臨床推理的相關研究

為順應世界腳步，護理不斷的轉變與革新，臨床推理能力因而逐漸受到重 視，並且擴及護理教育與臨床的層面。護理實務的執行不只需要專業知識與技 能，還需要能夠思考與解決病患的問題，彙整出臨床推理的過程，才能展現出 護理專業特質(Jones, 1988)。面對實際醫療環境的複雜性，雖可透過行動(action) 展現，瞭解其臨床推理能力程度，然而，仍需考量臨床潛在情境因素之影響 (Charlin et al., 2000; Durning et al., 2011)，才能測驗出接近真實的臨床推理能力。

過去30~40年來研究文獻試圖瞭解臨床推理的內涵與過程，彙整文獻發現，臨

床推理的相關研究其討論主題為多元性，且研究者對於臨床推理並無一致性看 法，因此難以進行文獻的評估與統整(Norman, 2005)。本研究將臨床推理相關文 獻，依研究法歸納為兩個部分：質性研究與量性研究，內容為探討臨床推理的 過程與相關影響因素，與測量工具應用的評量成效。

一、質性研究

與臨床推理相關之質性研究，多為探討臨床推理的方式、過程與相關影響 因素。Andersson, Klang, &Petersson(2012) 針對21位兒科病房護理師，包括新 手(novice)、有經驗護理師(experienced nurse)以及專科護理師(specialist)，應用 模擬情境進行團體討論，藉以探討經驗與專業程度不同的護理人員其臨床推理 能力的差異性。結果發現，大多數的護理師面對問題時習慣以常規規範與照護 指引為考量；而年資超過5年之專科護理師則會思考整個情境進而彈性調整行

動。護理人員的經驗與專業程度，對於臨床推理能力具有影響性(Andersson, Klang, & Petersson, 2012)。Johansson, Pihammar, &Willman (2009)針對43位護 理人員，依年資分為三組：0~2 年、3~5 年級超過 5 年者，以觀察與會談方式 探討護理人員於周邊靜脈注射處理(peripheral venous cannulae, PVC)時，其臨床 推理應用的應用狀況與相關影響因素。結果發現，在靜脈注射的過程中，護理 人員會展現出評估病患疼痛情況，盡量避免合併症發生等臨床推理過程，且此 過程與護理師工作狀況(如時間、常規、態度)、靜脈注射處理經驗(如合併症經 驗、注射能力)及病患情況(如需求、病情)有關(Johansson, Pilhammar, & Willman, 2009)。Ramezami-Badr, Nasrabadi,Yekta, &Taleghani (2009)針對14位護理人員 進行半結構性訪談，探討重症護理人員面對臨床決策時所考量應用的推理策略 與標準。結果發現，這些護理人員常用的推理策略為直覺、辨識類似情境、及 假設測試。其決策的標準是以對病患的利弊程度(risk-benefits)、組織單位需求、

及最新醫療訊息資料為主。當面對不同病患情況，護理人員本身知識程度、先 前經驗以及與其他醫療小組的互動關係，皆會影響推理策略的選擇。Durning et

al. (2011) 針對25位內科醫師提供疾病相關的情境影片，以探討周遭情境對於

個人臨床推理的影響。透過參與者的口述內容與反思紀錄，將研究結果歸納為 三個影響因子：1.周遭情境的因素(components)，會尋求額外的資源及思考背景 因素與週遭環境的影響；2.情境背景的互動與機制(mechanisms)，試圖讓醫師與 病患的目標達到平衡點，及考量相關互動因子；3.對於病患照顧的後續影響

