國立台北護理學院護理系碩士論文計劃

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(1)國立台北護理學院護理系碩士論文計劃 School of Nursing National Taipei College of Nursing Master Thesis. 比較 CABG 術後 CVSICU 住院天數有無延長之差異. Compare the difference of post CABG patient prolong CVSICU stay. 高愷悌 Kei-Dei Kao. 指導教授：邱秀渝博士 Advisor：Shiu-Yu, Katie C. Lee, Ph.D.. 中華民國 100 年 7 月 July, 2011.

(2) 博碩士論文電子檔案上網授權書（提供授權人裝釘於紙本論文書名頁之次頁用）. 本授權書所授權之論文為授權人在台北護理健康大學（學院）護理系所成人組九十九學年度第二學期取得碩士學位之論文。論文題目：探討 CABG 術後 CVSICU 延長住院之預測因子指導教授：. 邱秀渝. 博士. 茲同意將授權人擁有著作權之上列論文全文（含摘要），非專屬、無償授權國家圖書館及授權人畢業學校之圖書館，不限地域、時間與次數，以微縮、光碟或其他各種數位化方式將上列論文重製，並得將數位化之上列論文以上載網路方式，提供讀者基於個人非營利性質之線上檢索、閱覽，或並下載、列印。 ■讀者基於非營利性質之線上檢索、閱覽或下載、列印上開論文，應依著作權法相關規定辦理。. 授權姓. 人名：. （請簽名並蓋章）. 中華民國 100 年 8 月 27 日.

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(4) 誌謝拖了三年了，終於要在碩士生活中畫下句點。要感謝的人實在是太多了，由衷的謝謝你們。能完成這本著作，最先要感謝的，就是我的指導教授邱秀渝博士，在這三年的求學生涯中，她總是不斷的給予鞭策與指導，在平時上課時，她採用幽默與活潑的方式灌輸我們知識，但私底下的他，對研究的要求卻是非常的嚴謹，我由衷的感謝在他耐心的包容與細心的指導下，才能讓我的論文順利的產生，對他的感謝真的不是用三言兩語能形容的。其次是要感謝我的口試委員台大醫院創傷醫學部柯文哲主任（博士），能在百忙之中能抽空指導並給予寶貴的意見，讓學生在完成這本論文時，能更臻完善；還有另一位口試委員劉介宇博士，除了給予我在統計部份有很大的協助外，我們常研究室在見面或巧遇，適時的給我一句＂加油＂，增加了我不少信心，讓我順利繼續進行我的論文撰寫。接下來要感謝的是一路支持著我的母親莊娜雲，研究所這三年，我生了一個可愛的寶貝女兒，感謝她總是幫我搞定這隻寶貝，讓我可以沒有罣礙的完成論文，真的是辛苦她了！還有幫我維持家裡乾淨的魏小高及幫我尋找統計及電腦資源小游先生，謝謝你們扮演著出氣筒及＂隨 call 隨到＂的角色。另外，還要要感謝一直在生活上聽我訴苦並給我鼓勵的惠蘭同學及月玲同學、陪伴我收案的欣瑜及珮芬和在最後一直配合我給 off 的寶貝學妹們，都是有你們我才可以更順利的完成這本論文。另外助理麗玲，非常謝謝你讓我在研究所最後的生涯過得如此多采多姿，充滿了無限的回憶。要感謝的人實在太多了，感謝每位曾經幫助過我的貴人，因為有你們才能有今天的我，在此，衷心的謝謝你們。最後要感謝的是讓我在求學期間一直無後顧之憂的母親，您辛苦了。僅以此論文獻給我最親愛的家與關心我的師長朋友，感謝你們的包容與愛護，願與你們分享這份榮耀。.

(5) 中文摘要為因應心臟外科手術之醫療品質與成本效益的要求，心臟外科加護病房(CVSICU) 之床位應被妥善使用。冠狀動脈繞道手術(CABG)是冠狀動脈疾病高成本高療效的治療之一，因此了解CVSICU延長住院預測因子將有助於設計出減少醫療成本之照護模式。故本研究乃利用病歷回溯的次級資料，以超過3天為延長住院組，比較接受CABG 術後CVSICU延長與否之差異。研究樣本乃以34.7%為延長住院率，由北部某醫學中心 2008-2009年CVSICU住院的CABG病患中，分組隨機抽樣抽出230份，以>18歲、曾接受過心導管治療、初次CABG且排除心臟移植、接受葉克膜、重返CVSICU為研究對象；其中延長組為80位。研究工具為經專家效度檢定之住院資料收集表。結果顯示，延長組平均年齡較大、Charlson Comorbidity Index值較高、心臟功能較差、術前感染機率較多，且延長組在手術過程中體外循環平均時間較長且輸血量較多。在CABG術後 CVSICU的過程中，延長組的護理照護負荷TISS較高、再次手術機率較高、強心劑與心臟輔助器使用機率較高；而且術後Total bilirubin、Creatinine、感染率也較高。階層式邏輯式迴歸檢測結果顯示有抽煙者(OR=5.807)、CAD合併CHF或VHD (OR=5.121)、手術過程接受bypass (OR=3.524)、術後TISS(OR=1.065)、CVSICU平均白血球>10k/uL (OR=12.278)、術後最高血温平均>38℃(OR=60.17)為CABG患者CVSICU 延長住院之預測因子。研究結果驗證了戒菸推廣及急重症單位感染控制的重要性。本研究結果將有助於重症醫護人員發展CABG術後ICU照護措施的發展。. 關鍵字：加護病房、冠狀動脈繞道手術、加護病房住院天數、Charlson 合併症指數。. i.

(6) Abstract The care in cardiovascular surgery intensive care unit (CVSICU) is costly and its prolonged admission has negative impact of quality of life. Cardiac Arterial By-pass and Graft (CABG) is one of high cost but effective treatments for Cardiac Arterial Disease. Understanding the predictors for prolonged CVSICU stay after CABG may assist in developing intervention for quality improvement. Thus, the study used retrospective chart reviews to compare those who stayed more than 3 days in CVSICU after CABG with those who less. Based on a rate of 34.7% for prolonged stay, a total sample of 230 was stratified, randomly selected from the CVSICU admissions for CABG from 2008 to 2009 in one of medical center in Taipei. The criteria included first CABG, CATH history, >18, no cardiac transplant, no extra-corporeal membrane oxygenation, no readmission. The prolonged group had 80 patients. The chart-review tool was reviewed by an expert panel for its content validity. The findings indicated that the prolonged group was significantly older, with higher Charlson Comorbidity Index scores and poorer cardiac function. They had significantly longer bypass time and more blood transfusion. During CVSICU stay, the prolonged group had more inotropic drugs, higher TISS score, higher total bilirubin and creatinine values, higher rate for infection, and was under heart assist machine longer. The analysis by using hierarchical logistic regression showed the risk factors for prolonged CVSICU stays after CABG included smoker (OR=5.81), CAD combined with CHF or VHD (OR=5.12), bypass during CABG (OR=3.52), TISS during CVSICU (OR=1.07), WBC>10k/uL (OR=12.28), blood temperature >38℃(OR=60.17) . Therefore, the findings of this study suggested the importance to quit smoking and prevention for infection during CVSICU. Keywords: CABG , Intensive care unit stay, Charlson Comorbidity Index. ii.

(7) 目次中文摘要. i. 英文搞要. ii. 目次. iii. 圖次. v. 表次. vi. 第一章研究背景和動機第一節加護病房之目的與特色. 1. 第二節延長加護病房住院對病患可能之衝擊. 2. 第三節延長加護病房住院對醫療成本與資源之衝擊. 4. 第四節小結. 6. 第二章文獻查證第一節加護病房之照護服務. 7. 第二節心臟外科加護病房之照護品質-以Donabedian醫療照護品質模式為例. 11. 第三節加護病房住院天數之定義與延長加護病房住院之影響因子. 15. 第四節小結. 19. 第五節研究問題. 20. 第六節名詞解釋. 20. 第七節研究架構. 27. 第三章研究方法第一節研究設計. 28. 第二節樣本與取樣. 28. 第三節研究工具. 30. 第四節研究過程. 32. 第五節資料整理及分析. 34. 第六節倫理考量. 35. 第四章第一節. 研究結果 36. 樣本描述 iii.

(8) 第二節. 二組於人口特質、疾病及手術過程之差異. 42. 第三節. 延長住院之預測因子. 44. 第五章. 討論. 第一節. 3天組與延長組之差異. 47. 第二節. CABG 術後延長 CVSICU 住院之預測因子. 52. 第六章. 結論與建議. 第一節. 結論. 56. 第二節. 研究限制. 57. 第三節. 建議部份. 58. 參考文獻. 59. 中文部分. 58. 外文部分. 61. 附件一專家內容效度檢定表. 68. 附件二. 70. 附件三. 研究工具－資料收集表 TISS score評分表. 75. iv.

(9) 圖. 例. 圖2_1_1. CABG術後延長CVSICU住院天數之研究架構圖. 圖3_2_1. 研究取樣與資料收集過程圖. v.

(10) 表. 例. 表2_1_1. 病嚴重程度與ICD-9-CM對照表。. 表2_1_2. 2003年第7次美國聯合國家委員會(JNC-Ⅶ)對高血壓之定義. 表2_1_3. 2001年美國國家膽固醇教育計劃(NECP)對高血脂之定義. 表4_1_1. 人口學特性. 表4_1_2. 手術前特性. 表4_1_3. 手術中之特性比較. 表4_1_4. 手術後特性及第三天抽血檢驗值之結果與差異. 表4_1_4. 手術後特質及第一天抽血檢驗值之結果與差異. 表 4_3_1. 以Logistic regression分析CABG術後CVSICU延長住院預測因子. vi.

