第一節 研究結論
本研究目的為研發護理學生臨床推理傾向量表(CRRS)，檢測量表之信效度，
並評估護理學生臨床推理能力之優缺點。本章將針對研究結果分析，茲分別說明 如下:一、質性研究法之結果，二、量性研究法之結果，三、護理學生臨床推理 傾向量表之研究結果。
一、質性研究法之結論
本研究之質性研究階段為透過文獻查證及訪談護理專家，彙整出護生臨床推 理能力之概念與內涵。依據護理專家之經驗與看法，將護理學生臨床推理內涵歸 納出四個主題，分別為「察覺臨床線索」、「確認臨床問題」、「決定與採取行 動」及「評價與反思」，每個主題之下有2~4個次主題。「察覺臨床線索」是指 護理學生發揮敏銳的觀察力，以過去的成長經驗與醫護知能為基礎，仔細地察覺 病人的異常表徵與臨床相關線索，協助病人問題之處理，包括「具備敏銳的觀察 力」、「運用過去生活經驗」、「有意願協助病患解決問題」及「具備專業的照 護知能」等四個次主題。「確認臨床問題」是指護理學生在進行臨床推理時，能 持續搜集病人的主、客觀資料，解釋臨床線索的意義，並與理論、學理相連結，
架構出線索之間的因果關係，進而聚焦於病人的重要問題。此主題包括「搜尋臨 床線索」、「解釋臨床線索的意義」、「連結理論與臨床實務」、及「辨識重要的臨 床問題」等四個次主題。「決定與採取行動」是指護理學生運用過去所學的知識 與經驗，依據問題嚴重程度，規劃處理病人問題的優先順序，決定最適合或最正 確之處理措施，以期達到解決病患問題之目標。此主題包括「判斷輕重緩急」、「驗 證假設性答案」以及「解決病患問題」等三個次主題。「評價與反思」是指護理
學生在臨床推理過程中，能再次的確認臨床推理目標或病人的問題解決是否達成。
此主題包括「評值問題解決的成效」，及「自我評價與改善」等兩個次主題。本 研究質性研究結果發現，護理學生臨床推理之能力內涵與文獻所彙整的概念相比 較，如表5-1所示，護理學生臨床推理能力的內涵，已從抽象名詞轉化為具體的 能力指標，並為發展護理學生臨床推理傾向量表(CRRS)題目(初版)之基礎。
表5-1 護理學生臨床推理能力之內涵具體指標
名詞 臨床推理能力 護理學生臨床推理能力
研究方法 文獻查證與彙整 質性研究法
特性 抽象 具體
主題與 次主題
六個主題
16個次主題
四個主題
13個次主題
能力內涵 1.察覺(notice) (1)顯著感應力 (2)考量脈絡背景
1.察覺臨床線索 (1)具備敏銳的觀察力 (2)運用過去生活經驗
(3)有意願協助病患解決問題 (4)具備專業的照護知能 2.搜尋線索(cues seeking)
(1)知識 (2)觀察 (3)經驗 (4)溝通 3.訊息處理
(processing Information)
(1)檢閱與回想 (2)詮釋
(3)區辨 (4)資料整合 (5)判斷
2.確認臨床問題 (1)搜尋臨床線索
(2)解釋臨床線索的意義 (3)連結理論與臨床實務 (4)辨識重要的臨床問題 4.選擇行動(action options)
(1)建立目標 (2)訂定優先順序 (3)採取最佳行動
3.決定與採取行動 (1)判斷輕重緩急 (2)驗證假設性答案 (3)解決病患問題 5.反思(self-reflection)
(1)評價 (2)自我改善 6.自信(confidence)
4.評價與反思
(1)評值問題解決的成效 (2)自我評價與改善
整體來說，護理學生臨床推理能力，為一個動態的歷程。每一個能力會是下 一個行動的基礎，臨床推理能力之間相輔相成缺一不可，且影響臨床問題解決之 成效。研究者依據質性訪談結果，擬出護理學生臨床推理傾向量表(CRRS)題目(初 版)44題，各為「察覺臨床線索」11題，「確認臨床問題」13題，「決定與採取行 動」11題，及「評價與反思」9題。
二、量性研究法之結論
量性研究階段，包括二回合之德菲法研究法(Delphi study)檢測內容效度，以 及護理學生臨床推理傾向量表(CRRS)的效度與信度檢測。德菲法研究法結果，
CRRS 總題數為 30 題。歷經驗證性因素分析檢測後，模式四之整體適配度指標 最佳，共取用 16 題。CRRS 之四個面向與護理學生臨床推理概念具有一致性，
能檢測出學生臨床推理之內涵。各個面向之題數為「察覺臨床線索」4 題，「確 認臨床問題」4題，「決定與採取行動」4題，及「評價與反思」4題。全量表具 有良好的內在一致性與同質性。護理學生臨床推理傾向量表(CRRS)為具備良好 專家效度、建構效度與信度之測量工具。
三、護理學生臨床推理傾向量表之研究結論
護理學生臨床推理傾向量表(CRRS)評量總分數由 16 分至 80 分，得分越高 表示護理學生之臨床推理傾向越好。本研究參與評量者為技職護理系科(二技、
四技與五專)學生，整體總得分為介於40~80分，得分平均值為63.15分，表示護 理學生已具備基本的臨床推理能力。整體而言，CRRS分數最佳的是護理二技學 生，其次為四技學生及五專學生(二技>四技>五專)。研究發現護理學生的年齡、
進修時間、學制、過去護理經驗、選讀護理系科原因、以及畢業後職業選擇，都 與臨床推理傾向有顯著的相關性。本研究結果可為台灣護理臨床推理之概念奠定
基礎，並提供教師推展護理教育時之另一個新思考方向。
第二節 討論
本章將研究結果與其他相關研究比較，提出可能說明與解釋，茲分別說明如 下:一、護理學生臨床推理概念與內涵之探討，二、護理學生臨床推理傾向量表 信效度之探討，三、護理學生臨床推理傾向之探討。
一、護理學生臨床推理概念與內涵之探討