(consequences)，展現關鍵成果，及考量對病患的好處或阻礙而重新調整。

Gilliland (2014)針對12位復健系一年級與三年級學生，探討在模擬情境中其個

人臨床推理的過程。彙整參與者口述的結果發現，學生面對病患的情況會同時 應用多種策略進行問題解決與診斷，包括嘗試錯誤(trial and error)、遵從常規指 引(following protocol)、 排 除 假 設(rule in/rule out)、 邏 輯 演 繹(hypothetico- deductive)、認知型態(pattern recognition)以及推理(reasoning)，其中推理是學生 最常用以解決問題的策略。Forsberg, Ziegert, Hult,& Fors(2014)擬真案例(virtual

patients)針對30位兒科護理師進行有聲思考法(think-aloud)之臨床推理能力評價，

結果發現，這些具有經驗的護理師面對擬真案例時，其推理與解決問題的表現，

包含三個面向：能透過病情相關資料進行假設(hypotheses)分析、展現較高層次 的專業能力(specific competence)、以及經驗是幫助推理之最佳能力。Lee, Lee,

Bae, & Seo (2016) 以有聲思考法探討13位護理師的臨床推理技巧與過程，從

Alfaro-LeFevre (2016) 調查護理師最常出現的臨床推理技巧，結果發現 “確認

資料的準確性與可信度(checking accuracy and reliability)”為最常用，其次為“決 定個別性措施(determing individualized interventions)”以及 “決定一個適用的計 畫並隨時更新(determing a comprehensive plan/evaluating and updateing the plan)”。

護理師在護理過程中，會將臨床推理技巧應用於評估、分析、診斷、計劃與執 行、及評值過程之任何一個階段。Heron, Sudia, Kimble,& Davis (2016)從12位 大學護理系學生角度，瞭解其臨床推理的發展與接受教學之感受，結果發現臨

床推理發展的影響因素，包括三個面向：指導者的人格特性、對臨床推理的重 視程度以及臨床推理的最佳學習環境。學生能理解臨床推理如何提升臨床實務 的安全與成效，也指出臨床環境(clinical arena)為最佳的臨床推理學習地點。

Johnsen,Slettebo,& Fossum(2016)針對 24 位社區護理師進行社區實務之臨床推 理能力調查，發現這些護理師所應用之13種思考策略，其中最常應用搜尋線索 (searching for imformation)、提供解釋(providing explanation)、建立資料的關係 (forming relationships)、執行判斷(making judgments)以及設定優先順序(priorities) 等，並且同時涉及演繹(deductive)與歸納(inductive)兩種推理方法。Hunter,&

Arthur(2016)訪談 10 位臨床教師對護理學生在臨床實務之臨床推理表現，結果

將教育專家的觀點，彙整為三個面向：教育專家對臨床推理的概念、臨床推理 的影響因素、以及促進學生的臨床推理。教育專家認為臨床推理，是一個過程 (a process)，要能連結理論與實務，知其所以然(reason why)，當然也是一種專 業能力。臨床推理受到年級、實務經驗、投入護理工作以及臨床情境的影響。

在臨床實務場景，多多給予機會讓學生提問，讓學生在實際情境與具體步驟重 複練習，由老師示範收集線索與推理過程等，這些方法都能提升學生的臨床推 理能力。

統整以上文獻發現，護理人員的知識、經驗、態度、臨床情境與環境等因素，

在臨床推理過程中扮演了重要的角色。面對不同的臨床環境或情境，病患周遭背 景不只是干擾，可能因地制宜而呈現出不同且有特別意義的互動，評估臨床推理

能力同時應考量相關因素的影響。同時也有學者認為臨床推理與護理過程是密不 可分的護理技能。

二、量性研究

Amini等學者(2011)針對145位來自伊朗45個大學之全國頂尖醫學生，透

過國家醫學科學奧林匹亞比賽(National Medical Science Olympiad)，學生完成專 家群組所發展之題項測驗，以四種臨床推理測驗方式進行臨床推理能力的評估，

包括關鍵線索題(KFQs)評量學生的資料收集能力，臨床推理題(CRPs)評量學生 形成假設的能力，劇本一致性測試(SCTs)及理解性統整填字遊戲(CIP)則是了解 學生評值假設的能力，藉以探討其臨床推理程度與學業成績、測驗工具之間的 相關性。結果發現，四種臨床推理測量工具之Cronbach’s α達0.71~0.91，彼此 之間具有正相關，但臨床推理能力與學業成績的相關性僅為低到中程度，意即 學業成績僅單純呈現出學生的知識層面，與推理能力並沒有直接相關的證據。

