「在這世上沒有令人不心痛的死亡或疼痛，
我越是深入病人的生命深處，
一起痛苦的日子也越多…」
~引自《我是護理師》
本章分為兩節，第一節透過文獻探討安寧病房裡的臨終照護場境，以瞭解安 寧護理人員的照護對象、臨床照護工作以及所面臨的壓力；第二節則是透過文獻 探討護理人員之悲傷經驗，瞭解悲傷的意涵、引發護理人員悲傷的因素、護理人 員悲傷的現場，以及瞭解護理人員如何面對悲傷。
第一節 安寧病房裡的臨終照護場境
目前台灣提供多元化的安寧療護服務，依據照護模式的不同，護理人員與病 人、家屬接觸的頻率以及提供的服務內容亦有所差異。本研究以安寧病房裡服務 的安寧護理人員為主體，這些護理人員長時間浸泡在臨終場境裡，提供病人與家 屬第一線的照顧與陪伴，於本章節研究者透過以往在安寧實習的經驗，以及文獻 資料的整理，探討安寧護理人員所處在的臨終照護場境，進一步了解安寧護理人 員的照護對象、提供的臨床照護工作、於照護過程中的挑戰與困境，最後是安寧 護理人員的壓力。
壹、 安寧護理人員的照護對象
安寧護理人員是在病房裡主要提供照護的病人，須要符合以下的基本條件：
(1)不可治癒的末期病人1，經過主治醫師診斷確定，當開刀、化學治療、放射線
1 根據安寧緩和醫療條例第三條指出，末期病人指罹患傷病，經由醫師診斷認為不可治癒，且 有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者（全國法規資料庫，2020）。
治療等都不能治癒或延長生命時；(2)病患有身體的症狀和痛苦，或有心理、精神、
靈性、家庭等困擾時；(3)當無法延長生命，就不在病人死亡時施行心肺復甦術、
插氣管內管、電擊等會增加或延長病人痛苦的措施；(4)病人與家屬能了解並接受 安寧療護的理念，並且希望病人本人知道病情，並經由已知情的病人簽署選擇安 寧緩和醫療醫療意願書（許禮安，2012）。由上述可知，安寧護理人員主要照護 對象為經由醫師評估與診斷的末期病人，於醫療團隊人員確認病人與家屬對於安 寧緩和醫療之意願以及對於後續醫療處置的想法後，提供安寧療護之五全照護服 務，其五全涵蓋（許禮安，2012；劉作揖，2015）：
1.「全人」照顧：意旨提供末期病人的身體、心理、社會、靈性的整體性照顧。
2.「全家」照顧：病人的病情進展變化，可能為病人整個家庭或家族帶來影響，
因此在照顧過程中，不只是關注病人本身，也需要重視家屬的感受與需求，陪 伴其因應身體、心理、悲傷等困境。
3.「全程」照顧：當病人接受安寧療護服務開始一直到病人臨終死亡後，都需要 提供全程性的照護服務，於病人死亡，協助遺體護理並提供家屬悲傷關懷，陪 伴病人家屬悲傷調適。
4.「全隊」照顧：安寧療護為團隊性的服務，成員由醫師、護理師、社工師、心 理師、營養師、宗教師、志工等不同科別的專業人員，針對病人與家屬的需求，
共同合作來提供病人與家屬適切的安寧照護。
5.「全社區」照顧：針對末期病人與家屬所住的社區，需要安寧療護團隊結合社 區照顧體系的相關資源。
安寧護理人員在提供照護的過程中，本身需要具備對於末期疾病的了解與熟 悉、安寧療護以及末期臨終照護的專業涵養，並且需要透過與跨專業團隊間的共
同合作，來提供病人與家屬緩和與支持性的照護與陪伴，下面將進一步說明安寧 護理人員的臨終照護工作。
貳、 安寧護理人員的臨終照護工作