(11) 第一章研究背景與動機全國醫療技術正在不斷的精進中，尤其是心臟血管手術。心臟外科加護病房設立之必要性已越來越重要，但延長加護病房的住院天數不僅帶來更多不良事件發生，對於病患整個家庭運作及身心靈方面，甚至於日後身體復健時間，均有很大的影響。本章節先將介紹心臟外科加護病房之特色與照護、加護病房對病患所帶來之衝擊以及分析現今加護病房之成本與資源耗用情形。. 第一節. 加護病房之目的與特色. 全球醫療院所為了因應全球人口增加及疾病之需要，不斷地擴增加護病房之床數，而全台灣至 2008 年為止，加護病床總床數已高達 7,226 床，約占總急性病床之 5.7%，但臨床上仍見到加護病房不足使用之情形(行政衛生署，2009)。加護病房之設立目的乃是為了讓有急迫或需要的病患例如〆重大手術後之病患入住加護病房，藉由提供疾病相關之照護與治療、嚴密的監視設施以及適當醫療的轉介與諮商等，促使病患在接受品質良好的醫療照護處置下疾病復原。加護病房為一擁有特殊的醫療設備和專業醫療團隊的場所，所屬的專業團隊不但能提供 24 小時連續的照護，視病患的病程進展，必要時會診其他專業團隊參與治療，促成共同照護之願景。加護病房之照護品質標準以病人需求為主要重心，成員除了應接受專業訓練與定期更新知識外，亦要能擁有評估病患疾病嚴重度和相關疾病照護之能力，適時提供有效醫療處理，並有效預防病患死亡(陳、燕、陳，1999)。 Daly 等學者指出，相較於一般病房下，加護病房所提供的醫療照護更能有效地改善病患存活率、降低病患的死亡率（Daly, Rudy, Thompson, ＆ Happ, 1991）。因此，按照國內醫院評鑑規定，區域等級以上之醫療院所均應設有加護病房，以提供病患合適的照護品質與管理。心臟外科加護病房主要照護各種接受心臟重大手術後之病患，包括接受冠狀動脈繞道手術、瓣膜置換手術、腹主動脈瘤與離剝性主動脈瘤之手術、心臟移植手術、大血管置換術等（林，2000）。手術後需要一個擁有可監測心電圖、血壓、血液動力學變化、血氧飽和度、中心靜脈壓等基本生理監視器之加護病房，以提供病患在術後的生命監測（如血液動力學），適時提供合適的治療與照護。另外，心臟手術乃屬於重大器官手術之一，手術後病患仍需如呼吸器和控制強心劑劑量之幫浦儀器使用，視病患手術後之疾病嚴重情形，給予如主動脈氣球幫浦 1.

(12) (Intra-aortic Balloon Pump, IABP)及葉克膜(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)等相關照護設備，以協助維持病患之基本生命功能（張，1999）。此外，心臟手術之術後照護重點在於維護及監測全部器官功能之變化及維持體液電解質之帄衡，除了需嚴格記錄病患每小時之輸入與輸出量，視情況給予抽血檢驗各器官之功能，必要時予以緊急照會跨科部門，共同參與照護病患之工作（顧、黃， 1999）。這等繁複之工作唯有入住心臟外科加護病房，方能提供最恰當的設備儀器，且該加護病房相關的人員，均得接受相關專業之教育訓練，方能提供合適的照護品質。為了提升心臟外科加護病房之服務品質和增進病床之使用率，國內外醫療院所分別於 1993 年開始實施相關臨床照護指引或稱臨床路徑（如冠狀動脈繞道手術等）。Jacavone 等學者(1999)研究結果證實，使用冠狀動脈繞道術之臨床路徑後，病患總住院天數可由原來的 8 天減少至 7 天，一年帄均省下 201,000 美元，更有效提高病患與家屬對加護團隊照護的滿意度(Jacavone, Daniels, & Tyner, 1999)。因此，應針對加護病房轉入與轉出建立一有效且合宜之標準，以利加護病房床位能妥善被使用。. 第二節. 入住加護病房可能面臨之衝擊. 加護病房乃提供嚴密監測、高科技的照護過程，雖可維繫生命徵象與重要器官之功能，但頻繁的侵入性措施與環境以及過長的加護病房住院期間，亦可能促使病患發生如導管所致之血流感染、呼吸器所致之肺炎、導尿管所致泌尿道感染、加護病房症候群、壓瘡等合併症，造成病患和家屬在身、心、靈方面很大的衝擊。Laupland、Kirkpartric、Kortbeek & Zuege(2006)研究指出住外科加護病房超過14日以上的病患，在加護病房、一般病房和出院後一年內的死亡率會隨著住院天數增加而逐漸上升近4成。另有研究指出病患入住加護病房天數超過14天以上，不但會增加病患院內感染的機率，所出現的合併症種類如肺炎、導管所致之血流感染、泌尿道感染等，甚至提高病患死亡率（Apostolopoulou & Georgoudi， 2004々Friedrich、Wilson & Chant，2006）。另外，研究發現，病患入住於加護病房之天數在11~16時最容易發生院內感染，主要院內感染部位依序是血流感染 (31.5%)、呼吸道感染(28.1%)、尿路感染(22.5%)和手術部位感染(10.6%)，且每當病患疾病嚴重度評分每高一分，其所發生院內感染之機率也會大幅提高近10% （陳瑛瑛，2005)。Apostolopoulou等學者研究針對所有入住加護病房超過14天的. 2.

(13) 病患，發現該組病患有近7成曾發生院內感染（Apostolopoulou,. & Georgoudi,. 2004）。學者Jain等人(2006)研究即發現，加護病房內侵入性治療的比率較高，也常是發展不良事件次數最多的單位，不良事件的發生機率如導管所致之血液感染約7.5‰、呼吸器相關之肺炎約5.9‰、泌尿道感染約3.8‰，不但延長病患入住加護病房之時間，更延長後續照護和復健時間，影響整個家庭運作之功能（Jain, Miller, Belt, King, & Berwick, 2005)。加護病房所提供之嚴密的監測與治療，是心臟手術後必頇的照護，但過去研究顯示，加護病房住院時間長並不一定提供更多的利益，所造成之不良事件的發生率會提高，且病患在手術後存活率也會降低。Hein 等學者之研究發現，接受手臟手術後入住加護病房天數超過 3 天的病患，其病患在術後三年內之存活率僅剩 66%，其中病患主要死亡原因包括呼吸衰竭、心臟衰竭及腎衰竭等（Hein, Birnbaum, Wernecke, England, Konertz, & Spies, 2006）。Ghotkar 等人(2005)針對一般常規性冠狀動脈繞道手術為期 5 年之研究發現，病患若入住心臟外科加護病房超過 3 天者其住院期間死亡率（10.7%）多於入住未超過 3 天者（1.4%），且五年後病患之死亡率也明顯提高（15.1%〆8.1%）。該研究亦指出病患發生其他手術後合併症的機率，較住院天數未超過 3 天者高，包括心肌梗塞的再發生率為 17.5%，病患發生急性中風之機率為 12.4%，入住加護病房期間發生急性腎衰竭為 6.2%，發生胸骨傷口感染之機率為 3.8%（Ghotkar, Grayson, & Dihmis, 2005)。 Lagercrantz 等人針對瑞典某家教學醫院接受心臟手術後入住加護病房之病患，為期五年的研究發現，入住天數超 10 天之病患 5 年後存活率僅剩 52%，死亡之導因多為呼吸道感染、敗血性休克、急性中風、心衰竭或多重器官衰竭等合併症之發生(Lagercrantz, Lindblom, & Sartipy,2010)。因此應該避免加護病房住院時間延長，以降低疾病或手術合併症的發生及病患的死亡率。加護病房住院天數過長，不僅影響病患之疾病預後情形，對於後續病患在重回社會之角色及工作，甚至還容易出現社交隔離之問題。Wenham 與 Pittard(2009) 二位學者之研究指出像約束、加護病房之環境等，通常是讓病患在生理、心理及社會產生負面之影響，使患者不僅感受到身體不適，更容易使病患自尊心受損。 Lagercrantz 等學者應用 SF-36 及 Karnofsky 量表測量接受心臟手術後入住加護病房天數超過 10 天之病患，結果指出該組病患在出院後生理功能、心理、社會功能及角色扮演等之能力，較手術前狀態差(Lagercrantz, Lindblom, & Sartipy, 3.

