第一節 第一節
第一節 質性研究 質性研究 質性研究 質性研究
本研究主要的目的，透過質性研究法，以瞭解新生兒加護病房護理師學習給 藥安全的經驗。本節依循研究結果，分別討論如下：
一一
一一、、、、理解微小藥物劑量的備藥方式理解微小藥物劑量的備藥方式理解微小藥物劑量的備藥方式理解微小藥物劑量的備藥方式
從訪談中可以瞭解大部份新生兒加護病房護理師在學習新生兒給藥安全，從 學習如何計算微小劑量、瞭解繁複的稀釋、抽取正確劑量一直到剩藥的保存，這 些步驟都是按部就班的學習而來，若新生兒加護病房護理師持續正確的操作給藥 實務即熟能生巧。
初期學習一致性的困難都是新生兒用藥劑量的計算，不像藥物的作用和副作 用可以以記憶的方式學習。在給藥過程中藥物劑量的計算、稀釋、甚至抽取，都 異於成人，尤其用藥的微劑量，不像在國外有適合新生兒「ready to use」立即可 用的劑量，Chappell & Newman (2004)指出新生兒靜脈用藥的使用量常不及原包 裝藥瓶的十分之一，所以有些藥物甚至需要為了抽取正確劑量，尤其是極低體重 早產兒，有時需要經過一次以上的稀釋，經過計算的步驟才能得到準確的劑量，
符合新生兒科病人所需劑量，並確保所有的藥物劑量能夠進入導管(Kozer et al., 2006；Simpson et al., 2004)。
新生兒藥物配製與成人之最大差異在於藥物劑量的計算和針劑藥物之稀釋 過程，粉劑劑型還需先稀釋後依新生兒的體重個別計算，所以加強護理師對於藥 物稀釋的能力是重要的，可維護病人用藥安全 (Cousins et al., 2005)。尤其當需考 慮安全濃度時，需具數理邏輯的概念，劑量的計算雖有公式可代入，但若不了解 公式的邏輯，還是無法計算出正確的劑量。新生兒的用藥都是以毫克或微毫克計 算，以新生兒的體重計算藥物劑量和每分鐘的速率或是劑量的計算、頻率的計 算、濃度的計算和百分比劑量的換算(Dixon & Evans, 2006)，當藥物需要經過多
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次稀釋這些「單位」的轉換步驟，過程中毫厘的錯誤都會使藥物劑量結果不同，
造成給藥錯誤(Dopson, 2008)。
不同容量的空針上，每一刻度的容量是不同的，新生兒的用藥劑量皆以體重 為計算基礎，所以即便劑量計算正確，還需抽取正確才行，本研究訪談結果發現，
抽取藥物劑量時也會因為，對於空針容量刻度認知或辨識錯誤而發生錯誤，此結 果在一護生學習兒科給藥的經驗文獻中也發現一樣的結果 (Lin ,Wu, Lin, & Lee, 2014)，代表護理師學習新生兒給藥的過程中，除了藥物劑量計算方式、濃度調 配甚至空針刻度的辨識，任何一個環節都不能有疏失，否則最後將導致所給予的 劑量還是錯誤。
Fernández-Llamazares 等人指出(2014)於兒科加護病房中建立一套標準的給
藥指引，不僅可以增加臨床業務的便利性更能降低給藥錯誤，然而標準的給藥指 引內容應包含藥物的標準濃度、稀釋溶液、溶解和稀釋方式、穩定度、給藥速率 和所需時間。訪談的結果顯示少數醫院有類似的新生兒給藥指引，但並不完整，
只包含新生兒每公斤的安全劑量、稀釋後保存期限或是給藥注意事項，對於藥物 間之相容性以及安全標準濃度是易被忽略的。所以若能建立新生兒給藥指引，應 能有效解決以上臨床之困境。
