本章分成四節討論研究結果。第一節護理工作情境在病人安全與服務品質維 護上的重要性；第二節護理工作情境與能力間的密切關係；第三節工作情境與工 作能力項目之常見性與重要性交叉分析結果在教育訓練規劃的運用；第四節被期 待具備執業期別的護理能力對學校和醫院的意義。以下各節均先進行研究結果的 討論後，再做出進一步結論與建議。
第一節 護理工作情境脈絡及在病人安全與服務品質維護上的重要性
「病人安全」是一項跨世紀的醫療改革運動，主要目的在提升醫療品質（石、
蘇，2004）。護理安全是衡量護理服務品質的重要指標，也是防範醫療事故和糾 紛的重要環節，更是醫院生存和發展之根本（陳，2013）。然而，根據2013年台 灣病人安全通報年報資料中發現：醫院於特殊照護區(含加護病房)發生處置錯誤
高達47.8％、技術錯誤佔26.9％、醫療照護事件亦佔14.9％；分析可能發生錯誤
的原因則以人為因素最高，佔60％、其次是作業流程設計則佔約48.2％(財團法 人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2014）；再者，因醫療事故導致病人死亡部分原 因，除了與醫學的複雜性有關之外，醫務人員培訓和經驗的差異有強烈的關係 (Neale, et al, 2001；Wu, et al, 2003)。Sater和Wood（1997）提出情境覺察是一個 人根據持續的狀況評估，對整體工作最新情況瞭解的表現；是一個人對環境中物 質與動態環境的訊息意義之覺察與理解，且有能力預測未來可能發生的結果
（Wright, Tackman, & Endsley, 2004）。
本研究依據心臟手術病人需要護理人員於心臟外科加護病房治療或處置的 情況、事件或現象之定義，獲得護理工作情境五類65項的研究結果。第一類「獲 知病人入住心臟外科加護病房資訊」的情境 5項；第二類「心臟手術後急性期」
的情境23項；第三類「心臟手術後恢復期」的情境21項；第四類「病人準備離 開加護病房時期」的情境5項；第五類「遭受非預期性威脅」的情境11項。根 據這五類工作情境發生之時間先後順序關係，繪製出屬於心臟外科加護病房的工 作情境脈絡，如圖5-1-1呈現該五類情境間的脈絡關係。從心臟外科加護病房護 理人員「獲知病人入住心臟外科加護病房資訊」開始，病人手術刀程結束後自開 刀房轉至心臟外科加護病房接受該單位護理人員照護的「心臟手術後急性期」、
「心臟手術後恢復期」、「病人準備離開加護病房期」；而第五類病人「遭受非預
期性威脅」情境則是與心臟手術後病人於該單位住院期間的病情、醫護人員行為 及設施設備之功能突然發生變化有關，提供心臟外科加護病房護理人員及時覺察、
理解和預測心臟術後病人會發生哪些可預期的變化和非預期性的威脅情境，提升 心臟術後病人安全和照護品質。
圖5-1-1 心臟外科加護病房的工作情境脈絡
第二節 工作情境在執業能力教育訓練規劃的運用
本研究結果獲得的 65項病人需護理人員照護的情境重要性均高度，證實了 黃（2009）指出心臟外科加護病房是一個高風險的單位。本研究進一步交叉分析 工作情境的重要性與常見性發現：65項情境中二者皆高度的有27項（41.6％）， 分別屬於五種類別：第一類獲知病人入住心臟外科病房的資訊的3項情境（1.1、 1.2和1.3），第二類心臟手術後急性期的9項情境（2.2、2.6、2.9、2.10、2.15、