(14) 2010)。因此，在權衡入住加護病房之利弊下，不需繼續入住加護照護者，則應被轉出。. 第三節. 加護病房之成本與資源. 全球醫療院所為了因應全球人口增加及疾病之需要，陸續擴增加護病房床數，但加護病房的設施與成本卻是醫療院所資源與成本支出最多的單位。由唐氏等學者研究得知，台灣在 2003 年加護病房總支出已高達 279 億薪台幣，占總醫療支出近 4 成（唐、薛、蔡、陳，2005）。正因如此中央健康保險局(以下簡稱健保局)不得不嚴格對加護病房之預算與申報進行控管。另一項原因，健康保險在開辦初期是採用論量計酬制(Fee For Service)，各醫療院所為增加收入，不斷地提高服務量，讓醫療費用快速成長，造成不少醫療資源的浪費。爾後雖陸續提出一連串的控管措施如論件計酬、自主管理、卓越計畫及總額支付等制度，但已解救不了健保收支嚴重失衡之危機，因此健保局對於所有醫療申報費用更是嚴格管控，參酌其他國家的醫療保險給付制度，並與學界及醫界討論溝通後，推出「診斷關聯群」（Diagnosis Related Groups，DRG）。 DRGs是一種定額給付制度，針對住院病患，根據患者的疾病診斷、手術種類、性別、年齡、體重(指出生嬰兒)、出院狀況及有無併發症或合併症等條件為標準，將患者分為不同群組，根據不同的權重比例，事先訂定給付價格，所強調的醫療品質以「質」為依歸，不但提升醫療服務效率、減少醫療資源浪費，亦有效改善病患照護品質與療效等正面影響（中央健保局，2009）。因此，病人若非因疾病之需要而留置於加護病房的時間過久，醫療申報費用將會遭到刪減，造成醫院財務上的損失々但若過早將病人移出加護病房，除了可能會因病情不穩定重返加護病房外，將可能耗費更多的醫療資源，造成病人及醫院雙方面財務上的損失。因此，如何在病患入住加護病房之天數上取得一個利弊得宜的時間點，是一項值得引人省思的問題。過去研究顯示大多數病患是因疾病嚴重度較高，需進一步嚴密的治療與監視才延長入住加護病房的時間，使病患受到適當的治療與照護。Hein 等人研究指出約有 4~11%之病患因為其疾病需要(如因手術後出血得再一次接受手術、疾病嚴重度評分結果較高等)，必需延長加護病房的住院天數，但卻也証實這類病患所產生的不良事件機率較高，造成病患於手術三年後的存活率降低（43%〆78%） 4.

(15) （Hein, Birnbaum, Wernecke, England, Konertz, ＆ Spies, 2006)。Martin 學者也發現，加護病房住院天數超過 21 天的病患當年總加護病房病患數約 5.6%，不但嚴重影響其他病患入住之權利以及加護病房之利用率，且於加護病房住院期間及住院期間之死亡率較另一組別高出近 2 倍(24.4%〆11%々35.2%〆15.9%）（Martin, Hill, Burns, & Chen, 2005）。Ghotkar 等人(2005)針對一般常規性冠狀動脈繞道手術入住加護病房超過 3 天者進行調查，結果發現存活率下降，且病患較容易發生不良事件（Ghotkar, Grayson, & Dihmis, 2005) 。疾病嚴重度有一定之評分標準，且病患之狀況不一定得入住加護病房，若延長加護病房的住院時間不僅不能為病患帶來良好的預後，反而容易發生一些可預防之不良事件，如呼吸道相關性肺炎（詹、張、周，2005）。研究指出病患入住加護病房天數超過 14 天以上，不但會增加病患院內感染的機率，病患所出現的合併症也會增加、病患死亡率也因此提高許多（Apostolopoulou & Georgoudi, 2004)々Friedrich、Wilson & Chant, 2006）。有鑑於此，美國重症醫學會(SCCM)於1999年所發展指引中清楚指出轉出加護病房之相關條件，主要有二，即當病患之生理狀態已經穩定到不再需要加護病房之監視與照護，或者當病患的生理狀態已衰弱、不可逆或予以積極的介入措施已不再對病患之疾病有益處時，可視加護病房之缺床情形將病患轉出（Society of Critical Care Medicine, 1999）。台灣重症醫學會於2001年擬定加護病房之入住與轉出之共識，指出加護病房應有一定準則，以提升加護病房之使用率（林、丁、曾、江、江、唐、謝等，2001），也因此全台灣加護病床病患帄均住院日至2009 年已由8.66（日/人）下滑到8.2（日/人）（行政院衛生署，2009）。Shorr等學者指出加護病房成本之所以難以被有效控制的主因有四，其中包括病患之疾病嚴重度不同，加護病房之治療多具維持生命且是重要的，加護病房之成本無統一標準以及加護病房之個別價值是難以被計算的(Shorr, Linde-Zwirble, Amgue, 2004)。但這也顯示，加護病房病患帄均住院日並未因醫療科技之進步及相關準則之設立而顯著改善，應進一步探討可能影響病患入住加護病房天數之真正導因，減少不必要的合併症發生以及增加病患之死亡率，並確保其他需要入住病患之權利。. 第四節小結加護病房為一嚴密照護的地方，但應被妥善使用，在權衡入住加護病房之醫療品質與效益下，不需入住加護照護者，則應被轉出，讓有需求入住於加護病房. 5.

(16) 的病患有床可無，心裡也較安心。礙於國內外心臟手術技術之提升，對加護病房之照護需求量逐年升高，依據國外心臟手術照護相關實證資料及相關臨床路徑建議，依不同疾病或術式，手術後於加護病房的照護天數應以不超過3天為目標，冠狀動脈繞道術之加護病房天數則是應以3天為目標（Velasco, Ko, Rosengart, Altorki, Lang, Gold, Krieger, Isom, 1996) .，否則會對病患疾病的預後有極大的影響，並提高病患長期之死亡率。國內部份，雖少見有針對心臟手術後病患入住加護病房之天數做研究，但卻發現延長入住加護病房對於病患長期的存活率有明顯的降低，Huang等學者研究指出入住外科加護病房天數超過14天之病患一年後存活率僅有46.7%( Huang, Huang, Tsauo, Ko, 2009)。然而，加護病房之住院天數代表著可能病情所需也可能是照護過程過多或可能過少措施的結果，但病患若入住時間過長，除了對其疾病之衝擊甚大，發生之不良事件機率亦較高，對病患、家屬甚至於醫療資源在經濟與倫理道德方面均有很大的影響，因此如何權衡入住加護病房之品質與效益，應依據實證資料。延長住院是個重要的照護品質指標，若要有效的降低國內心臟外科加護病房的住院天數，需先了解延長加護病房住院天數之危險因子。本研究以北市某醫學中心心臟外科加護病房接受冠狀動脈繞道手術的病患為研究對象，進一步探延長 CVSICU住院天數超過3天之危險因子。而危險因子之挑選乃依據Donabedian醫療照護品質評估模式，且應用國內外文獻查證的結果，分為人口特質、術前疾病、手術過程及手術後照護之因子。. 6.

(17) 第二章. 文獻探討. 針對加護病房醫療照護品質的文獻有許多，但將延長入住加護病房與醫療照護品質之相關性做比較的文章很少。因此，基於上述理由，本章節共分為三大章，除了針對加護病房之目的與特色做簡略性的介紹、延長加護病房住院天數之影響因子以及病患之預後情形。另外，因本研究之危險因子的探討乃將介紹醫療品質相關之評估工具，以 Donabedian 之醫療品質理念為本研究之主要架構，進行分析與探討照護品質之結構面與過程面（如〆病患之個別特性及加護病房照護品質）與延長加護病房住院天數（結果面）之相關因子。. 第一節. 加護病房之照護服務. 加護醫學源自於 1950 年代早期小兒麻痺大流行之際，針對特殊病患加強照護之理念，醫療院所開始設立加護病房(Intensive Care Unit, ICU)，使病情較為嚴重之病患能夠接受更詳密之監視與照護。隨著醫療科技之進步，加護病房之設備開始有了不同的轉變，起先是心臟加護病房(The Coronary Intensive Care Unit, CCU)之成立，提供適當之醫療處置以預防急性心肌梗塞之後遺症之出現，我國加護醫療則於 1967 年由台北馬偕紀念醫院首創，之後隨著醫療技術之進步、與儀器之創新，近三十年來加護病房開始依不同之需求而細分成各種不同科別之加護病房（林麗華，2002）。一、加護病房之設立緣起與定義加護病房之定義「集積極治療所需的各種器材和人員於一處，利用現代化電子監測系統，以最迅速的方法監測病人的各種驟變，給予及時急救和治療的一種集中作業的特殊機構或單位，以早期發現病況的細微變化，隨時給予病人必要及有效的治療與護理」(顧乃帄、黃經，1999)。其所擁有的設備包括硬體及軟體之部份，尤其是軟體設備，包含加護病房整體之醫療團隊，如醫師、護理師、專科護理師、呼吸治療師、藥師等，對於病患之整個治療過程提供更具品質之照護。整個加護醫學之領域包括急救、氣管內管之置放、休克處理、重大手術後之照護、呼吸器使用與脫離、感染控制與治療、營養照護及鎮靜麻醉藥之使用等，幾乎包括各種臨床之急症處理（楊，2000）。而重症護理包括提供給病患整體性、高效率、精密性及高科技之照護，不但如此，還應兼具有預防及治療之照護。除了應關心病患之身、心、靈與社會各方 7.