研究指出新生兒加護病房的給藥階段，劑量錯誤是最常見佔26.9%( Jirapaet et al., 2006; Stavroudis et al., 2010)；Armitage & Knapman(2003)也指出護師三種主 要的數理障礙，包含加減乘除和小數點的計算錯誤；不同尺度單位間的轉換障 礙；以及概念錯誤而無法瞭解問題，新生兒加護病房發生的藥物錯誤則也以劑量 錯誤為最常發生(Jain et al., 2009)。備藥和給藥過程中，稀釋錯誤的比率佔 18%-49% (Cousins et al., 2005)，而兒科用藥特別是新生兒所使用的藥物，皆須先 將藥物稀釋後再依體重計算所需的劑量，無論是口服或是針劑。所以當稀釋錯誤 時，也將連帶造成劑量錯誤。以上與本研究的結果相仿，正確計算劑量及配置安 全的濃度，對於新生兒而言是給藥安全最需注意和學習的步驟。所以新生兒加護
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病房護理師在學習給藥安全過程中，除了瞭解藥物之作用和副作用外，劑量的換 算、稀釋液種類，甚至正確劑量的抽取，都是在學習給藥安全過程中，非常重要 的一環。
新生兒用藥劑量很少，所以針劑經過稀釋後需要的註記和保存，都需有一致 性的流程，包含開瓶日期和時間、稀釋量、效期、稀釋者等等，以確保藥品和給 藥的安全性。一項研究中指出，當藥物被稀釋使用後，應選擇該藥物最短的穩定 時間內使用，因為在加護病房執行無法確保最佳的無菌狀況，所以稀釋後藥物無 論保存在室溫或是溫度控制良好的冰箱中，使用期限一律不超過24小時，因為藥 物有被污染的風險(Fernández –Llamazares et al., 2014)。從訪談中得知，並非所有 稀釋後藥物的保存期限都是24小時，但大部份的新生兒加護病房護理師都是依照 藥廠仿單建議的條件保存和使用，且稀釋後有關用藥安全的流程細節都有單位的 標準規範。而國外文獻鮮少提到稀釋後藥物的保存問題，推論應與國外藥廠有專 為兒童設計的「Child form」有關，所以制劑劑量不會有剩餘而需要保存的問題。
護理工作本就是「做中學」，尤其給藥的知能和技術，每個人的學習過程和 被教導的方式也許不盡相同，但一致的目的就是能夠正確且安全的將藥用在新生 兒身上，Pauly-O'neill & Prion (2013)針對學生在校學習兒科給藥時，完成課室教 學後再輔以虛擬的兒科病人情境和醫囑，讓學生們計算劑量和配置藥物最後完成 靜脈給藥的技術，學生對於兒科給藥的學理、自信心甚至測驗成績都有顯著的提 升。此結果用在從未有新生兒加護病房給藥經驗的新進護理師，也就如護理學生 從頭開始學習給藥一般。Wright (2004)指出最有效提高護生的數學計算能力的策 略是使用藥物計算的工作手冊和兩小時的課室教學，或是利用線上學習和技能中 心的情境模擬練習。Glaister (2005)則提出測試三種學習藥物計算能力的教育方 式，一為課室的學習、二為電腦的學習、三為合併課室加上電腦的學習方式，其 結果發現三種教學方式之成效並無統計上之差異，但過程中的相關用藥知識學習 成效則以電腦學習的方式較佳。
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本研究發現新生兒加護病房護理師在初學給藥時，教導者大多先口頭說明 後，再接著回覆示教，若省略實際操作的步驟，只口述很難了解，需藉由講解、
操作、回示教和測驗甚至重複練習，才能了解如何才是安全給藥的過程。
二 二 二
二、、、、學習静脈藥物輸注時的注意事項學習静脈藥物輸注時的注意事項學習静脈藥物輸注時的注意事項學習静脈藥物輸注時的注意事項