本研究之護理學生臨床推理內涵，包括「察覺臨床線索」、「確認臨床問題」、
「決定與採取行動」及「評價與反思」，每個主題之下有2~4個次主題。
有關質性研究法之結果，描述如下：
(一) 察覺臨床線索(Awareness of Clinical Cues)
護理學生之「察覺臨床線索」能力，包括「具備敏銳的觀察力」、「運用過 去生活經驗」、「有意願協助病患解決問題」及「具備專業的照護知能」等四 個次主題。Benner(2010)指出具備臨床推理能力的護理人員，能以情境式知識 (Situated knowledge)為基礎，展現顯著感應力(sense of salience)，察覺病患的 病情變動與問題，展現出護理獨立性功能，進行問題的判斷與處理。本研究
「察覺臨床線索」能力之「具備敏銳的觀察力」為臨床推理非常重要的內涵，
與Benner(2010)所提之臨床推理概念相符合。本研究認為具備敏銳觀察力的護
理學生，會以過去所學與經驗為基礎，從現存的臨床線索中，察覺病人可能 出現的問題或需要，應用偵探般的觀察力，仔細地察看所發現的線索，並啟 動後續的推理過程。若與 Tanner (2006)護理臨床判斷模式(model for clinical judgment in nursing)之「察覺(Noticing)階段」相比較，則具有差異性。Tanner
(2006)認為注意階段，是指能察覺眼前的情境，察覺能力則是與護理人員過去 臨床經驗、專業知識有關。Tanner (2006)在問題發現過程的具體描述較少，雖 強調護理人員應將專注力放在病患所處的臨床情境與背景，但並未特別提及 如何應用「觀察技巧」、「敏銳的觀察力」或「顯著感應力(sense of salience)」 等概念，看到線索時，學生必要有能力感覺到這是一個問題，察覺到病人的 線索，這樣的敏感度是臨床推理的要素。缺乏偵探般的觀察力與感應力，將 難以發現病患的臨床線索與問題，即使啟動臨床推理的過程，仍會影響問題 解決與推理之成效。Levett- Jones 等(2010)臨床推理模式(clinical reasoning model)之「考量病患情況(consider the patient situation)」階段，則是指護理師 或學生能描述臨床情境與事實，與Tanner (2006)的觀點較類似，在注意與觀察 病患的過程，推理技巧應用，以及如何考量病患情況與發現線索，同樣描述 較少。「敏銳的觀察力」能力內涵為本研究重要發現。本研究認為護理學生臨 床推理能力應具備「敏銳的觀察力」，即使是很微小的訊息，學生透過仔細察 覺後，還是可以感覺出有問題的線索，以及發現病人的改變。「敏銳的觀察力」
是臨床推理的一個重要核心要素，亦為現今護理學生需具備的臨床推理能力 之一。
本研究發現護理學生之個人成長與護理知能學習經驗，皆與臨床推理能力 養成有關。「運用過去生活經驗」應為學生臨床推理能力內涵之ㄧ。運用過去 生活經驗，是指學生在臨床推理過程能應用其「成長與臨床經驗」，其範圍涵 蓋其過去生活與成長背景、臨床實習、班級幹部或社團志工等經驗。學生過 去的生活經驗會影響問題察覺的能力。隨著經驗累積提升臨床推理的程度。
因為個人生活背景不同所累積的經驗也不同，對於問題的熟悉度也會深淺不
一。護理學生過去的生活與臨床經驗，可以增加識別臨床線索的能力，逐漸 建構出學生自己的問題解決能力及提升臨床推理程度。生活與知識背景足夠 的學生，能應用過去所累積的經驗，增加其問題的敏感度，在照護過程較容 易發現病患的不同，故豐富的經驗確實有益於提升察覺臨床線索之能力，與 Benner(2008)所提之之「顯著感應力(sense of salience)」與情境式知識(Situated knowledge)的概念相呼應。Johansson, Pihammar, &Willman (2009)從護理師處 理靜脈留置針的臨床推理過程發現，除了病患情況(individual patient situation) 與護理師工作環境(nurse’ work situation)之外，護理師個人處理問題的經驗 (experience of management)也是影響臨床推理與決策的重要元素。護理學生仍
處於新手護理階段，若能透過成長與臨床經驗的不斷累積，將能提升其察覺 病人問題的能力，對於發現線索與察覺情況改變將更具敏感度，此論點與本 研究結果一致。Hoffman, Aitken, & Duffield (2009)也提出相同的看法，從臨床 照護能力來看，面對病患的狀況時，資深護理師基於過去經驗能快速察覺到 病患的問題，主動收集更多面向的線索，迅速從收集線索中排除不相關的資 料，聚焦於主要的問題點，並能進行後續的決策與行動。新手護理師則是在 想確認病患問題時，才會進行線索與訊息的搜尋，對於病患問題的發現不夠 敏感。資深護理師顯然較擅長於解決問題，其臨床推理能力也較優於新進護 理師。Tanner (2006)護理臨床判斷模式(model for clinical judgment in nursing) 在「個人經驗」的範疇與影響，與本研究相類似。Tanner (2006)認為臨床判斷 受到護理人員的價值觀與信念影響的深切程度，更甚於他們所蒐集的臨床線 索與客觀資料，她強調「過去的類似經驗」能讓資深護理師以「直覺反應 (response intuitively )」自己該做些什麼事(knowing what to do)，而新手護理