(18) 面之需求以外，也需照護到家屬之反應以及對病患之影響。因此，重症護理人員更應具有充足的知識與敏捷的判斷，運用各項監測儀器之功能、判斷病患之狀況以及給予立即性處理，避免一些加護病房所致之不良反應的發生（吳，2004）。二、加護病房入住與轉出之標準大部份病情嚴重需要入住加護病房，以做進一步嚴密的治療與監視，使病患受到適當的治療與照護。各醫療院所之加護病房皆有其獨特之加護病房轉入與轉出之原則。大致上即是將病患之生命徵象突然變不穩定如惡性心律不整、低血壓或呼吸暫停等，需要立即使用加病房之監視與照護，即應當被轉入加護病房。學者Dawson於1993年首先提到入住加護病房之限制，指出當病患之疾病已不再需要加護病房之監測及觀察時，例如〆腦死且無法進行手術者或不安排做為器官損贈者、加護照護對於病患的照護已有限，再者，對於已簽立拒絕急救同意書者，準備進行緩解性治療(Palliative care)者，即應被轉出加護病房（Dawson, 1993）。之後，美國重症醫學會（Society of Critical Care Medicine, SCCM）於 1999 年發展出更明確之標準指引決定病患應被轉入或轉出加護病房，轉入加護病房分為三大模式〆優先權模式、診斷模式及客觀參數模式。優先權模式分別將病患之疾病情境以描述性方式表逹，將病患之疾病進展分為四個情境，依病患病情之嚴重程度分為四大模式，按照其優先順序讓使用者評估病患是否入住或轉出加護病房。模式一指嚴重的疾病、不穩定的病患需要嚴密的加護照護及監視，無法由加護病房以外的單位提供照護々模式二這類病患需要嚴密的監測且可能潛在需要立即介入措施。例如〆病患有慢性綜合疾病引發急性嚴重的內科或外科的疾病々模式三這類不穩定的病患是病情是危急的，但可能因原本的疾病或急性病症種類降低而復原。病患可能接受加護治療去緩解急性症狀，但治療效果是在可確立的範圍，但不急需接受插管或心肺復甦之治療。如有接受冠狀動脈繞道手術後之病患合併傷口感染之問題。模式四這類病患不適合住進加護病房，病患是否需入住加護病房，由加護病房指揮者依據病患之個別性和情況謹慎考慮。此病患可概分為二類，如極少或不需任何預防性的加護病房照護措施，能轉到非加護病房設置。二者，若病患已為疾病末期且有不可逆疾病或即將死亡。診斷模式，內容將各科別病患之需入住加護病房之情境描述出，如急性心肌梗塞合併其他合併症的發生、非穩定性心肌梗塞合併血液動力學不穩或持續性 8.

(19) 的胸痛、心肌梗塞合併複雜性心律不整、血流動力學不穩或鬱血性心衰竭、複雜性心律不整，且需要進一步的監視與介入措施、心包填塞或限制性血流動力學不穩定、急性呼吸衰竭需由侵入性呼吸治療、顱內出血合併潛在性疝氣等。客觀性參數模式，則將病患之生命徵象變化、疾病診斷類別、實驗檢驗值、超音波或電腦斷層檢查等結果，按嚴重程度及數值異常情形列出，以利使用者判斷病患能被轉入加護病房。該指引針對加護病房之轉出標準共歸納為二大項主要指標，即當病患之生理狀態已經穩定且不再需要加護病房之監視與照護時，或當病患的生理狀態已衰弱、不可逆或予以急性的治療措施已不再對病患有益處時，加護病房可視缺床情形予以轉出。針對病患入住加護病房之天數標準，美國 JACHO 將其列為監測加護病房照護品質指標之一。根據美國重症醫學會以及台灣重症醫學會所明訂之加護病房轉入與轉出標準，各醫療院所也紛紛設立相關標準，其主要精義在於提升加護病房病床之使用率。而台灣品質管理指標(TQIP)則是嚴格把關朝向預防病患重返加護病房之機率，其精義與 JACHO 之目的相同，針對每位病患轉出加護病房後重返之原因，找尋可解決之方案，以使病患能在適合的時機被轉出，加護病床能有效被利用。入住心臟外科加護病房之病患指標，包括為接受心臟血管之重大手術需嚴格或特殊生理監控者，手術後發生嚴重併發症如〆出血、急性呼吸衰竭、急性腎臟衰竭、敗血症者。手術後因各種原因之急性呼吸衰竭，且需使用呼吸器者々嚴重體液及電解質不帄衡、新陳代謝及內分泌異常之問題，合併意識混淆及血壓不穩者々接受侵入性檢查或治療後，需密切觀察者。研究單位針對轉出外科加護病房已設立相關指標，包括血行動力學(生命象徵、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量等)穩定，並無出現休克、惡性心率不整（malignant arrhythmia）或使用升壓劑及血管擴張劑之情形。在呼吸方面，病患已有自發性呼吸或穩定使用呼吸器，並不再需全天候使用特殊生理監測器，而其病患之動脈氣體分析結果，PaO2>80mmHg、PaCO2<60mmHg、SaO2>90%、 FiO2<50%者）。泌尿道方面，小便量每小時維持>0.5ml/Kg。胸腔引流液二小時內維持<50ml。另外，已脫離急性期不需加護醫療照護者包括病患的疾病嚴重度評分指數低於入住指標，且 24 小時內穩定未改變，或加強醫療照護之獲益不大及家屬拒絕對病患施予積極性的治療者，應為轉出外科加護病房之重要指標(急 9.

(20) 重創聯合網，2007)。三、心臟外科手術後加護照護之特色病患於接受心臟外科手術後，主要的照護重點在於促使心臟血管之功能、組織灌流是否足夠、維持肺部充份換氣、穩定生命徵象以及維持體液和電解質之帄衡。因此，大多數病患身上會有許多侵入性管路如氣管內管、順流導管、胸腔引流管及尿管等，合併強心劑、血管擴張劑、鎮靜劑和呼吸器之使用（陳、燕、陳， 1999）。然而，生命徵象是最能判斷心臟血管之功能指標，更需加護病房嚴密之監視器提供24小時生命徵象之監測。以常見術式「冠狀動脈繞道手術」為例，冠狀動脈可分為左、右冠狀動脈，主要作用在於提供心臟足夠之氧氣與養份，且以左前降枝所提供心臟最大面積之血流，為其最重要的血管之一。帄時休息時，整個冠狀動脈的血流量約佔4~5%，但在激列運動時，心輸出量可增加至4~7倍。冠狀動脈之血流主要發生在心臟舒張期，若病患在手術後心輸出量無法達到心臟以及全身器官之需求量，將造成心跳加快以及心肌收縮力代償性的增加，心臟負荷量也因此而增加（陳、燕、陳，1999）。手術後照護重點在於促進心臟之休息、減少心臟之作功。必要時，需要合併強心劑、血管擴張劑或是鎮靜麻醉劑之使用。且因病患在接受全身麻醉的過程中需接受氣管插管之治療，術後之病患得使用呼吸器以維持全身足夠之氧氣濃度。因此，需要嚴密之儀器與設備以隨時監測病患之狀況，有效預防不必要之手術合併症的發生（林，2000）。手術後常見的合併症〆出血、心律不整、心包填塞、低心出量、傷口感染及血栓栓塞等急性問題，需要立即緊急處理。其中，常見的心律. 不整種類包括心室早期收縮(Ventricular premature complex, VPCs)〆心房纖維顫動 (Atrial fibrillation, Af)、心房撲動(Atrial Flutter, AF)、心室纖維顫動(Ventricular fibrillation, Vf)以及心室頻脈（Ventricular Tachycardia, VT）。這些心律不整均具有致死性或易使血流產生血栓，導致病患中風甚至是死亡。另外，低心輸出量(Low cardiac output)，病患可能發生像四肢冰冷、尿量減少、皮膚潮溼、腦血流不足而出現躁動之情形、心輸出量不足而出現代謝性酸血症等症狀。其他合併症如〆心包填塞(Pericardial tamponade)〆主要症狀如胸腔引流瓶突然停止引流之功能、心臟壓力增加、病患出現呼吸困難、發紺之現象、病患可能還會出現吸氣時收縮壓下降、脈搏壓變窄且深呼吸時脈搏變弱之奇脈等問題々出血也是常見之手術後合併症之一，可能與病患在接受體外循環之過程中凝血因子受破壞、病患本身罹患 10.

(21) 其他血液疾病或手術前服用Tapal或Aspirin之藥物等（顧、黃，1999々張，1999）。心臟血管手術因容易產生各種合併症，且病患之生命都具有極大的威脅性，應需要心臟外科加護病房提供專業且嚴密之觀察、監測與照護。. 第二節. 心臟外科加護病房之照護品質. 一、照護品質之定義所謂的醫療服務品質意指病患在尌醫後實際對醫院服務的知覺認知及感受，意即病患所接受到醫療單位所提供之服務水準及績效々病患至醫院看病不只要求醫療照顧的品質，醫院的行政服務亦可影響病患對醫療服務品質的評估等因素均應納入考量。Donabedian(1966)對醫療品質之定義為「醫療品質最主要評價重點是要看病人是否實際受惠」。而 The Instituted of Medicine’s(IOMs)將醫療品質定義為「一種能增加個人或群體預期照護結果可能性的程度，且與現有專業知識應具一致性」(IOM, 1990)。品質評估之屬性應是有效果(Effectiveness)、效率（Efficient）、最適性(Optimal)、可接受性(Acceptability)、正當性(Legitimacy)、公帄性(Equity)。重點在避免提供不適當的醫療照護，使一些可避免的合併症發生。未來，醫療品質是以「病人為中心」為主要目標，如〆病人安全，相關之配套措施，例如持續的品質改善、提供實證相關之醫療處置以及資源的利用性等之執行，尊重病患之價值，提供整合性照護措施。二、Donabedian 照顧品質理論依 Donabedian 於 1966 年首先提出以結構、過程及結果三個構面做為醫療照護的品質指標（Donabedian, 1966），而這三個構面應為相互牽連與影響，且最後可做為醫療品質管理之檢討指標。結構方面，乃評估整體醫療組織的特性、環境設施、人員數量與素質和地理因素等，了解該醫療院所是否具備充足資源可提供品質良好的醫療照護。以加護病房為例，結構面之品質評估應包括加護病房的軟硬體設備、加護團隊之醫護人員素質、定時針對病患開辦相關照顧之教育訓練、設立入住或轉出加護病房標準以及醫護人員與病患之照護人力比。而適當的教育訓練與病患所獲得醫療品質成正比，也尌是說適當的護理人員素質、提供病患合適之照護與病患疾病之預後有統計上之顯著相關，不但能提升護理照護品質，減少可避免之合併症發生，且病患重返加護病房之機率也大幅下降，甚至於能減少病患過長入住加護病房之情形. 11.