新生兒加護病房最主要的用藥途徑是經由靜脈給藥，所以即便給藥前之所有 步驟和劑量皆正確，給藥時若靜脈導管滲漏，藥物還是無法安全進入，甚至嚴重 時藥物滲漏，還會造成皮膚、肌肉、肌腱組織的壞死，嚴重時需要外科處置之介 入甚至截肢，不僅達不到安全給藥的目的；還會造成其他合併症。尤其新生兒靜 脈導管的評估和維持比成人更困難。對於預防靜脈浸潤或滲漏，Doellman 等人 (2009)提出與力學因素(Mechanical factors)有關像是靜脈本身的大小、靜脈導管大 小與靜脈的相關性、注射部位的選擇、固定方式、病人活動度、同一靜脈多次注 射、使用輸液幫浦；生理因素(Physiologic factors)則包含導管因血凝塊組塞、導 管前端血栓形成和淋巴水腫；藥物因素(Pharmacologic factors)則和藥物之酸鹼度 和滲透性、血管收縮力和細胞毒性有關。這些都是新生兒加護病房護理師必須瞭 解並學習，以上可能會導致靜脈炎或浸潤的相關因素，將有助於評估靜脈給藥的 安全性，特別是新生兒脆弱且不成熟的生理狀況。
準備妥當藥物後，需要評估給藥的靜脈導管是否無滲漏，能夠將輸注的藥物 順利輸入血管中，倘若静脈導管管路不通暢有滲漏的情況時，很容易造成嚴重合 併症，所以當下正確的評估，是靜脈給藥相當重要的關鍵，由訪談中得知曾發生 因靜脈藥物滲漏，造成周邊組織壞死甚至需植皮的案例；再則無菌技術的操作對 於新生兒而言也是更需注意的。浸潤和靜脈炎是靜脈導管置入常見的合併症，訓 練護理師評估靜脈炎和浸潤觀察和處理的知識和技能，是訓練護理能力的基礎 (Woody & Davis , 2013)，所以對於給藥安全的能力而言，能正確評估並確認靜脈 輸注功能正常，是非常重要的。
除此之外給予新生兒之針劑藥品，還需考量稀釋的溶液、最大的安全濃度
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後，再經過稀釋，有時又需考慮稀釋液的種類預防藥物沉澱，不同藥物除了安全 濃度不同，還要考量新生兒當時點滴速率，調整給藥的方式，確保藥物能在既定 的時間內完全進入血液中。需具邏輯數理概念才能將藥物於安全的時限內完成，
同一時間點可能需要給予多種藥物，甚至有些是必須持續給予一小時以上，給藥 順序的安排和統整，是維持藥物動力有效的必要程序。所以Manrique-Rodríguez 等人(2012)指出兒科病人的靜脈可用來靜脈輸注給藥的較成人有限，所以當在同 一時間需要給不同的藥物，卻只有一條管路可用時，就須考量藥物間的相容性。
因為部份也是新生兒加護病房護理師感到困擾之處，因此表列藥物間是否具相溶 性，方便臨床人員參考和學習，應該可以預防給藥錯誤。
三 三 三
三、、、、尋求尋求尋求尋求執行給藥正確性執行給藥正確性執行給藥正確性執行給藥正確性的策略的策略的策略的策略
學習給藥過程中主動運用可利用的資源，可增加學習的成效，當累積相當的 給藥經驗時，則能判斷異常攔截錯誤。
醫令系統CPOE(CPOE, computerized physician order entry)能夠減少因縮寫或 手寫醫囑不清楚而導致之錯誤，大部分的研究雖皆支持使用醫令系統後藥物錯誤 的發生機率減少(Eslami et al., 2008; Koppel et al., 2005; van Rosse et al., 2009)，但 對於兒科複雜的給藥過程，研究指出利用醫令系統只能降低兒科醫師開立醫囑步 驟的錯誤(Teufel et al., 2012 )；Wang等人(2007)也指出使用CPOE可以讓藥師有 效的攔截藥物錯誤，但未必可以預防真正的給藥錯誤；另有研究指出使用醫令系 統於新生兒加護病房時，對於給藥錯誤、處方問題和藥局問題在使用醫令系統前 後，藥物錯誤的發生率並無統計上的差異，只有「錯誤」是在給藥的「時間」點 上，有顯著的改善(Taylor et al., 2008)，所以對於新生兒藥物配製而言，醫令系統 之導入對於降低給藥錯誤事件之助益不如成人，重點仍在給藥階段時藥物配製的 正確性。
本研究結果發現護理師利用不同資源作為加強給藥能力的方式。如單位設計
提醒依照新生兒體重或懷孕週數所列出之劑量範圍或安全濃度，甚至藥物作用和