由於測驗的題目偏困難，結果只能解釋特別徵選之菁英醫學生的表現，無法呈 現出鑑別度，難以推論至整個醫學院學生的臨床推理程度(Amini et al., 2011)，

而此研究之限制同時也是許多臨床推理測量工具共同的困難點。Decschenes等 人(2011) 針對30位大一護理學生發展劇本一致性測試(SCTs)共73題的模擬情 境題(scenarios)，每個題目包括護理措施、相關訊息以及五分量法，探討以劇本 一致性測試(SCTs)評估護理學生臨床推理能力的可行性。透過15位專家與學生 分數的比較，結果發現，劇本一致性測試(SCTs)可以做為評量護生臨床推理能

力之工具，然而，評分的一致性仍會影響評量結果，且護生與專家的標準答案 具有顯著差異性，難以呈現出受試者的真實能力程度(Deschênes et al., 2011)，

因此，仍需審慎思考護理專業或教育的適用性。Hrynchak 等人(2014)針對

1942~2012年21篇有關於關鍵線索題(KFQs)臨床推理測驗工具之研究進行文獻

回顧。結果發現，臨床推理能預測未來醫學生的臨床表現，包括病患的照護成 效。關鍵線索題具有良好的信度與效度，但難以解釋完整的臨床推理過程，需 配合其他評量工具(Hrynchak et al., 2014)，且研究對象大多為醫學生，因此欲廣 泛應用至其他學門有其限制性。Dillard等人(2009)針對68位護理學生，以Lasater 臨床判斷評量準則(LCJR)與反思日誌，評估學生於擬真情境(simulation scenario) 之臨床判斷能力及教學成效。結果發現，透過Lasater臨床判斷評量準則(LCJR) 評量，以擬真情境為教學策略，能提高學生的臨床判斷能力，並且增加其臨床 經驗，但仍須結合其他的評量方式，才能確實評量出臨床推理程度，並減少臨 床與課室教學的落差(Dillard et al., 2009)。Park等人(2015)則是針對65位四年級 醫學生以客觀結構式臨床測驗(objective structured clinical examinations, OSCE) 方式，探討此評量方法是否能瞭解醫學生的臨床推理能力程度。在歷經四位標 準病人的擬真情境，列出可能的疾病診斷與評估結果，最後將每位學生之客觀 結構式臨床測驗分數、診斷正確分數、臨床推理分數(評估結果的分數)及學業 成績(grade point average, GPA)進行相關性分析。結果發現，臨床推理分數與診 斷正確分數、學業成績(grade point average, GPA)有顯著相關；與客觀結構式臨

床測驗分數或臨床知識之相關性，則相關性較不顯著(Park, Kang, Lee, & Myung, 2015)。

統整以上文獻發現，臨床推理的評量方式為多元性，其標準化過程、評量方 式的影響與成效，仍有待驗證。影響臨床推理的重要因素，包含個人動機 (motivation)、 能 否 辨 識 出 重 要 訊 息(attention to detail)、 提 出 疑 問(ability to formulate questions)、覺察知識的落差點(awareness of knowledge gaps)、覺察自己 的思考(awareness of own thinking)以及能否舉一反三(ability to draw analogies)。此 外，認知能力、生活經驗、成熟度、實務技能程度、以及判斷(judging)等也可能 影響臨床推理能力的發展(Fowler, 1997; Simmons, 2010; Tucker, & Bradshaw,

2014)。臨床推理能力與學業成績、教學策略之間的關聯性也是值得關注的焦點。，

研究者在發展臨床推理傾向量表時，除了澄清臨床推理概念與內涵，並擬出護理 學生臨床推理之能力指標，同時也應重視臨床推理之相關影響因素，以期達成臨 床推理傾向之完整評量。