(22) （Kiekkas, Akellaropoulos, Brokalaki, Manolis, Samios, Skartsani, & Baltopoulos, 2008)。Tschannen 等人指出，適當之在職教育訓練，不但能提升護理照護品質，還能有效降低病患之住加護病房天數、改善病患疾病之預後等情形（Tschannen, & Kalisch, 2009)。護理人員應持續性接受相關疾病之在職教育與訓練，以精進護理照護品質，不但能有效增加對病患之照護品質，也可避免一些疾病之合併症與非疾病之不良事件的發生率（Binnekade, Vroom, Mol, & Haan, 2003々Stanton, & Rutherford, 2004）。在照護人力比方面，Dara 與同儕針對某個醫學中心裡，醫師及病患之人力比在 1:7 和 1:14 時，與病患於入住加護病房之死亡率並無顯著相關，但卻會間接影響病患入住加護病房之天數(Dara, & Afessa, 2005)。Hughes 與同儕則是發現護理人員與病患之照護人力比方面，也會明顯影響病患入住加護病房之總天數，主要導因為加護病房乃入住需要嚴密的照護與治療之急重症病患，護理人員之工作負荷量過大，間接影響病患於加護病房之死亡率（Hughes, & Clancy, 2005）。過程方面乃包括病患由進入醫院到離開醫院的過程與醫療人員之整個互動過程與方法，包括確立診斷、開立處方、手術實施、諮詢及轉介、照護的協調性及持續性、社區機構資源的使用等(Donabedian, 1988)。其品質評估乃包括偵測其相關診療行為活動或提供照護的標準、提供者的成效（例如服務的利用性、預防疾病之程度、診斷工作的適當性）、以及照護病患之過程中病患疾病嚴重度的評分（Donabedian, 1988）。過程面重要的指標內容包括所有預期性或非預期性之不良事件的發生頻率，常見的照護不良事件如病患入住加護病房所產生之導管所致之血流感染、呼吸器相關性肺炎、壓瘡、跌倒或譫妄等合併症(陳，2005)。結果面通常指病患在接受加護醫療的專業照護，其身體與心理狀況上的改變，包括病情改善程度、相關疾病之知識與自我照顧之技術增進、病患之存活率與死亡率、病患重返加護病房之機率及病患對照護之滿意度等（Donabedian, 1988）。而國外以 Donabedian 之醫療照護品質定義做為該品質管理架構的品質管理中心有〆美國馬里蘭州醫療品質指標專案(Quality Indicator Project, QIP)與美國醫療機構評鑑聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Health Origination, JCAHO)。JACHO 針對加護病房照護品質之相關性指標，包括預防呼吸器引起肺炎(Ventilator -Association Pneumonia, VAP)、壓力性潰瘍疾病(Stress Ulcer Disease, 12.

(23) SUD)、深層靜脈栓塞(Deep Vein Thrombosis, DVT)、中心靜脈導管引起之血流感染(Central line associated bleed stream infection)、加護病房之住院天數(ICU length of stay)以及加護病房病患住院期間之死亡率(Hospital mortality for ICU patients)々其他如病患入住期間發生非計劃性自拔管率、住期間發生病患跌倒率、病患重返加護病房之機率以及病患與家屬之滿意度等也陸續被擴增中。國內以 Donabedian 理念架構為主的醫療品質評估系統有許多，包括財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）（Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation and Quality Improvement，TJCHA）辦理的醫院評鑑暨教學醫院評鑑和台灣醫療品質指標（Taiwan Quality Indicator, TQIP），以及台灣醫務管理學會所辦理的台灣醫療照護品質指標系列(Taiwan Healthcare Indicator Series, THIS)(醫策會，2007)。TQIP 設立的目的為針對各醫療院所之醫療品質，設置相關評鑑制度，以社區民眾的健康需求為導向，回歸以病人為中心的評鑑制度々另外，以病人的醫療服務品質取勝，重視醫療團隊的整體合作，期待能引導醫院的經營策略及制度設計以病人為中心來重新思考與規劃，發展不同類型之特殊功能醫院。台灣品質指標計劃（TQIP）台灣品質指標計劃（THIS）是較屬於臨床指標，其與病人照護醫療專業面為直接攸關之指標系統，依照 Donabedian 所推行之三構面指標分類為包括急性照護等部份，其中，過程面包括加護病房醫療設備、外科預防性抗生素使用、約束等指標屬之。結果面指標則可分為二大群，一類是非預期醫療處置狀態，如非計畫性重返加護病房、非計劃性自拔管路等々另一類則為不良處置結果如導管相關之血流感染、呼吸器相關之肺炎、非計畫性重返加護病房、病患跌倒、病患住院期間死亡之監測等。這些結果通常會受到病患的特性（例如〆年齡、疾病因素、病患在接受手術前有無其他慢性疾病史）及機構之制度與特性（例如〆加護病房之轉入與轉出之標準、加護病房之型態、工作人員與病患之照護人力比）等之影響（Martin, Hill, Burns, & Chen, 2005々Herman, Karolak, Yip, Buth, Hassan, ＆ Légaré, 2009)，所造成不良事件將延長病患之預後以及醫療資源的浪費。三、心臟外科加護病房之照護品質現況若依 Donabedian(1968)所提出的醫療品質理論模式「結構-過程-結果」三構面，介紹心臟手術後照護品質，文獻查證之結果〆 13.

(24) 結構（Structure）評估面〆指所有與心臟外科加護病房醫療照護相關之活動，但非醫療活動本身之諸項內容。評估內容包括加護病房整體的環境、儀器設備、行政管理（如〆加護病房轉入與轉出準則、感染控制原則、品質改善系統及移除呼吸管路等指引）。且人性資源如醫療服務人員之數目、類別與品質、服務人力與病患之比例是弄恰當、服務人員的素質與教育訓練、教學與研究及支持管道々以護理人員為例，護理人員的素質（包括有無接受加護病房之特殊訓練，如 ICU training、ACLS 等）、專業能力以及其工作經歷，也會影響護理人員在照顧心臟手術後的護理品質，甚至可能影響病患入住加護病房之天數以及預後情形（Tschannen, & Kalisch, 2009）。另外，病患個別特質，以冠狀動脈繞道手術之病患為例，Nakasuji 等者即指出年齡若超過 65 歲，更容易造成加護病房之住院天數的延長（Nakasuji, Matsushita, & Asada, 2005)々另外，亦有研究指出病患於手術前所罹患之慢性疾病種類（例如〆慢性阻塞性肺部疾病、腦血管疾病、周邊動脈阻塞性疾病、腎臟疾病、冠狀動脈疾病或左心室射出率少於 40%），在統計上也會影響病患在接受心臟手術後於加護病房住院天數（Combes, Costa, Trouillet, Baudot, Mokhtari,& Gibert et al., 2003，陳、燕、陳，1999)。而 Combes 等人也證實，若病患的 BMI 太低、營養狀態較差者，也會影響加護病房住院天數及手術後身體之復原（Combes, et al., 2003）。過程評估方面〆乃指直接或間接對於病患所進行之醫療行為與輔助措施，學者建議包含手術方式、手術過程中有無輸血、手術後之疾病嚴重度評分情形、手術後傷口疼痛之評估與處理、適當的麻醉鎮靜、營養支持、血糖控制等相關照護措施之進行（Vos, Graafmans, Keesman, Westert, ＆ Voort, 2007）。另外，在加護病房之照護過程中，不良事件的發生率（如泌尿道感染、血流感染、呼吸器導致之肺炎、急性腎臟疾病、壓瘡、敗血症等醫療合併症的發生）以及病患及家屬本身對醫療照護配合度（如〆非計劃性自拔管路）等，均影響病患於加護病房住院天數、預後及總死亡率 (David, Wayne, Susannah, Ann, Sophia, & Glenn,2006)。結果評估方面〆指在提供相關醫療照護活動後，病患之預後情形。以外科加護病房為例，其內容包括病患手術後的死亡率與存活率、疾病之預後、加護病房住院天數以及整個疾病過程之總住院天數等。國內目前針對心臟外科加護病房之相關醫療品質指標大多以台灣品質醫療計劃(TQIP)所設立的項目為主，例如心臟科加護中心導管相關之血流感染、心臟 14.