2.16、2.17、2.20、2.22），第三類心臟手術恢復期的11項（3.1~3.9、3.16、3.18）， 第四類病人準備離開加護病房期的3項情境（4.1~4.3）和第五類病人安全受到非 預期性威脅的1項情境（5.1）。換句話說，心臟外科加護病房三班護理人員在照 護任何一位術後病人時都會遇到上述的 27個病人情境；因此，一位護理新人應
(三) 心 臟 手 術 後 恢 復 期 (二)
心 臟 手 術 後 急 性 期
(四) 準 備 離 開 加 護 病 房 期
(五)遭受非預期性威脅 (一)
獲知 病人 入住 心臟 外科 加護 病房 資訊
該具備因應此 27項情境的工作能力且精熟度務必高。否則，很難勝任心臟加護 病房的病人照護工作。
本研究結果中工作情境為常見性中度的有22項（33.8％），分別屬於四種類
別：第二類心臟手術後急性期的10項情境（2.3~2.5，2.7、2.8、2.14、2.18、2.19、
2.21和2.23）。第三類心臟手術後急性期的9項（3.10~3.15，3.17、3.19、3.20）。
第四類病人準備離開加護病房期的 2項情境（4.4、4.5）和第五類病人安全受到 非預期性威脅的1項情境（5.2）。雖然，護理人員遇到此些情境的常見度屬於中 等，但是嚴重度卻是高等，本研究此 22個情境項目可作為規劃心臟外科病房護 理人員養成教育和職前教育訓練課程中設計情境案例實證性參考資料。
研究結果中工作情境常見性低度的有 16項（24.6％），分別屬於四類情境：
第一類獲知病人入住心臟外科病房的資訊的2項情境（1.4和1.5）：第二類心臟 手術後急性期的4項情境（2.1，2.11、2.12和2.13）。第三類心臟手術後急性期 的1項（3.21）。和第五類病人安全受到非預期性威脅的9項情境（5.3~5.11）。由 於此16項情境中的9項對病人有著非預期性威脅，但是其常見性卻是低度。有 鑑於模擬教學可使學生在安全的學習環境下，強化學習或培訓學習者熟悉、模仿 特定的情況、過程和行為的技術（Bradly, 2006）。藉由情境模擬的演練複製臨床 重要經驗，反覆演練實務可能發生的狀態，可加深學習和能力的發展（陳、李、
廖、梁，2013）。所以上述16項情境可提供發展心臟外科加護病房模擬教學情境 案例的參考。
情境模擬教學是銜接學生專業知識、熟練臨床技能到臨床實踐學習週期的橋 樑。情境模擬教學已成為醫護教育推展的主流策略，模擬教學於護理教育，發展 具核心素養及能力導向的教學模式，培育學生需具備的臨床實務能力（徐，2015； 計，2015）。由於學習是將所得到的經驗內化成為一個人知識的歷程，而知識的 意義分佈在情境脈絡中，情境脈絡本身是學習內容的一部分，所以學習環境的多 元性是掌握知識的必備要件；知識建構於情境、學習則在情境中發生（計，2015）。 模擬教學提供學習者在情境脈絡背景下，主動觀察情境、找尋線索、利用資源，
並提出解決方式，確保建構的知識是有意義的、更能促進學習遷移（Bransford,
Brown, & Cocking, 2000）。本研究以實證方式描述與分析的心臟外科加護病房的
工作情境及其常見與重要性，可提供情境模擬訓練課程的依據，讓學習者與情境 互動中進行學習。
第三節 被期待具備執業期別的護理能力對學校和醫院的意義
本研究獲得心臟外科加護病房87項工作能力中被期待雇用時具備的能力有
10項（11.5％），分別是：因應第二類心臟手術後急性期情境的7項能力（2.2、2.5~2.8、
2.10和2.14）。因應第三類心臟手術後恢復期情境的2項能力（3.2和3.6）。因應 第四類病人準備離開加護病房期情境的1項能力（4.1）。由於這些屬於重症單位最 基本卻也是最常見又重要的能力，是學校護理實習中基本護理和內外科護理已納 入技術演練和實習經驗。