Henderson（1966）將護理功能定義為：「協助人們健康促進、恢復以及平安 的死亡。」，有學者Webber（1993）將安寧護理人員分成三個層次：第一層次為 一般護理人員對安寧緩和醫療應有的能力，護理人員必須會傾聽病人的心聲、表 達同理心、收集適當的資料以及做適當的轉診；第二層次為一般安寧護理人員，
除了擁有第一層次的能力外，必須能執行對病人的直接照顧，預防一些生理及心 理症狀的出現，同時能處理病人的情緒狀況；第三層次為資深安寧護理人員，其 能處理較複雜的生理及心理問題，能接受其他護理人員的轉介（引自王英偉，
2000）。而美國臨終關懷照顧體系則認為提供臨終照護的護理人員在各種不同的 照顧環境中，均能提供下列四項主要的功能，如：(1)深入而廣泛的照顧瀕死病人 和家屬的心理、生理、社會和心靈之需要；(2)偕同聯繫各類各層次的臨終照顧；
(3)持續地透過諮商、管理、溝通、教導及照顧的知識技能，以提供臨終護理；(4) 在不斷重複的面對死亡的同時，能持續的平衡臨終照顧所面對的壓力以及本身的 自我調適（引自邱秀渝等人，1995）。
上述可見安寧護理人員可提供的照護面向相當多元，於提供病人與家屬照護 前必需了解清楚其需求為何，得以提供適切的臨終照護，趙可式（2015）依據過 去多年照護末期病人的經驗，歸納出末期病人的需求如：(1)身體的痛苦降至最低、
(2)舒適照顧、保持尊嚴與平安、(3)不留悔恨與遺憾的醫療抉擇(4)病人安心、家 屬安心、(5)道謝、道愛、道別、(6)心滿意足，與圓滿結束有意義的人生。以下進 一步說明安寧護理人員在臨終照護現場中，所提供的照護內容：
一、 協助病人緩解身體的苦痛
臨終病人可能因為病程的進展、身體及器官功能逐漸衰退，可能出現疼痛、
體力虛弱、睡眠時間延長、食慾降低、吞嚥困難、視聽力減退、意識狀態不佳無 法正確辨識或表達自我感受、不規律的呼吸型態或呼吸暫停、因張口呼吸狀態 造成口腔乾燥…等等症狀。護理人員透過病人的身體症狀評估，隨時與醫師討 論調整用藥，以緩解病人的疼痛與身體不適症狀。另外，護理人員也會運用不同 的輔助療法，如：芳香療法、穴位按摩、音樂治療、藝術治療…等等方式，來緩 解不適症狀，以提升 病人身體的舒適度以 及生活品質（Lugton & Kindlen, 1999/2003；李存白等人，2009；許禮安，2012）。
二、 協助病人與家屬日間的照護活動
協助家屬提供病人日常中的生活照護，如：基本身體清潔、舒適擺位、口腔 護理、給藥、餵食、冷熱敷、大小便護理等等舒適護理，過程中同時也教導病人 家屬在旁學習照護技巧，並且視病人狀況提供出院後之安寧居家護理服務，讓病 人與家屬能有所準備，選擇安心在家療養，完成臨終病人最後的心願（李存白等 人，2009；趙可式，2015）。護理人員在這照護的過程中，不僅是提供家屬在旁 學習陪伴與照顧的機會，同時也能減緩家屬對於照顧不熟悉的焦慮感。
三、 協助提供心理社會的支持
臨終病人因為疾病的侵襲、惡化，使得身體功能日益衰敗，過程中意識到死 亡逐漸地接近，而該種死亡知覺所造成的問題與影響，在心理上會引起諸多負面 情緒，諸如：恐懼、悲痛、憤怒、絕望、自憐、無助…等，病人家屬同樣也會受 到影響，因此於照顧過程中，與病人及家屬建立信任的護病關係相當重要，透過 會談、觀察與傾聽，鼓勵病人與家屬表達負面的情緒與感受，並適時提供關懷、
同理情緒，以疏導其心理壓力，協助其完成心願，需要時提供相關的資訊，以降