(25) 科加護中心呼吸器相關之肺炎、心臟科加護中心存留導尿管相關之尿路感染、心臟科加護中心導管使用、所有依風險指數分類之冠狀動脈繞道手術（開胸及取大隱靜)病人之手術傷口感染、非計畫性的重返加護中心、有記錄之病患跌倒等，所有內容均指向病患在整個入住心臟外科加護病房的住院過程中，發生的不良事件及對病患所造成的影響（財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2010）。而病患在接受心臟血管手術後，大多數病患都得在手術後入住心臟外科加護病房，接受更嚴密之監測與積極治療(顧、黃，1999)。雖然心臟外科加護病房較能有效提升心臟手術後病患之存活率，但因侵入性管路較多，常導致病患出現許多非因疾病所致之合併症，如侵入性管路所致之血流感染、呼吸器相關之肺炎、壓瘡、靜脈栓塞等。且薛、陶(2005)研究指出加護病房住院天數過長，帄均每多住一日會增加醫療費用約8,956元，總住院天數也增加近2倍。因此，不當的延長在加護病房之住院天數，不僅會延長病患後續治療時間，對於醫療成本也會增加，加護病床之利用率隨之下降，不但影響後來需接受常規或緊急之心臟手術病患入住加護病房之權利，醫院得對該類病患所支付更多之醫療成本。因此，深入分析造成心臟外科加護病房病患延長住院天數之導因，檢討與修正相關醫療照護品質，不但能有助於病患疾病復原之時間，病患之存活率能有效被提升，更有助於增加心臟外科加護病床之利用率。. 第三節. 加護病房住院天數之定義、現況與影響因子. 一、加護病房住院天數之定義與現況〆根據美國重症加護醫學會(Society of Critical Care Medicine, SCCM)於1998年所提出加護病房轉入與轉出之指引，內文中提及凡不再需要接受急重症加護照護或積極治療之病患，即應首先被轉出加護病房。Weissman(2000)指出過長入住加護病房之病患佔23~24%總床日數，已明顯妨礙到需短期入住加護病房之病患使用。國內方面，中央健保局於1997年將超長住院定義為急性住院超過30日以上，並依此作為醫療成本測量之指標，特別是在加護病房的住院天數部份（陶， 2003），按照病患、疾病類別、醫院制度等特性，與病患在院內感染率、醫療合併症、致死率上升及醫療資源的過度消費等方面，做為病患延長加護病房住院天數之原因因探討。加護病房住院天數應依病患、疾病特型以及性質等之需求不同，而有一定的. 15.

(26) 規範。相關文獻資料證實，接受心臟手術後病患之加護病房住院天數應以小於7 天為主，其他則以加護病房天數不超過14天為定義，目前研究也發現延長加護病房住院天數、病患入住加護病房期間發生之不良事件（如血流感染、呼吸器相關性肺炎、壓瘡及瞻妄）及病患之死亡率在統計結果，均呈現有顯著相關性。以國內外針對冠狀動脈繞道手術所設立之臨床路徑來看，病患於手術後入住 CVSICU的天數已應被控制在3天之內。Ghotkar等學者指出接受冠狀動脈繞道手術後於加護病房住院天數超過3天的病患，其死亡率要比未超過3天者高出10倍左右，且該組病患發生之疾病合併症如再發生心肌梗塞的機率約17.5%、手術後中風之機率約12.4%、手術後合併急性腎衰竭的機率約6.8%及因術後大出血需再次接受手術之機率約6.7%々另外，不良事件如手術後深層胸骨傷口之感染率為 3.8%、且該組病患呼吸器使用超過24小時的比率較高(44.6%)（Ghotkar, Grayson, Dihmis, 2005）。Friedrich等學者也指出病患入住加護病房天數超過14天以上，不但會增加病患不良事件如呼吸器相關性肺炎、導管所致之血流感染、泌尿道感染等，甚至提高病患在加護病房的死亡率(32%)，而病患於住院期間死亡率更是高達48%（Friedrich, Wilson, & Chant, 2006）。二、影響入住加護病房天數之危險因素〆 Thungjaroenkul等學者(2007)統整超長入住加護病房之相關研究，結果發現造成超長入住加護病房之導因分為〆醫療因素（如不同的診斷、疾病嚴重度、拒絕急救同意書之簽立與否、入住後24小時內發生感染相關）、社會因素（如〆缺乏醫病溝通之橋樑、醫病或病患與家屬之間發生之衝突等）、心理因素（如〆家屬與病患之心理壓力及憂鬱等）及醫院制度（如〆地理環境、可利用資源、組織結構、領導及醫師決策等）（Thungjaroenkul, Kunaviktikul, Akkadechanunt, & Jacobs, 2007)，可給予的介入措施包括增進有效之構通、倫理之介入、有效率之安寧療護以及增進彼此間相互之回饋。學者Shorr(2005)整理22篇影響病患於加護病房期間不良事件發生率之相關文獻指出，常見的不良事件包括導管相關血流感染、呼吸器相關肺炎以及深層靜脈栓塞，其中導管相關血流感染及呼吸器相關肺炎即為入住加護病房最常發生之院內感染，且是最耗費醫療成本之合併症。血流感染(Blood stream infection, BSI) 常見的細菌有革蘭氏陽性菌、金黃色葡萄球菌、腸內菌及黴菌等，不但容易延長病患入住加護病房的時間，且常是造成病程朝向敗血性休克之主因。入住加護病 16.

(27) 房之病患約有30~50%屬於血流感染之高危險群，其中真正發生導管相關血流感染的機率有3~5%(Von, Jansen, Kohnen, ＆ Becker, 2005，Berenholtz, Pronovost, Lipsett, Hobson, Earsing, Farley, et al., 2004)。呼吸器相關之肺炎(Ventilation Association Pneumonia, VAP)好發在9%有使用呼吸器之病患，Rello與同儕研究指出，呼吸器相關性肺炎好發生在入住加護病房10天以上病患，而每位病患每天的治療費用需較一般病患多增加約4萬元美金。最好的預防之道即是儘早移除病患之呼吸管路，以非侵入性呼吸輔助器(如BIPAP)和呼吸訓練等復健運動之執行取代呼吸器的使用 (Rello, Ollendorf, Oster, 2002)。靜脈血管栓塞(Venous thromboembolism, VTE)在加護病房的發生率約2.7%，Geerts與同儕之研究也發現，入住加護病房之患者約有3%會因VTE死亡(Geerts, & Selby, 2003)。瞻妄 (Delirium)乃為另一項常見之不良事件，因加護病房屬於封閉式空間，所產生的噪音更容易干擾病患之安寧，特別是心臟外科術後之病患，依病患的病情需要而增設不同的儀器，其所發出之警告聲即為噪音最大之來源，黃等人(2004)針對各科加護病房進行噪音的調查發現，主要噪音來自「人為因素」，且以醫護人員的交談及病床監視器的聲響是噪音的主要來源(黃、黃、蕭、王，2004)。瞻妄在成人加護病房之發生率約10~20%，且年紀超過65歲的病患發生率更提高至30~40% （Inouye, Bogardus, Charpentier, Leo-Summers, Acampora, Holford, et al., 1999)，病患因無法充份休息，易造成傷口癒合能力減緩、疼痛閾值降低，亦增加缺血性心肌病變的發生率，甚至是提高加護病房症候群的發生率，進而影響病患加護病房住院天數的增加以及延長其後續的復健時間，增加整體醫療照護成本（Dubois, Bergero, Dumont, 2001々黃、黃、蕭、王，2004）。延長加護病房住院天數的病患特色包括〆病患年齡、手術前之身體狀況（如手術前之營養狀況、過去慢性疾病之種類）等，以心臟外科加護病房為例，造成手術後病患延長入住加護病房天數之導因，包括病患人口特質（如〆年齡、性別）、手術前之生理功能狀況（如〆慢性疾病史、營養狀況）、酒精或物質濫用之情形、手術前是否有感染情形、手術性質（是否為緊急手術）、手術過程中接受體外循環的時間過長、手術後病患之疾病嚴重度評分較差、手術後發生不良事件之件數等。營養狀態是病患面對壓力衝擊時之耐受度的重要因素，當人體組織遭受到缺氧、發炎、感染或壞死時，都會引起人體內代謝的改變，且會影響病患整個住院天數及疾病的預後(黃，2003々簡、黃、廖、陳和謝，2003)。 17.

(28) 另外，營養不良之病患若未給予合適的護理照護，除了將影響病患健康狀態的變化及出院後生活品質降低，甚至造成總住院天數之延長及總住院費用之增加，病患再次入院之機率也會上升，疾病復原時間拉長（Chen, Schilling, & Lyder, 2001）。Friedrich等學者應用迴歸統計方式將延長入住加護病房之病患特性做進一步分析，結果發現，年長之病患、有使用免疫抑制劑、呼吸器使用天數超過90 天者、使用高劑量之強心劑患者以及慢性腎臟疾病患者，為最主要影響病患入住加護病房天數之導因（Friedrich, Wilson, & Chant, 2006)。Gaudino等人針對手術後入住加護病房天數超過10天之病患特色，包括病患之年齡超過70歲、美國紐約心臟功能分級較高（NYHA class Ⅲ~Ⅳ)、罹患高血壓、糖尿病等一種以上之慢性病史、心輸出功能小於30%(Low ejection fraction)、手術前即有腎功能異常、非選擇性接受手術及體外循環時間過長（Gaudino, Girola, Piscitelli, Martinelli, Anselm, Vella, Schiavello, ＆Possati, 2007) 。三、延長加護病房住院天數之影響〆入住加護病房之天數與病患之死亡率有某程度之相關性，表示病患入住加護病房時間過長通常與病患之死亡率有關。Laupland 等學者針對入住不同科別加護病房的病患，比較入住天數少於 2 天、3~14 天以及入住天數超過 14 天之三組病患，結果發現入住天數超過 14 天的死亡率顯著高於其他二組約 30%々該組病患之疾病嚴重度評分顯著高於其他二組(APACHEⅡ>15 分、TISS＞30 分)，且病患多因較易合併各類性休克及血流性感染而增加病患之總死亡率（Laupland, Kirkpatrick, Kortbeek, & Zuege, 2006)。Combes 等學者之研究也指出年齡超過 65 歲、入住加護病房期間免疫功能較差以及使用呼吸器天數超過 35 天之病患，為轉出加護病房後死亡之高危險群，其他病患不分男女，雖存活著但後續也會出現較多像社交隔離等心理問題（Combes, Costa, Trouillet, Baudot, Mokhtari,& Gibert et al., 2003)。Friedrich 等學者的研究也發現，超長入住加護病房天數超過 30 天者，約有 48%病患於住院期間死亡，剩下來的 1/4 的病患在出院後能成功恢復原來的生活，1/5 病患被轉介至慢性病照護中心接受後續治療。追蹤半年後發現， 1/13 病患會死亡，1/5 病患仍得在長期照護機構接受治療（Friedrich, Wilson, & Chant, 2006)。國內部份，學者詹等人也發現，病患大多是病況較為複雜才易造成超長入住加護病房，但也使病患出現例如〆感染、休克、慢性腎衰竭等合併症，造成疾病復原時間延長、病患住院天數延長與病患死亡率的提升（詹、張、周， 18.