心臟外科加護病房護理人員被期待起始期具備的能力有75項（86.2％），分別 是：因應第一類獲知病人入住心臟外科加護病房資訊的6項能力（1.1~1.6）；因應 第二類心臟手術後急性期情境的24項能力（2.1、2.3~2.4、2.9、2.11~2.13、2.15~2.28、
2.30~2.32）；因應第三類心臟手術後恢復期情境的32項能力（3.1、3.3~3.5、3.7~3.29、
3.31~3.35）；因應第四類病人準備離開加護病房期情境的7項能力；因應第五類 病人安全受到非預期性威脅之情境項有6項（5.1~5.6）。由於起始期能力被認為是 能夠安全執業的最低限度的基本能力（Burbach, 2000）；因此，此75項能力可以 做為心臟外科加護護理人員的養成教育訓練課程設計與發展學習目標時的依據。
心臟外科加護護理人員的執業能力培訓計畫，可配合衛生福利部2003年開始施行 的「醫事人員畢業後臨床訓練制度」；銜接學校教育與畢業後之臨床教育，使該 特殊單位的新進護理人員在既有學校教育基礎之下，接受心臟外科加護病房的資 深臨床教師規範化的專業訓練，培養心臟外科專業核心能力，以獲得獨立照護心 臟外科術後病人的能力。
後續發展期是指執業滿一年後應持續具備的工作能力，也就是在通過起始能 力認證之後持續性的維持足夠的知識和技能，而能安全執業的能力（Lyon, &
Boland, 2002）。本研究獲得心臟外科加護病房護理人員被期待具備的後續發展 期能力有2項（2.3％），分別是：因應第二類心臟手術後急性期情境及第三類心臟 手術後恢復期情境相同的1項能力（2.30、3.30）。本研究發現心臟外科加護護理 專家期待護理新人協助醫師放置葉克膜（體外維生系統）。使用葉克膜氧合器的 主要目的是暫時替代患者的心肺功能，減輕患者心肺負擔以增取更多救治時間，
所以目前廣泛應用於臨床急救，作為延長時間的生命支援作用，可提供受損器官 較充裕的恢復時間與治療空間，提高治癒率（甘、阮，2007）。由於使用葉克膜
的病人病況極度不穩定，無論是協助放置或是照護葉克膜個案，臨床都是安排資 深護理人員照護。由於協助醫師放置葉克膜在心臟外科加護病房是高度常見又重 要的護理工作能力，將其納入專科繼續教育訓練是有必要的，其餘如急救能力或 是術後大出血處置管理能力知識的保留需藉著持續性的繼續教育始能維持其精 熟度。因此，本研究的後續發展能力之結果可提供未來規劃心臟外科加護病房護 理人員繼續教育主題的參考。
「能力取向」是我國技職教育培育各類學生的目標，在技職教育的課程設計 中，強調以職場能力為課程設計的導向（郭，2013），培育學生具備競爭力、就 業力與終身學習的能力。護理人員的養成教育，過程是被雙向要求的，無論是在 學校課堂上以「教學者為中心」的講授法以外，還採用以「學習者為中心」的臨 床實習策略，期望能夠達到學以致用的最終目的，這也是技職教育的終極目標。
醫療機構考量病人安全，提供學校護理學生的實習場所中，並不包含重症加 護病房，黃（2003）訪談七名初入職場的重症單位新進護理人員的訓練經驗發現，
想進入重症單位的新進人員不外乎希望獲取更多知識經驗和臨床技能，然而，面 對充滿挑戰又不熟悉的環境加上緊急且嚴重的臨床情境卻是帶給新人無比的壓 力，同時，加護病房護理人員普遍也認為個人對於重症知識及能力，不足以應付 加護單位的特性（陳，1999）。本研究對準職場重症單位心臟外科加護病房情境 與工作能力的描述和分析結果，應有助未來心臟外科加護病房護理執業能力課程 之設計與發展。