低焦慮感受，並且在照顧過程中維持希望感，使其獲得安全感與被接納之感受
（Little et al., 2005；李存白等人，2009；林綺雲等人，2018）。
四、 靈性照顧與陪伴
臨床上常見沮喪、恐懼與焦慮為靈性困境之表徵，可就病人的內在資源、價 值體系及宗教信仰三方面進行評估，運用「生命回顧法」重新省視及安頓生命，
詮釋存在的價值，亦可強化病人的宗教信仰，藉由諒解與庇佑，給病人及家屬帶 來靈性的平安（李存白等人，2009）。方俊凱等人（2017）提到靈性與宗教信仰 為主觀且全面的經驗，會影響到末期病人的症狀表現，因應策略與生活品質，透 過宗教或靈性的體驗，協助他們在面對病情、死亡，以及生命中的大小師或時長 出心靈的力量；然而，對安寧護理人員而言，與自己、他人、環境與神建立和諧 關係，就是提供靈性照顧的核心定義，因應靈性照顧的同時，安寧護理人員發展 出「天、人、物、我」的哲學觀及「身、心、宗教信仰」的方法架構，與病患「共 在」，並一同向生命學習（張利中等人，2006）。
五、 協調與照護相關的事務
在照顧過程中，病人、家屬對於病況變化以及治療方向的不了解，與醫療團 隊人員間的觀點也可能有所不同，在每個人身處不同立場的狀況下，護理人員需 要與病人、家屬以及各專業人員維持密切的溝通，需要時與團隊共同合作，協助 進行家庭會議評估家庭整體需求狀況，好讓彼此之間能夠達到共識，提供資訊與 資源，給予病人及家屬適宜的醫療照護（Lugton & Kindlen, 1999/2003）。 六、 協助遺體護理與身後事的準備
過世後會因為體內器官停止運轉，身體會產生變化，如體溫下降、肢體逐漸 變僵硬、皮膚顏色逐漸暗沉甚至產生屍斑等變化，此時透過遺體護理的過程，將 遺體整理得清潔、自然與舒適可以維持病人基本的尊嚴，且不只是為了讓亡者有
一個身心平安的圓滿結局，也是為了家屬，因為在病人臨終的過程中，家屬經歷 生命中急性且極致的哀傷，此時協同家屬進行遺體護理的過程，可以為家屬帶來 治療哀傷的效果（趙可式，2007）。
除此之外，臨床上的安寧護理人員當發覺病人進入臨終狀態時，也會進一步 評估病人與家屬對於死亡的準備度，了解他們當下的身心狀態，再者也了解病人 家屬對於身後事的想法與準備程度，引導家屬處理相關手續，以不至於死亡發生 時感到手忙腳亂，得以緩解當下的慌張心情。
若是，身體狀況許可的末期病人往往會利用「朝向死亡」的過程處理未竟事 宜，例如：遺囑的擬訂與執行、關係和解、未了心願的完成、喪禮細節的計劃、
追求生命意義等，致力使人生更圓滿。臨終照顧中很大一部分便是協助病人達成 以上的心願（方俊凱等人，2017）。
從上述安寧護理人員各種層面的照護內容來看，安寧護理人員除了在病人家 屬的照顧外，安寧護理人員同時也是團隊的中間份子，在朝夕相處中扮演照顧、
諮詢、協調、代言、教育與研究之多元角色，其重要性實不可輕忽（李存白等人，
2009）。
參、 安寧護理人員所面臨的壓力
安寧緩和療護主要在於協助臨終病人與家屬度過身、心、靈、社會等各種苦 痛，使得病人與家屬在最後的臨終階段，能獲得良好的生活品質，但當安寧護理 人員長時間浸泡於臨終的受苦場境裡，面對病人的病況變化、死亡衝擊、病人與 家屬的心理、社會、靈性反應等等身心的煎熬，再加上護理工作的繁忙，要處理 的事物多樣化，都可能為安寧護理人員帶來壓力與負荷，因此研究者透過相關研 究的整理，進一步了解安寧護理人員在照護現場會面臨到的壓力現況。