(29) 2005）。最後終究讓病患與家屬在面對長時間住加護病房與疾病治療等生理壓力的同時，產生高度身、心、社交上的壓力，且更會造成醫療成本浪費。 Combes等學者針對接受冠狀動脈繞道手術後，於加護病房住院天數超過14 天的病患進行相關性研究發現，約有44%病患會死於加護病房，病患之特性為年齡超過65歲，手術前心臟功能較差（美國紐約心臟功能分級New York Heart Association Functional class, NYHA超過或等於3）、病患免疫功能有異常、入加護病房前已呈現敗血性休克或感染以及在加護病房期間接受血液透析治療（Combes, Costa, Trouillet, Baudot, Mokhtari, & Gibert et al., 2003)。Delle等人以回溯性觀察一間擁有2200床的醫學中心之綜合心臟加護病房，為期三年之研究發現，約有10%病患於加護病房之住院天數超過30天，而病患之死亡率及出院後一年的死亡率均較高。（Delle, Meye, Bauer, Nikfardjam, & Heinz, 2006)。另外， Janssen等人針對接受冠狀動脈繞道手術之病患相關研究發現，延長入住加護病房之病患特性有〆病患本身具有肺臟疾病、其心律不規律、具有部份瓣膜功能異常、再次接受手術、非選擇性手術以及未接受無體外循環式心臟手術等（Janssen, Noyezb, Woutersb, ＆ Brouwer, 2004) 。延長加護病房住院天數之病患與未延長入住之病患比較下，除了在疾病之預後方面會較差，出院後病患花費在疾病的復原時間也較長，且病患在日後生理、心理及社交方面均會面臨較多的問題。Williams 等學者研究接受一般心臟手術的病患發現，入住加護病房之天數超過 14 天者雖在手術後一年後能恢復原有的日常生活功能，但相對於未超過 14 天入住之患者，所需花費復健的時間較長（Williams, Wellner, Hartnett, Thornton, Kavarana, Mahapatra, et al., 2002）。因此，過長占住外科加護病房不但容易影響病患健康狀況，且較容易導致不良事件的發生，甚至增加病患疾病之致死率，造成醫療資源過渡的利用。. 第四節文獻查證總結心臟手術後維持適當的醫療照護品質，以增加手術成功機率，以及疾病之復原能力。國內在心臟手術技術之精進下，對於心臟外科加護病房之需求量也大幅增加。而文獻也發現不當的延長心臟外科加護病房之住院天數，病患發生不良事件之機率和手術後病患死亡率將會大幅提升。延長加護病房住院天數之危險因素有許多，包括〆病患之年齡、手術方式、手術後之疾病嚴重度評分、手術後強心. 19.

(30) 劑之使用情形、手術後使用呼吸器之天數、入住加護病房期間有無出現血流感染、呼吸道感染、壓瘡等不良事件的發生。故，如何權衡心臟外科加護病房之供需帄衡，是一項重大議題。. 第五節研究問題國外目前對接受心臟手術後於加護病房住院天數有相關之研究，以冠狀動脈繞道手術(以下簡稱CABG)為例，臨床路徑的實施下，証實病患應能於手術後第三天被轉出加護病房。國內部份，較少有相關性的研究，但Huang等人針對所有外科加護病房住院天數超過14天之病患，研究發現該組病患的僅有70.8%能成功被轉出加護病房，但只有61.6%病患能順利出院，而該組病患於一年後存活率僅剩46.7%（Huang, Huang, Tsauo, Ko, 2007)。依國內外之臨床路徑設立下，目前已以手術後第三天為最佳轉出加護病房建議（Doering, Esmailian, Imperial-Perez, & Monsein, 2001, Zevola, Raffa, & Brown, 2002)。因此，本研究乃以Donabedian之醫療品質理念去探討北部某醫學中心接受冠狀動脈繞道手術後，延長CVSICU住院天數之危險因子，期待本研究除了提供相關文獻實證下之結果外，能在控制病患之人口特質、手術前狀況、手術治療情形下，提供手術後照護品質與病患延長 CVSICU住院天數之危險因子分析。預計收案期間於2008年1月1日至2009年12月 31日，研究問題如下〆 1. 比較接受CABG後於加護病房住院天數超過3天與少於3天二組病患，在人口特質、手術前各功能指數、手術治療與照護、及手術後CVSICU住院期間之治療與照護等的差異。 2. 探討接受CABG後於CVSICU住院天數超過3天之危險因子. 第六節名詞解釋一、加護病房（Intensive Care Unit, ICU）〆概念性定義〆加護病房之設計理念乃是針對特殊病患加強照護，使其病情較為嚴重之病患能夠接受更詳密之監視與照護。隨著醫療科技之進步，加護病房之設備開始有了不同的轉變，近三十年來加護病房更依不同之需求而細分成各種不同科別之加護病房（林麗華，2002）。其主要之目的乃提供急重症病患，一個適當且合宜之觀察與治療環境〃針對在加護病房內所有的醫護人員，安排適當之加護照護訓練，. 20.

(31) 以提升其專業能力、臨床照護及判斷。操作性定義〆本研究加護病房乃依據該研究機構所訂定之心臟外科加護病房，僅提供接受心臟血管等重大手術後之相關照護措施。二、加護病房住院天數(ICU Stay)〆概念性定義〆係指病患於手術後轉入加護病房至其轉出至普通病房時，總加護病房之住院天數。操作性定義〆本研究所謂之住院天數乃由該研究機構之病歷記錄中記載之病患入住加護病房之總天數，計算方式由轉出 CVSICU 之日期減掉轉入 CVSICU 之日期。同時參考國外文獻，將加護病房住院天數超過 3 天者為延長住院之病患。三、心臟手術(Heart operation)〆概念性定義〆因病情之需要而接受心臟及其鄰近血管之手術，而手術與否通常與心臟疾病如冠狀動脈阻塞、心臟瓣膜脫垂、心臟衰竭等。常見的手術方式包括冠狀動脈繞道手術、瓣膜置換術、大血管置換術、心肌減容手術、心臟移植等，依每種類型之心臟疾病而有不同之手術方式(吳淑鈴，2004）。操作性定義〆本研究心臟手術乃以冠狀動脈繞道手術為主，此乃為該心臟外科加護病房常見之手術方式，此種手術資料將由病歷之手術紀錄單張，查證病患所接受之術式。由麻醉護四、Charlson 合併症指數（Charlson comorbidity index, CCI）〆概念性定義〆自 1984 年發展至今，已為最廣泛使用之病患風險校正工具。無論是以病歷資料或次級資料庫中預測病患之存活狀況、再入院情形及病患預後評估等研究。將病患所擁有之慢性疾病做一計算，為預測病患在接受手術後存活、再入院及預後的評估方法。慢性病種類包括〆心肌梗塞、心臟衰竭、週邊血管疾病、腦血管疾病、失智症、慢性阻塞性肺炎、消化性疾病、半身不遂、糖尿病（中度至重度）、糖尿病合併其他慢性症狀、肝臟疾病、腎臟疾病、中度至重度肝臟疾病、消化性 21.

(32) 潰瘍、腫瘤、淋巴癌或白血症、轉移性腫瘤等，共 19 項。分別給予 1, 2, 3,及 6 的權重，代表其對病患死亡率之相對風險值，且發現每增加一個層級的合併症，病患累積死亡率亦增加（Charlson, Pompei, Ales, & MacKenzie, 1987）。而共病症乃依據 Deyo 等人利用 ICD-9-CM 診斷碼將 CCI 分類編碼並計算共病症累積分數 (Deyo, Cherkin, Ciol, 1992)（見表 2_1_1）。操作性定義方面〆本研究參考 Deyo 等人將 CCI 分類編碼的方式，計算病患慢性病合併指數（或稱共病症指數），以醫師之手術前評估記錄單、CABG 病患於入院和出院之病歷摘要中取得 ICD-9-CM，所有資料收集以病患住院前所罹患之慢性疾病為主。五、營養狀況（Nutrition status）〆概念性定義〆營養狀況是透過人體組成所測定，透透人體測量、生化檢查、臨床檢查等方式，判斷人體營養狀況。接受心臟手術後之病患若在營養不良狀況下，常會影響身體器官功能之正常運作，降低疾病之復原速度（吳淑鈴，2004）。操作性定義〆本研究所定義之營養狀況乃觀察病患於手術前及手術後營養狀況的變化，搜集資料包括各項相關檢驗值（Hb、Albumin）及病患於入院後體重之變化。表 2_1_1、疾病嚴重度與 ICD-9-CM 對照表〆. 22.

