinforcement "。因過漲的膀耽會增加偽 陽性檢查病例(如上所述) ，所以建議適當的膀枕漲滿容

量為 200 至 300 毫升之悶。兩階段超音波檢查的結果顯示，

在膀成漲滿時進行檢查，比較膀就於排空狀態時，可以多 篩檢出三名罹患上尿路併發症的病患。這些病患皆為頸髓

損傷，導致四肢癱瘓，受傷期間約為兩年，詳細臨床資料 如下:兩名患者有膀耽輸尿管道:炭， IVP 呈輕度腎孟腎盞 擴張，且排尿日寄膀耽內歷過高(1 20 cmH₂0) ;另一名患者的 IVP 呈輕度腎孟腎盞擴張，同位素腎掃喵為阻塞型曲線，

且臨床實驗室數據分析 (Ccr=59m l/m 泊， creatinine 斗 .6mg/dl)

芳:顯示輕度腎功能不良 o

同位素腎臟掃喵為腎臟腎小管分 ì，j; 功能的評估，也可

以由同位素排泄異常或延遲，早期偵測出上尿咯的阻塞性

病變。本研究中顯示篩檢阻塞性腎病變的敏成度為 89 % '

較 Lloyd

29 報告的 80 %及 Malava (1 980) “所報告

的 50 0/0 要來得高。而本研究使用的用于立素為 T 心 99m

MAG3 '與另二位研究者所使用 ¹³¹1 凶。 1 日不同。另外，本

研究對同位素腎臟掃瞄判墳標準採用辜柳鷺 30 等人研究

在接受同位素腎臟掃瞄檢查的研究對象中，腎孟腎盞

擴張於 IVP 影像要11 讀為 grade II 以上的腎單位，全部可以 經由向位素腎臟掃目笛的梭查所偵測出來。僅有五名病患，

計有 5 個腎單位， IVP 出現 grade 1 腎孟腎益擴張，卻沒有 被同位素腎掃喵篩撿出來。這群 false negati ve group 病患 的臨床資料如下:一名患者除了 IVP 異常外，其他檢查都 正常(包括起音波、同位素腎持自苗與臨床實驗室數據)

小仍正常;另外三名貝 1J 是因為一側腎臟功能已經嚴重損 害，所以該正常側腎臟產生代償現象 (compensation) ，因而 尿液製造速度增加司使得尿液排泄量也大增，所以形成生 理性腎孟腎盞橫張的變化 (physiological pelviocaliceal

dilatation) ，而於 IVP 表現出輕度擴張。

有二十名病患，計有 32 個腎單位， IVP 顯像正常，但

同位素腎掃喵出現異常。其中十八名病患( 25 例為 B

curves, 5 例為 C curves )為排泄延遲或排泄阻塞，有兩名

病患 ERPF 已降低( 2 例 D curves )。分析這些病患的臨 床資料，顯示有十六名患者除了腎掃喝異常外，其他檢查 都正常，其他四名患者的情況如下:一名病患的詩側腎臟 已經萎縮失去功能，正常腎臟呈代償現象， ERPF 超過 500 mllm 泊，因而呈現輕度排泄延遲曲線 (curve B) ;一名病患 使用長期留置尿管兩年餘，經常發生尿路反革染，膀耽壁出 現月巴厚及纖維化 (curve C) ;兩名 curve D 病患，一例患有膀 耽輸尿管逆流，一例長期使用 overflow emptying 高壓性排 尿方式，目前雖無明顯阻塞，已造成腎臟功能損害。

在 Lloyd 29 、 Kuhlemeier 59 與 Tempkin 57 等多位研

究發現， SCI 患者在同位素腎臟掃喵檢查時，早期腎臟排 泄功能異常中，有 67% 到 71% 的患者屬於排泄延遲或阻 塞，但通常 IVP 尚未呈現出擴張性結構改變。所以認為 SCI

患者在膀 wt 排尿動力學發生改變之後，早期腎:這排泄功能 往往先受到阻滯，表現出排泄異常延遲，此時上尿路構造 尚未有顯著的變化。往往在較晚期才會有尿路結構改變，

而由 IVP 上察覺出異常。 Tempkin 等人對這群患者給予晶IJ

交成神經結抗劑( anti 心 holinergic medication) 以降低逼尿肌 反射性收縮而增高的膀耽內壓，發現可以有效改善同位素

腎掃喵排泄延遲的現象( mean peak time 減少)

所有接受腎掃喝的研究對象中，總計有 71 個腎單位出

現異常，以排:世延遲或阻塞 (curve B or C) 比例較多，約

有 54 % ( 38 個腎單位)。其中有 80 % IVP 為正常( 30

個腎單位)。所以對這群早期有排泄阻滯、尚未有上尿路

結構擴張性變化的患者而言，積極性介入治療，女口使用品IJ

交成神經結抗劑，經常性問歇導尿 (intermittent catheterization) ，或者經尿道括約 m 切問術(transurethral

sphinterotomy) 之施行，以有效降低膀就內壓，減少高壓性 膀就殘尿量，將可避兔對上尿路進一步的破壞，以保存腎 臟功能。

將所有研究對象的 ERPF 數據資料進行多元迴歸分

(P<O.05) 。雖然 Kuhlemeier 12 及 Tempkin 57 的研究認為受

傷期間長短與 ERPF 的降低無顯著相闕，但是在前者的研 究中仍可觀察到有受傷期問越長， ERPF 越低的趨勢。而

後者的研究對象中有二分之一病患受傷期悶不滿一年(平 均 4.7 個月) ，與本研究對象受傷期間平均 49 個月相比，

其追蹤時問較短，可能因此無法顯示出受傷期間長久的影

響。高危險因素中除了受傷期間的長短無法經由著療介入 而改變之外，另外兩個 significant risk factors '包括腎孟 腎炎及膀月光輸尿管道:友都是 treatable factors ^{'均應該更積}

極進行預防及治療，如減少成染，降低膀統內產及殘尿量，

維持膀耽壁彈性，避免產生膀耽壁纖維化或把厚，以免危 及上尿路與腎臟功能。

在早期的相關研究經常提及四肢癱瘓、薦髓上病娃、

完全性損傷、放置留置尿管等均會產生較多 ìl，泣尿率統功能

障礙，因此也會降低 ERPF 佳，而男性 ERPF 值一般比女性 為高，以上各項變數對 ERPF 的變化在本研究也有相同的

影響，但是未達統計上的差異 (p>O.05) 。而四技癱瘓的患者 ERPF 值較雙下肢癱瘓者稍高，推論其原因可能是四肢癱瘓 患者活動力較低，體重增加致體型變大;另方面在臨床觀

察雙下肢癱瘓患者，由於社會參與力較高，常因環境受限 或求方便，經常自行改變膀脆的照護方式，使高壓性殘尿 量及 J氫染機會增加，加速上尿路病變的發生。以上臆論仍 有待進一步的研究支持證實。