明道中學學生急難救助申請表 明道中學學生急難救助申請表 明道中學學生急難救助申請表
明道中學學生急難救助申請表
年 月 日班級 學號 姓 名
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學生急難狀況及申請金額用途說明
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●●學生發生意外事故或傷病學生發生意外事故或傷病學生發生意外事故或傷病學生發生意外事故或傷病：：：： □□□□學生死亡學生死亡學生死亡學生死亡 □ □□□學生符合全民健保重大傷病學生符合全民健保重大傷病學生符合全民健保重大傷病學生符合全民健保重大傷病
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●●父或母有下列情形致家庭經濟陷於困境無力撫育父或母有下列情形致家庭經濟陷於困境無力撫育父或母有下列情形致家庭經濟陷於困境無力撫育父或母有下列情形致家庭經濟陷於困境無力撫育：：： ：
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□父母離異父母離異父母離異父母離異 □□□□失蹤失蹤失蹤失蹤 □□□□父或母入獄服刑父或母入獄服刑父或母入獄服刑父或母入獄服刑 □□□遭資遣或裁員□遭資遣或裁員遭資遣或裁員遭資遣或裁員 □□□父或母一方死亡或父母雙亡□父或母一方死亡或父母雙亡父或母一方死亡或父母雙亡 父或母一方死亡或父母雙亡
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□□父或母符合全民健保重大傷病父或母符合全民健保重大傷病父或母符合全民健保重大傷病父或母符合全民健保重大傷病 □ □□父或母一方因風□父或母一方因風父或母一方因風父或母一方因風、、、水、水水、水、、震、震震、震、、火災害住院、火災害住院火災害住院 火災害住院
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●特殊狀況特殊狀況特殊狀況特殊狀況：：：： □□□其□其其他特殊困難並經證實者其他特殊困難並經證實者他特殊困難並經證實者他特殊困難並經證實者 □□□□該生家長為家長會幹部該生家長為家長會幹部該生家長為家長會幹部該生家長為家長會幹部
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●狀況說明狀況說明狀況說明狀況說明：：：：
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●申請金額用途申請金額用途申請金額用途申請金額用途：：：：
導師簽章： (請翻背面)
部別主任 意見
主任簽章： (請翻背面)
輔導過程 與策略
輔導老師簽章： (請翻背面)
輔導主任
活動組承辦人 活動組組長 學務主任
建議金額
（請學務主任填寫）
會計主任 稽核主任 家長會會長 副校長兼文創主任 副校長兼教務主任
核定金額
（請校長核定） 校長
扶助關懷評估表如 P.2 ((((請雙面列印請雙面列印請雙面列印請雙面列印)))) 學務處活動組 1091223 版
明道中學學生遭逢重大變故扶助關懷評估表 明道中學學生遭逢重大變故扶助關懷評估表 明道中學學生遭逢重大變故扶助關懷評估表 明道中學學生遭逢重大變故扶助關懷評估表
一、家庭經濟（學務處）
□家戶所得 148 萬以上 □家戶所得 148 萬以下 □高職部免查調/國中部無補助
□低收入戶 □中低收入戶 □就學貸款
二、身份別：□一般生 □中/低收入戶 □身心障礙生 □身心障礙者子女 □軍公教遺族 □原住民 三、申請扶助補助項目：
□學校急難救助金(學務處) 補助金額： 元
□教育部學產基金急難救助金(學務處) 補助金額： 元
□中/低收入戶（教育部每學期補助學費、雜費、實習費）(學務處) 補助金額： 元
□教育部學產基金低收入戶助學金(教務處) 補助金額： 元
□身心障礙生或身心障礙者子女：
教育部每學期依其障礙等級補助學費.雜費.實習費(學務處) 補助金額： 元
□軍公教遺族減免就學費用(學務處)
□原住民學雜費全免(教務處)
□社會局社會救助：如特殊境遇等(教務處)
□其他資源：
四、學生是否有就學相關費用需求(如：學雜費、住宿費、校車費、考試材料費用等…)
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□有需求有需求有需求有需求((((請於下方填寫細目請於下方填寫細目請於下方填寫細目請於下方填寫細目)))) □無需求 說明說明說明
說明：：： ： 導師簽章：
五、建議納入「培力計畫」助學專案(部別主任)：□是 □否 部主任簽章：
六、輔導策略：（輔導處）
□心理輔導 □個案會議 □探望訪視
□其他：
七、通報（學務處、輔導處）
校安通報：□通報 □不需通報（學務處）
社政通報：□通報 □不需通報（輔導處）