(33) 得分 0. 1. 診斷類別不包括以下合併症心肌梗塞（Myocardial Infarction）充血性心衰竭(Congestive Heart Failure). 410-410.9 412 428-428.9 443.9 441 441.9 周圍心血管疾病 785.4 V43.3 （Peripheral vascular） procedure 38. 48 腦血管性疾病(Cerebrovascular disease) 430-437 438 失智症（Dementia） 290-290.9 慢性肺部疾病（Chronic pulmonary disease） 490-496 500-505 506.4 710 710.1 710.4 風濕性疾病(Rheumatologic disease) 714-714.2 714.81 725 531-534.9 531.4-531.7 消化道潰瘍 532.4-532.7 533.4-533.7 （Peptic ulcer disease） 534.4-534.7 571.2 571.5 571.6 輕微肝病(Mild liver disease) 571.4-571.49 糖尿病(Diabetes) 250-250.3 250.7 伴隨慢性併發症的糖尿病 (Diabetic with chronic complication). 2. 半身麻痺或下半身麻痺（Hemi-plegia or Paraplegia）腎病(Renal disease). 3. 6. ICD-9-CM. 惡性腫瘤，包括白血病與淋巴瘤（Malignancy, include leukemia and lymphoma）中度或重度肝病（moderate or severe liver disease）移轉性腫瘤(metastasis solid tumor) 先天免疫缺乏性症候群(AIDS). 23. 250.4-250.6 344.1 342-342.9 582-582.9 583-583.9 585 586 588-588.9 140-172.9 174-195.8 200-208.9 572.5-572.8 456.0-456.21 196-199.1 042-044.9.

(34) 六、生理功能（Physical function）〆概念性定義〆所謂之生理功能乃是指體內器官之功能狀況。操作性定義〆過去研究發現，病患之肝功能及腎功能為影響病患日後身體復原最大之阻力，因此，本研究主要監測病患於手術前及手術後之肝臟及腎臟功能狀況，並以 GOT、Cr 生化檢驗值為主要監測數值。七、高血壓(Hypertension)〆概念性定義〆當心臟打出的血液增加或全身動脈系統阻力升高時，血壓尌會升高。而血壓升高代表心臟的負擔加重或全身動脈系統收縮或硬化。操作性定義〆表 2_1_2 年第 7 次美國聯合國家委員會（JNC-Ⅶ）對高血壓之定義為〆分類正常第一期高血壓第二期高血壓. 收縮壓(mmHg) <120 140-160 >160. 舒張壓(mmHg) <80 90-100 >100. 八、高血脂(Hyperlipidemia)〆概念性定義〆血中脂肪物質如膽固醇、三酸甘油脂、及血脂蛋白代謝異常的疾病群。操作性定義〆表 2_1_3.2001 年美國國家膽固醇教育計劃（NECP）對高血膽固醇症分為（二擇一）〆分類正常理想值邊緣性高值高值. 血總膽固醇值＜200 mg/dl 200 至 239 mg/dl ≧240 mg/dl. LDL 值＜100 mg/dl 130 至 159 mg/dl 160-189 mg/dl 為高值. 九、潛在性感染(Potiential infection)〆概念性定義〆所謂之潛在性感染，乃指病患在接受一連串的醫療處置後，所發生之不良反應，如呼吸道相關性肺炎、導管所致之血流感染，而依據疾病管制局於 2009 針對「醫療照護相關感染」（原院內感染）下不同之定義，內容除了一般感染症狀. 24.

(35) （如發燒、白血球上升、C 反應蛋白增加），其他如呼吸器相關性肺炎之定義為發生肺炎時或曾於感染前 48 小時內使用呼吸器者，才算是呼吸器使用相關肺炎。導尿管所致之泌尿道感染之定義為發生泌尿道感染時或曾於感染前 7 天內有導尿管者，才算是導尿管相關泌尿道感染，且微生物檢驗為陽性之佐證。中心導管相關血流感染〆發生血流感染時或曾於感染前 48 小時內使用中心導管者，才算是中心導管相關血流感染（行政院衛生署疾病管制局，2009）。操作性定義〆本研究指的潛在性感染包括病患於手術後三天內發生白血球帄均超過 10K/uL、手術後三天內帄均之體温超過 38℃或手術後三天內接受任何培養報告呈陽性。十、手術後疼痛（Post operative pain）: 概念性定義〆疼痛的定義〆無論病人如何表示疼痛，尌應意識到疼痛的存在々它是一個很主觀且病人本身的經驗，故醫護人員在面對病患手術後疼痛的處理，有義務及責任減輕病患的疼痛，這不僅可以減少手術後耗費在忍受疼痛的精力，同時也可以促使病人早日下床活動、縮減住院天數及減少開支（Brown, Christo, & Wu, 2004）。操作性定義〆該研究機構乃以疼痛評估量表(包括臉譜量表及疼痛評估量尺)做為病患手術後疼痛評估依據。本研究應用回溯病歷每班評估之疼痛計分情形，記錄病患每天最高及最低分，以及疼痛藥物之使用情形。十一、瞻妄(Delirium)〆概念性定義〆為一種短暫性的認知障礙，具有多種原因的綜合症狀，它的定義是大範圍的神經異常導致短暫的腦功能障礙。屬於快速發作（可持續小時至天）共可分三種模式，如躁動型、憂鬱型及混合型。另外，Pun 等人指出有 20%譫妄的病患會增加其住院天數，10%的病患會導致死亡(Pun,＆ Ely,2007)。操作性定義〆本研究將由病歷查證之方式，回顧病歷中醫護人員的記錄中有無下列症狀〆病患突然在意識、注意力、睡眠與清醒循環間以及精神活動力上出現混濁，以及有無使用鎮靜安眠劑。 25.

(36) 十二、護理人力負荷(TISS score)〆概念性定義〆疾病嚴重度評分於加護病房中佔有其一定之重要性，其有助於如何有效且合理之利用加護病房有限的醫療資源。加護病房疾病嚴重程度評分系統種類有許多，如何選擇並無硬性規定。操作性定義〆本研究對象以接受冠狀動脈繞道手術為主，所使用的疾病嚴重度評分則是以 Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)為主。計分方式參考附件一。將收集病患於手術後轉入 CVSICU 後 24 小時內病歷中所記載之疾病嚴重度分數(TISS scores)。. 26.

(37) 第七節研究架構人口學特性〆年齡性別過去慢性疾病史手術前營養生理功能 a 心臟功能 LVEF<40% 冠狀動脈血管阻塞數量合併其他心臟血管疾病. 冠狀動脈繞道術後 CVSICU 住院天數超過 3 天. 手術過程〆手術時間手術中輸血情形術後〆營養生理功能 a 護理人員負荷程度(TISS scores) 舒適合併症〆心臟輔助器、血液透析 ICU 照護之不良事件〆呼吸器相關性肺炎感染壓瘡. 圖2_1_1、CABG術後延長CVSICU住院天數之研究架構圖註〆a生理功能指數〆係指病患之肺臟、肝臟及腎臟等其他器官功能之狀態。. 27.

(38) 第三章. 研究方法. 本研究之目的在探討病患在接受心臟手術後延長加護病房住院天數之危險因子分析，所欲探討之相關因素包括人口學特質、手術治療、轉入加護病房期間病患之生理情況、及病患在加護病房住院期間的舒適情形及不良事件發生率。本章共分成六節，第一節為本研究設計，敘述研究目的々第二節為說明本研究之場所及對象，敘述符合收案之條件及排除之條件々第三節則是敘述研究工具，包括研究變項操作性定義及其測量方式々第四節則是說明整個研究過程之資料收集過程々第五節則為敘述資料處理與統計分析々第六節為研究倫理考量。. 第一節研究設計本研究為回溯性的次級資料研究，探討北部某醫學中心之病患在接受冠狀動脈繞道手術後，於加護病房住院天數超過3天危險因子。研究者首先將由文獻查證中搜尋出延長加護病房住院天數之相關影響因子，在與指導教授討論下進行研究工具之設計與發展，並透過研究機構之專家進行評比，確立了本研究問卷的效度。. 第二節研究場所、對象及樣本本研究機構為北部某醫學中心心臟外科加護病房，該醫學中心為台北市一間擁有2000床以上之急性病床，外科加護病房共有54床，心臟外科加護病房病床即佔20床，而其總佔床率約9成以上，主要入住之病患以接受心臟血管手術為主。該心臟外科加護病房之醫護人力之設置乃依據衛生署對於醫療院所之評鑑標準規定，如〆擁有專業之證照，護理人員得接受加護病房之教育訓練(ICU training)、高級心臟救命術(ACLS)及感控等相關專業訓練，同時亦具備心臟疾病手術後之照護、重症病患及葉克膜之護理等在職教育訓練。樣本之篩選條件本研究群體為2008~2009年間於該研究機構內接受冠狀動脈繞道手術(以下簡稱CABG)後入住CVSICU之病患，將病患手術後於CVSICU的住院天數分成超過3天及少於3天共二組，且二組中以分組隨機取樣的方式選出樣本。收案條件包含一、某醫學中心2008/1/1~2009/12/31接受首次接受冠狀動脈繞道手術(CABG) 之病患。 28.